腰椎管、根管擴大減壓術是一種用於有效減輕或緩解腰椎病症狀的脊椎外科手術的名稱。
基本介紹
- 中文名：腰椎管、根管擴大減壓術
- 類別：外科手術
- 作用：緩解腰椎病症
- 適應症：有腰椎管狹窄症狀
- 麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻
適應症,術前準備,手術步驟,注意事項,術中,術後,
適應症
1.有腰椎管狹窄症狀，經非手術治療3個月以上無效者。
2.臨床症狀典型，如腰後伸受限，間歇性跛行，主訴多體徵少，CT片示矢狀徑小於12mm者。
術前準備
1.明確定位 通過脊髓造影、X線片及CT片測中矢徑值，結合臨床體徵，確定椎管及根管狹窄平面。
2.常規術前皮膚準備及麻醉前用藥，配血備用。
手術步驟
體位
俯臥位或側臥位。手術以俯臥位操作方便，術者與助手能更好配合。患者腰區最好置於手術床腰橋處，術中可使腰後凸，以利操作。兩側髂部墊以薄枕，使胸腹架空，以利患者呼吸；尚可避免腹部受壓，免使血液回流受限而增加術中出血。
切口、顯露、切除椎板
該步驟詳見椎管-脊髓探查術。
椎管探查與擴大
在手術過程中，應隨時對病變區的病理解剖和對相鄰組織的影響仔細觀察。腰椎管狹窄症的椎板大都增厚、硬化，黃韌帶明顯增厚，有的甚至鈣化，硬脊膜外間隙小，脂肪消失，或有較重的廣泛粘連。故在切除椎板時應小心操作，要先用硬膜剝離器分離，然後用小椎板咬骨鉗分小塊咬除椎板，切忌用大咬骨鉗伸入而損傷硬脊膜或馬尾。術中應測量椎板與黃韌帶的厚度並記錄其數值。根據設計範圍切除椎板後，即可見硬脊膜囊呈明顯縮窄或呈葫蘆狀狹窄，嚴重者可無搏動。後側硬脊膜囊顯露後，應即向側方擴大切除，直達關節突內緣，達到後方充分減壓。如探查發現關節突部位增生壓迫硬脊膜囊，應將關節突內側部分切除。有時咬骨鉗不能伸入或增生太厚，可先用小骨鑿鑿除其後側部分後，再用小咬骨鉗分塊咬除；也可用此作潛行性切除，達到側方充分減壓。但在使用骨鑿時必須避免誤傷馬尾神經（如術者經驗不足，則不宜用骨鑿手術）。對椎管嚴重狹窄者，可套用電鑽或氣鑽磨除增厚的椎板或鈣化的黃韌帶，直至將椎板磨成薄紙狀再揭除。當椎管後壁及側壁充分擴大後，硬膜應明顯膨大，葫蘆狀外形消失，並可見有搏動。
根管擴大減壓
用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側，找到神經根，沿此探查神經根管狹窄情況。如撥動神經根不移動，硬膜剝離器不能伸入，說明有狹窄。套用小薄棉片（浸生理鹽水）保護硬脊膜、牽向對側，用硬膜剝離器輕輕牽拉神經根，探查根管。加有上關節突向內、向前增生而致狹窄時，需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質呈片狀鑿除，最好用微型鑽磨去一層皮質下骨質，再揭去殘留的一層薄片皮質骨，可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經根向外下仔細鑿除根管後壁、前壁的增生，如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經根時，也應將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的後壁增厚，應予徹底切淨。在退變性脊柱炎中的間盤膨出，可以是根管狹窄的原因之一，它可以從下後壓迫神經根，必要時須切除膨出部分而後作椎間植骨圖52-2 ⑷。此時神經根管得以充分擴大減壓，神經根可有相當的移動程度。有時神經根與周圍組織有粘連時，術者可用硬膜剝離器細心分離。在整個手術中，助手要不斷用6℃～8℃生理鹽水作低溫沖洗，以保護神經根和馬尾，並不斷用吸引器吸淨，以保持潔淨的手術野。根管擴大後，如骨壁殘留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平；骨面如有滲血，可用骨蠟塗抹止血。
硬脊膜前方探查與減壓
椎管後方、側方及根管減壓後，神經根有了一定動度，即可將硬脊膜囊向中線牽開，探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅，應予切除圖52-2 ⑸。切除時儘量避開大靜脈，勿使出血。如發生出血，不可盲目鉗夾，一般經用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細導尿管從椎管擴大區的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠端插入5cm以上，表示兩端椎管已無狹窄，即可不必向上、下延長。
縫合
用生理鹽水沖洗傷口，清除骨屑，仔細探查有無殘留病變，充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號導尿管置於硬脊膜外，於切口旁另作小切口將導尿管引出皮外作負壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合，不留死腔。如上、下關節突都切除，脊柱將不穩定，應作橫突間植骨或椎體間植骨融合術。
注意事項
術中
1.如病變區狹窄嚴重，人路困難，可從未狹窄段先行椎板切除，顯露硬脊膜囊後，再逐步向病變區延伸手術。
2.術中如有椎管靜脈叢出血，切勿驚慌失措，切忌盲目堵塞壓迫止血，以免導致馬尾神經與神經根損傷。此時需用吸引器吸引出血處，術者與助手配合好，用硬膜剝離器或神經根拉鉤將硬脊膜與神經根牽開，顯露出血點，用雙根電凝止血或用止血纖維或明膠海綿緊壓出血點止血。
3.椎管擴大尤其是根管擴大術，要求術者有熟練的技巧，精細而正確的操作，既要達到擴大椎管、根管減壓的目的，又要減少不必要的骨質和關節突切除。要滿意完成手術，極重要的條件是必須要有一個清晰的術野，及時和細緻的止血。
術後
1.臥硬板床，翻身時防止脊柱扭轉。
2.負壓吸引，48～72小時後，引流血少於20ml/日時即可拔除引流管。
3.套用抗生素與神經營養藥物。
4.脊柱穩定的病例，3周后可起床；脊柱不穩定已作植骨融合的病例，需12周后起床活動。
5.出院前應攝X線片及CT片複查。
