腫瘤併發症

腫瘤併發症概念

我國約80%患者發現惡性腫瘤時已是中晚期，而造成患者痛苦、致殘、致死的最主要原因是腫瘤併發症。腫瘤併發症的基本內容是：惡性腫瘤在發生髮展過程中直接或間接引起；由於手術、放化療（包括診斷）等導致的醫源性問題。由此及彼而形成的因果關係，可謂“城門失火，殃及池魚”。甚至對某些併發症是否發現及時、處理得當，決定著腫瘤能否治癒或爭取進一步治療而得到長期生存機會，其危害不言而喻。

腫瘤併發症介紹以及治療

第一節 腫瘤急症

隨著腫瘤治療和維持方法的進步，癌症患者的生存期明顯改善，從而也增加了腫瘤急症的發生率。腫瘤急症的準確診斷和治療，有助於改善腫瘤病人的生活質量和延長生存期，積極的預防和治療可防止和治癒這些併發症，使更多的腫瘤病人得到適當的治療和有效緩解。 　　在治療腫瘤急症之前，應就表13-1所列的幾項影響腫瘤急症診斷和治療的因素做出判斷，並對不同情況區別對待。對尚未做出病理學診斷的惡性腫瘤或經手術、放療、化療可望取得良好預後的腫瘤應採取積極的治療措施。可望治癒或長期緩解的腫瘤應制定根治性治療計畫。進展期惡性腫瘤患者預期壽命有限，治療目標在於緩解症狀，維持重要生命器官功能正常，使病人的生活質量有所改善。如果腫瘤急症系腫瘤本身所致，應以治療原發病為主，同時防止併發症及持續性功能紊亂；而對終末期的病人，支持治療和止痛即是最佳選擇。 表1 影響腫瘤急症診斷和治療的因素

症狀和體徵

1.臨床症狀系原發腫瘤發展或是治療的併發症

2.腫瘤急症出現速度的快慢

原發腫瘤的發病過程

1.是否曾有過惡性腫瘤的診斷

2.原發腫瘤診斷至腫瘤急症間期的長短

3.急症發生是否代表疾病進入終末期

治療的選擇和評價

l.有無既往治療史

2.優先治療原發腫瘤或急性併發症

3.病人能否耐受所選用的治療措施

治療的目標

1.有無治癒的可能性

2.是否急需緩解症狀以防止病情惡化

3.治療的利與弊

4.如果抗腫瘤治療難以取得一定療效，是否放棄針對腫瘤的治療

第二節 癌症疼痛

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實質或潛在的組織損傷。癌症疼痛(cancer pain)是指癌症及癌症相關性病變所致的疼痛，癌症疼痛常為慢性疼痛。約70%的癌症病人可能出現癌症疼痛，晚期癌症病人發生疼痛的可能性明顯增加。許多癌症疼痛病人得不到有效止痛治療的現象依然存在。世界衛生組織癌症疼痛治療專家委員會認為，套用現有的鎮痛藥可以解除多數病人的疼痛，提出和推薦癌症疼痛三階梯止痛治療方法。 　　

一、癌症疼痛原因

癌症疼痛的原因可歸為四類，癌症病人的疼痛可能由兩種或兩種以上的原因所致。

1.癌症本身所致癌症浸潤及破壞作用 對組織器官造成損傷所致疼痛，約占85%。癌症所致疼痛常見於骨轉移、癌腫壓迫或浸潤神經、腦膜及硬腦膜受侵犯、內臟受侵犯及皮膚受侵犯。 　　

2.癌症相關性疼痛 晚期癌症疼痛出現便秘、褥瘡等病變都可能引起疼痛。 　　

3.抗癌治療有關的疼痛 化療、放療引起的黏膜炎，手術創傷及瘢痕等均可能引起疼痛。 　　

4.非癌症所致的疼痛 癌症病人合併某些病變，如痛風、關節炎和脊椎關節強硬症等。 　　

二. 疼痛的診斷 　　

（一）疼痛的定義及診斷的內容

疼痛是病人的一種主觀感受，診斷患者是否存在疼痛的主要方法是依據病人的主訴。應該相信病人關於疼痛的主訴，鼓勵病人敘述疼痛的感受，積極參與疼痛評估。

癌痛診斷應該包括了解疼痛的原因、部位、程度、癌痛加重或減輕的相關因素、癌痛治療的效果和不良反應等。癌痛程度可評估。準確評估疼痛是有效止痛治療的前提，疼痛評估如同糖尿病人測血糖、原發性高血壓的病人測血壓一樣重要。 　　

（二）評估疼痛程度的方法

評估疼痛程度的方法有10餘種。疼痛評估的推薦方法是0~10數字評估量表法。

使用數位化分級法評估疼痛程度有以下優點

1、 能更準確地評估疼痛程度； 　　

2、 有助於個體化調整止痛藥的用藥劑量； 　　

3、 有助於評估止痛治療效果； 　　

4、 能將止痛藥副反應減少到最低限度。應讓病人學會用數字分級法自我評估並記錄疼痛程度。止痛治療過程中反覆評估疼痛程度有助於安全用藥。在評估疼痛的同時，還應評估疼痛對病人日常活動、情緒、行走能力、日常工作、與其他人的關係、睡眠及生活樂趣等情況的影響。對使用0~10數字評估量表法有困難的患者，如兒童，可使用痛苦面容臉譜法評估疼痛程度。文字表述法評估疼痛可能受患者的文化水平及社會背景等因素影響。 　　

（三）止痛藥治療的高危病人

藥物止痛治療之前，應對病人使用止痛藥的安全性進行評估。 　　

1、 用阿片類止痛藥的高危病人包括 兒童，老年，有藥物濫用史者，腎臟等重要器官功能不全者。 　　

2、 用非甾體類抗炎藥的高危病人 易發生消化道潰瘍的病人包括老年人，有消化道潰瘍病史，酒精過量，重要器官功能不全，長期大劑量服用非甾類抗炎藥的患者。預防和治療非甾體類抗炎藥所致的消化道潰瘍可選用抗酸劑，H2拮抗劑，米索前列醇，或奧美列醇，或奧美拉唑。 　　

3、 易出現腎毒性的病人包括 老年，腎病史，同時用其他腎毒性藥物。 　　

三. 疼痛的治療

用現有的知識和藥物可以控制大多數癌症患者的疼痛。病人有權利要求得到有效的止痛治療。積極止痛治療，不僅能緩解疼痛使病人感到舒適，而且還能提高患者的生活質量，有益於抗癌治療順利施行。 　　

（一）藥物治療 　　藥物止痛治療是癌症疼痛治療的基本方法，甚至可能是部分晚期癌痛病人可以接受的唯一有效治療方法。 　　

1. 三階梯止痛用藥原則 　　

（1）口服給藥 　　首選口服用藥及創傷性小的止痛治療方法。口服是無創性用藥途徑，長期用藥安全方便。 　　（2）按時給藥 　　有規律按時給藥可使血藥濃度長期保持較恆定的有效治療水平，減少和避免藥物不良反應。 　　（3）階梯給藥 　　按疼痛程度給予止痛強度不同的止痛藥能更好地控制疼痛。

輕度疼痛：非阿片類止痛藥或加用輔助藥物；中度疼痛：弱阿片類藥或加用非阿片類止痛藥或加用輔助藥物；重度疼痛：強阿片類藥物或加用非阿片類止痛藥或加用輔助藥物。除重度疼痛，一般從非阿片類藥開始用藥，據病情調整劑量，必要時用最高推薦劑量。 　　

（4）個體化給藥 　　止痛藥物的選擇、用量、給藥時間等多方面存在較大個體差異，根據患者具體情況個體化治療是安全有效治療的基本保障。癌症疼痛止痛治療所需要的阿片類藥物用藥劑量有較大的個體差異。劑量調整的基本原則是將止痛藥劑量(包括按時給藥與必要時給藥的劑量)調整到理想止痛效果，降低副反應的程度。 　　（5） 注意細節 　　

2. 常用藥物及用法 　　

（1）非甾體類抗炎藥 　　用於輕中度疼痛治療。代表用藥是阿司匹林。其他常用藥物包括：對乙酞胺基酚、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸鈉、曲馬多等。 　　

（2）弱阿片類藥 用於中度疼痛治療。代表性用藥是可待因。其他常用藥物包括：雙氫可待因、弱阿片類藥複方製劑，如氨酚待因II、舒爾芬、路蓋克、達寧等。 　　

（3）強阿片類藥 　　用於重度疼痛治療。代表性用藥是嗎啡。其他藥物包括：芬太尼、左嗎喃、叔丁啡、美沙酮等。 　　

（4）嗎啡用藥方法 　　①用嗎啡即釋片10~30mg每4h l次，對突發性疼痛視需要追加用藥，24h總結用量為次日用藥量；②用嗎啡即釋片，調整用藥量直至理想緩解疼痛後，等量改為l2h或24h緩釋片；③嗎啡緩釋片30mg每12h 1次，調整嗎啡緩釋片劑量直至理想止痛。對突發性疼痛需追加嗎啡或可待因，並根據病情將追加劑量計入次日用藥量。癌痛止痛治療所需要阿片類藥的有效劑量，有較大的個體差異。 　　

（5）止痛藥用藥劑量的調整 　　初次用藥後24小時需要重新評估疼痛程度。計算24小時用藥總量，將其作為次日按時給藥量，並根據病情繼續調整止痛藥劑量，直至滿意止痛。 　　

劑量調整注意事項：①最好在24~72小時內調整至較理想止痛用藥劑量；②劑量增加幅度；疼痛程度≥7，增加劑量50%~100%，疼痛程度5~6，增加劑量25%~50%，疼痛程度≤4增加劑量25%；③調整劑量應同時調整按時給藥和必時給藥的用量；④當撲熱息痛及非甾體類抗炎藥用量超過最高日限量時，應只增加阿片類藥物的用藥劑量；⑤待劑量調整至基本滿意控制疼痛時，將按時給藥的藥物改為緩釋片或控釋片，同時仍備用阿片類即釋片作為必要時用藥；⑥疼痛程度<4或副反應嚴重時減量。⑦大多數長期服用阿片類止痛藥的癌症疼痛病人用藥劑量相對恆定，如果用藥劑量突然較明顯變化，應重新評估疼痛及病情。⑧老年人及腎功能不良者使用阿片類藥物的初始劑量應低，劑量調整增加幅度也不宜過大。 　　派替啶一般不宜用於癌症疼痛及慢性疼痛的治療。其理由是：止痛作用欠佳，僅為嗎啡作用的1/10~1/8；其代謝物的神經毒作用較強，且半衰期長，長期用藥不安全；口服給藥效價低。腎功能不良、老年及兒童患者禁用派替啶。

（6）輔助性用藥 　　合用輔助藥物可能更有效地緩解某些疼痛，中藥具有副作用小，不刺激神經等作用，是首選輔助藥物，如神廬赤芝等靈芝類產品效果上佳。輔助用藥還可能減少止痛藥的用量，減少止痛藥的不良反應。常用輔助藥物：抗抑鬱藥，如阿米替林、多慮平；抗驚厥藥如卡馬西平；糖皮質激素，如潑尼松、地塞米松；抗心律失常藥如慢心律，安定類藥，羥嗪類藥；精神興奮劑。 　　

（7）神經病理性疼痛的處理 　　神經病理性疼痛，臨床表現特點：表現為灼痛，電擊樣痛，輕輕觸摸性疼痛，麻木樣痛，扭轉樣痛，槍擊樣疼痛等。神經病理性疼痛屬於臨床難治性疼痛，單用阿片類止痛藥效果不佳。合理使用輔助用藥，如抗抑鬱藥，抗驚厥藥，局麻藥等，有助於治療神經病理性疼痛。 　　灼痛 輔助用藥最好選用三環類抗抑鬱藥，如去甲替林，阿米替林，多慮平，去甲丙咪嗪。 　　電擊樣疼痛 輔助用藥最好選用抗驚厥劑類藥，如加巴噴丁或卡馬西平。使用上述輔助性藥物時，初始用藥應從低劑量開始，根據病情每3~5天逐漸增加劑量，直至理想止痛及低副反應。合用輔助藥物2~3周后，如果疼痛持續仍不緩解，在排除用藥劑量不足等原因時，可考慮用麻醉或神經外科方法治療。 　　

3. 藥物治療的常見不良反應及其防治 　　

（1）非甾體類抗炎藥不良反應 　　該類藥物的常見不良反應是消化道潰瘍、血小板功能障礙和肝腎功能損傷。 　　（2）阿片類藥物不良反應 　　該類藥物的常見不良反應包括 便秘、噁心、嘔吐、頭暈、嗜睡、鎮靜、尿瀦留、多汗、情緒改變、精神錯亂、皮膚癢和呼吸抑制等。預防及處理藥物副反應與疼痛治療本身同樣重要，應是止痛治療計畫的重要組成部分。肝腎功能不良的患者用藥需慎重。在開始制定止痛藥治療計畫時，就應制定預防和處理不良反應的措施。長期用藥可能對藥物產生一定的耐受性，甚至產生身體依賴性，該反應不影響病人繼續接受有效止痛治療。但需要與藥物濫用者出現的精神依賴性(成癮)嚴格區分。 　　

1）便秘 便秘是阿片類藥最常見的副反應，應注意預防，必要時用緩瀉劑、灌腸，或減少阿片類藥劑量、合用其他止痛藥。 　　

2）噁心嘔吐 阿片類藥引起噁心嘔吐的發生率約30%，一般發生於用藥初期，症狀大多4~7天緩解，可用胃復安等防治，必要時用恩丹西酮或格拉西酮。噁心嘔吐持續1周以上者，需減少阿片類藥劑量，或換用藥物，或改變用藥途徑。 　　

3）鎮靜 少數病人在用藥的最初幾天內可能出現思睡及嗜睡等鎮靜副反應，數日後症狀多自行消失。少數情況下，病人的過度鎮靜症狀持續加重，則應警惕出現藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴重副反應。 　　（3）不良反應的預防 　　初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調整以25%~ 50%幅度逐漸增加。老年人尤其應注意謹慎調整用藥劑量。病人出現嗜睡及過度鎮靜時應注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如腦轉移，使用其他中樞鎮靜藥、高血鈣症等。 　　

（4）不良反應的治療 　　減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑。必要時給予興奮劑。替換中成藥，將神廬赤芝與西藥結合使用。 　　

（二）非藥物治療 　　非創傷性物理治療和心理治療，有助於緩解部分病人的疼痛，並可能改善他們的生活質量。 　　

1. 物理治療 　　（1）皮膚刺激療法，如熱敷、冷敷按摩按壓和擺動； 　　（2）鍛鍊活動， 　　（3）保持舒適體位； 　　（4）限制活動； 　　（5）對抗性刺激 經皮膚電刺激或針灸。 　　

2. 心理學治療 　　調整情緒和行為的心理學治療有助於癌症疼痛的治療，如放鬆活動和意念訓練、轉移注意力、宣傳教育、心理諮詢以及社會支持等。 　　

3. 抗癌及創傷性治療 　　當患者病情允許時，應爭取行手術、放療及化療等抗癌治療，以利更有效地控制疼痛。對於頑固的局限性劇烈疼痛。可考慮行神經阻滯或神經松解手術等治療。

第三節 化療後感染

一. 感染在惡性腫瘤中的危害及原因

感染是各種癌症死亡的主要原因，約75%的急性白血病、50%的淋巴瘤因感染死亡。癌症患者感染的危險因素是多方面的，這包括癌症本身的因素、癌症化療的因素、以前是否接受抗生素治療等，見表－4。其中以中性白細胞減少是癌症合併感染的最重要因素之一。當白細胞總數下降時，感染的危險性增高；當中性白細胞計數低於0.5×109/L時，感染的危險性最大。白細胞計數低於0.1×109/L 時會發生極重症感染。除了中性白細胞減少的程度外，其持續的時間也是一個重要因素。持續時間延長。感染的危險性增高。最終可達到100%。中性白細胞減少持續14天以上比持續3~7天者發生感染的危險性明顯增高。中性白細胞計數0.1~0.5×109/L且持續時間少於7~10天者稱為低危中性白細胞減少症常見於實體瘤化療時，而白血病或骨髓移植接受化療者，中性白細胞減少則更為嚴重。低危中性白細胞減少症患者對初次抗生素治療反應良好。目前，約1/3中性白細胞減少並發熱的患者被證明為感染所致(培養陽性)，約1/15的患者具有感染的臨床表現，但培養陰性。

中性白細胞減少患者常見的細菌感染來源於周圍環境，但癌症並中性白細胞減少者有50%的細菌感染是內源性的，例如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、其他革蘭陰性菌、酵母菌和厭氧菌。甚至從血液中培養出的表皮葡萄球菌也可能來源於腸道。住院後患者的自然菌群會迅速改變。免疫受抑制的患者在數小時內即可發生內在菌群的變化，並與病房內的菌群相似。 　　

二. 腫瘤患者中性粒細胞減少時的感染預防 　　中性白細胞減少是腫瘤患者罹患感染的主要因素，採取下列預防性措施對中性白細胞減少患者有一定的保護作用。 　　

（一）一般性預防措施 　　

1、 嚴格按要求洗手； 　　

2、 有傳播呼吸道疾病可能的醫護人員不要診視患者。患者離開病房做治療檢查時應戴口罩； 　　

3、 病房的空氣應保持流通，但不要使灰塵飛揚，避免致病菌(例如麴黴菌)經空氣傳播； 表2 癌症患者易於感染的因素

促發感染的因素	有關微生物舉例	疾病舉例
抗體反應性降低	有莢膜的微生物 肺炎球菌 嗜血流感桿菌 奈瑟菌 葡萄球菌 鏈球菌	多發性骨髓瘤 營養不良 B細胞淋巴瘤 脾切除術後 （何杰金病） 骨髓炎
白細胞功能或數量下降	需氧革蘭陽性菌 葡萄球菌，腸球菌 需氧革蘭陰性菌 綠膿桿菌，各類腸道菌 真菌：念珠菌，麴黴菌	白血病 淋巴瘤 骨髓炎 化療
細胞免疫功能低下	李斯特菌 皰疹病毒 分支桿菌 隱球菌 軍團菌屬 肺孢子蟲	何杰金病 非何杰金病 營養不良 慢性白血病 化療，尤其是氟阿糖腺苷 類固醇
皮膚黏膜缺陷	葡萄球菌 念珠菌 皰疹病毒 需氧革蘭陰性菌	化療 放療 血管內裝置器具
環境問題 環境的構成 通氣不好	麴黴菌 結核 軍團菌	器官移植 中性白細胞減少
生活用水污染 生冷食物	需氧革蘭陰性菌	器官移植 中性白細胞減少
解剖結構問題	厭氧菌 葡萄球菌 需氧革蘭陰性菌	產生氣道梗阻的肺癌 因原發性或轉移性癌所致的皮膚黏膜損傷 腎癌或宮頸癌所致的尿道梗阻
既往感染復發	麴黴菌 念珠菌 皰疹病毒	無疾病的特殊性

4、 切斷革蘭陰性菌的來源(例如插在水中的鮮花、生食物、水果和蔬菜； 　　5、 在使用有骨髓抑制作用的化療藥物之前，對有活動性感染的部位加以關注，並針對可能存在的感染源採取預防治療措施。正常人牙齒出現點小毛病無足輕重，但在中性白細胞減少時，牙齒和牙周潛在感染則可能成為威脅生命的感染源； 　　（二）特殊預防措施 　　1、 在許多器官移植中心安裝了高效空氣淨化器，因為器官移植患者可因抗排斥治療而產生持續的中性白細胞減少，安裝空氣淨化器的目的是清除經空氣傳播的致病菌，例如麴黴菌。 　　2、 肺炎球菌菌苗和嗜血桿菌菌苗的免疫接種，特別是接受擇期脾切除的患者，必要時還可接種腦膜炎雙球菌菌苗。 　　3、 預防性使用抗生素常根據臨床需要決定。這方面有在骨髓移植患者中使用無環鳥苷和更昔洛韋的成功經驗，也有使用制黴菌素失敗的教訓。預防性使用抗生素的主要問題是細菌耐藥性形成，如表皮葡萄球菌和腸球菌的耐藥問題，兩者又是中性白細胞減少患者重要的致病菌。為了預防和推遲癌症化療患者感染的發生，可預防性使用下列不同的藥物。 　　（1）抗菌藥物 選擇性清除腸道致病菌的喹諾酮類、複方磺胺甲基異惡唑、口服氨基糖甙類藥物和口服二性黴素B。這些抗菌藥物的選擇性抑制作用對可能有持續或嚴重中性白細胞減少的患者是非常適合的。已注意到，這些藥物的使用並不影響腸道厭氧菌菌群。骨髓移植患者使用複方新諾明能有效地預防肺卡氏孢子蟲感染。 　　（2）抗真菌藥 制黴菌素、克霉唑、大扶康和斯匹仁諾等。 　　（3）抗病毒藥 無環鳥苷和更昔洛韋。在中性白細胞減少期間，無環鳥苷可以預防單純皰疹病毒感染復發；並能有效地維持黏膜的完整性，故可減少真菌和細菌在黏膜上的定殖和侵入。 　　（4）異煙肼 預防結核菌素皮試陽性、特別是淋巴網狀細胞癌患者活動性結核的發生。 　　三. 中性白細胞減少患者發熱 　　（一）發熱的原因 　　雖然不是所有發熱都是由感染引起的，但中性白細胞減少患者只要出現發熱就是一種危險的信號，並應作為急症處理。如果不迅速地進行有效的治療，患者差不多可以在數小時內死亡。因為發熱可能提示血液中有細菌存在(菌血症)，所以必須加以注意並進行治療。 　　儘管缺乏統一的意見，但大多數學者認定，在缺乏明確病因的情況下，一次口溫超過38.3℃ 或體溫超過38℃持續lh以上就能確認為發熱。沒有發熱並不意味患者不存在嚴重的潛在性感染，在某些情況下如使用皮質醇後，發熱反應遲鈍，體溫並沒有上升到預期的高度，甚至沒有發熱反應。非甾體類抗炎藥、衰老、腎功能衰竭和兇險性感染也可以使發熱反應變得遲鈍。 　　癌症患者發熱除了上述的感染以外，其他原因常見於藥物性發熱或癌症本身所致(例如白血病、淋巴瘤、腎細胞癌、肝癌)。找不到發熱的原因時稱不明原因發熱，簡稱FUOs。 　　藥物熱是因藥物所致。可以引起發熱的藥物包括抗生素、抗真菌藥(例如二性黴素B)和別嘌呤醇。發生機制通常涉及到Ⅱ型(藥物的細胞毒作用，例如半抗原)或Ⅲ型(免疫複合物介導)變態反應。藥物熱的診斷有時相對比較簡單，有時又模糊不清而富有挑戰性。下面提供藥物熱診斷的一些線索：①發熱時間。如果發熱出現在用藥過程中或療程結束後10~14天(免疫系統對藥物產生抗體所需的大體時間)，則可能是藥物熱。如果患者在用藥前已存在該藥的抗體，出現藥物熱的時間可以提前。②患者表現。患者常無感覺，脈搏可以不和體溫成比例增快。患者也可出現寒戰等明顯的疾病狀態，像奎尼丁藥物反應。③皮疹(不是因感染所致)和/或藥物誘發器官功能下降的證據，例如間質性腎炎或肝炎。④經全面的檢查後，未發現發熱的其他原因。 　　（二）中性白細胞減少患者發熱的處理 　　1. 查找感染源和致病微生物 　　對患者病情的估價和評判絲毫不能拖延。採集並送驗的培養標本包括血、尿(即使患者無症狀體徵)、咽拭子(咽部有異常發現)、糞便(腹瀉患者，對正在或最近使用過抗生素的患者，應進行難辨梭菌毒素的檢測)以及靜脈穿刺部位的分泌物(有局部發炎證據的患者)。對皮膚新的異常發現，應立即予以評價，同時考慮活檢、採集標本做培養。鼻竇病變應及早進行CT鼻竇掃描；X射線平片敏感性較差，常不能發現早期感染的證據。 　　一個明確的診斷通常是臨床醫師經過不斷觀察、收集各方面信息後才能做出的。除中性白細胞外，炎症的許多症狀和體徵可能極其輕微甚至缺如。應關注患者的生命體徵變化，善於尋找嚴重感染時早期的症狀和體徵：①精神不振；②尿量下降；③血小板減少；④血糖升高；⑤心率和呼吸增快；⑥體溫降低或升高。 　　在體格檢查時應特別注意以下部位：①皮膚 檢查現在和以前的靜脈注射部位；新皮疹應考慮藥物反應，細菌或真菌的血行擴散；肛周疼痛或炎症者考慮痔瘺感染、蜂窩組織炎。②頭、耳、眼、和口咽 頭痛、鼻塞或頜部疼痛考慮鼻竇炎；鼻腔潰瘍或組織壞死考慮真菌感染；眼底棉球樣改變考慮念珠菌感染；口腔黏膜白斑，剝離後出血考慮念珠菌感染；口腔潰瘍考慮單純皰疹病毒和革蘭陰性菌感染、化療；吞咽痛並口腔潰瘍考慮單純皰疹病毒感染；並鵝口瘡考慮念珠菌食管炎。③肺 體檢的異常發現可能是極輕微的，也可先於X射線的發現。④腹部 腹肌緊張，尤其是右下腹肌緊張考慮盲腸炎。 　　進行需氧菌和厭氧菌雙份血培養通常能夠獲得陽性結果，常需要採集兩份以上的血標本。每次採集的血標本要有足夠的量，除了滿足各項實驗室檢查外，血液本身還可以提供細菌生長所需的營養成分，血量過少會降低培養的陽性率。血培養的間隔時間沒有硬性規定，必要時可在第一次培養後進行第二次培養。 　　細菌易位是指活細菌從胃腸道經腸系膜淋巴結進入血流，到達其他器官的過程。一個活體，每時每刻都在預防著腸道菌群的易位，當這些細菌試圖穿越腸壁易位時，機體會迅速將它們消滅。在中性白細胞減少和其他免疫抑制狀態下，由於化療引起腸黏膜完整性破壞、細菌侵入或抗生素對腸道正常厭氧菌的抑制作用(大多數腸道的正常菌群有助於預防細菌易位)可導致兇險性感染。大腸桿菌、克雷伯菌屬和綠膿桿菌等革蘭陰性菌最易出現易位。對患者進行營養學方面的指導可能是重要的。許多學者認為，纖維攝入有助於保護黏膜，減少細菌易位的發生。 　　2. 抗菌藥物的套用 　　在採集適當的培養標本後，應迅速使用抗生素，最好在發現患者發熱l h內使用。在缺乏實驗室的細菌學檢查時(例如，從VAD外口的膿液中培養發現革蘭染色陽性、呈葡萄樣聚集的球菌時提示為葡萄菌感染)，完全可以使用廣譜抗生素(包括能同時有效地殺滅常見的革蘭陰性菌)。初步治療的臨床反應率為60%~80%。臨床反應率的不同與研究設計、患者群、抗生素套用和抗生素易感性等各個方面的差異有關。廣譜抗生素的聯合套用，包括殺菌譜較廣的青黴素類(例如，替卡西林或哌拉西林)加氨基甙類(例如，慶大黴素或阿米卡星)或第三代頭孢菌素(例如頭孢他啶)。 　　（1）抗菌藥物的選擇 　　在選擇抗生素時應考慮下列因素：①患者的藥物過敏反應；②給藥途徑；③藥物的配伍；④可能是什麼致病菌感染；⑤細菌對抗生素的耐藥方式；⑥以前使用過什麼抗生素；⑦以前是什麼致病菌感染；⑧中性白細胞減少的時間；⑨患者暴露於什麼致病菌。 　　大多數學者認為，在開始套用兩種抗生素時應包含具有殺滅綠膿桿菌活性的抗生素。臨床研究和經驗也支持單獨使用具有抗假單胞菌活性的廣譜抗生素(例如頭孢他啶、亞胺培南-西拉司丁鈉)。當患者有持續嚴重的中性白細胞減少或提示有感染引起的生命體徵變化時，有些醫生採用兩種抗生素。使用哪種抗生素通常依據各個單位細菌對抗生素的敏感性而定。例如，一個醫療科室或外科病房存在腸道菌屬的耐藥問題，那么患者出現感染時，就有可能是這種細菌所致，在開始用藥時就應有針對性地選擇抗生素。在開始用藥時一般不選擇針對葡萄球菌的抗生素，除非確認為葡萄球菌感染。在某些特殊的情況下，若有必要可加用其他藥物(例如闌尾患者，可加用針對厭氧菌的抗生素)。 　　表3常用抗菌藥物

抗菌藥物	舉例	抗菌譜/抗菌活性	注意事項
青黴素類	替卡西林	鏈球菌	過敏反應
​	哌拉西林	革蘭陰性厭氧菌	丟鉀（特別是聯合套用二性黴素B時）
​	​	​	皮疹（並用別嘌呤醇）藥物誘導中性白細胞減少
碳青酶烯類	亞胺培南-西拉司丁鈉	革蘭陰性菌	真菌重疊感染
​	美羅培南	革蘭陽性厭氧菌	​
頭孢菌素類	頭孢他啶	鏈球菌	過敏反應
​	頭孢吡肟	革蘭陰性菌	藥物誘導中性白細胞減少，腸球菌重疊感染
喹諾酮類	環丙沙星	革蘭陰性菌	鋁、鎂、鐵、鋅和硫糖鋁干擾胃腸吸收
​	氧氟沙星	軍團菌	​
氨基甙類	慶大黴素	革蘭陰性菌	避免並用順鉑
​	妥布黴素	​	避免並用環孢菌素
​	阿米卡星	​	耳毒性，腎毒性 避免並用二性黴素B
磺胺類	磺胺甲基異惡唑（並用三甲氧苄胺咪啶）	革蘭陰性菌 肺孢子蟲	過敏反應 骨髓抑制
萬古黴素	萬古黴素	革蘭陽性菌	紅頸、全身發紅
​	肽可黴素	​	藥物誘導中性白細胞減少
咪唑類	酮康唑	念珠菌屬	抗酸作用降低胃腸吸收
​	氟康唑	​	​
​	伊曲康唑	曲酶菌屬	​

在選擇抗菌藥物時，應回顧患者以前使用的抗菌藥物，以前使用過的抗菌藥物可能極大地影響中性白細胞減少患者的現症感染。如果使用一種對某類細菌具有殺菌或抑菌作用的抗菌藥物，那么，對這種抗菌藥物耐藥的細菌或真菌很可能是當前的致病菌。在用奎諾酮類藥物治療時，應注意厭氧菌和酵母菌感染。萬古黴素對革蘭陽性菌具有強大的殺傷作用，但對革蘭陰性菌則束手無策。廣譜抗菌藥物給真菌創造了一個自由的空間，甚至有真菌連咪唑類抗真菌藥(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑)也產生了耐藥。 　　抗菌藥物的封閉療法是一種對導管感染進行處理的新方法。其具體做法是，將少量的一定濃度的抗菌藥物溶液注入導管內，並保留數小時。此法對念珠菌感染效果較差。為了預防體內導管感染，另有在導管內聯合灌注藥物：①水銀製劑和洗必太；②四環素和利福平；③四環素和依地酸(EDTA)。 　　（2）抗菌藥物應連續使用的時程 　　一般來說。在中性白細胞減少期間，抗菌藥物應連續使用。下列準則可以給予幫助： 　　1)患者不發熱，中性白細胞≥0.5×109/L者：①無感染源者停抗菌藥物；②明確感染源者應針對感染源使用適當療程的抗菌藥物。 　　2)患者不發熱，中性白細胞<0.5×109/L者抗菌藥物連續使用14天以上 　　3)患者發熱，中性白細胞大於或等於500個/ml者，在對下列情況進行評價後，考慮改換或停用抗菌藥物①感染的隱匿部位；②膿腫，與插管有關；③耐藥細菌、真菌、病毒；④藥物熱；⑤癌性發熱。 　　4)患者發熱，中性白細胞<0.5×109/L，繼續使用抗菌藥物。應注意①真菌重疊感染；②抗菌藥物劑量合適否；③耐藥菌；④病毒感染；⑤膿腫或插管有關的感染。 　　3. 集落刺激因子的套用 　　集落刺激因子是一種糖多肽，能刺激骨髓加速中性白細胞的產生和成熟。業已提示，粒細胞集落刺激因子(G-CSF)和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)可以縮短因化療所致中性白細胞減少的持續時間，並可以增進中性白細胞的功能。目前這些集落刺激因子的價格較高是限制臨床套用的主要障礙，副作用如一過性低熱和肌痛等都較少且多勿需做特殊處理。當預測患者可能持續存在中性白細胞減少(大於7~10天)，並存在某些致病菌例如麴黴菌感染的危險時，使用集落刺激因子，其效益-價格比是高的。G-CSF在化療後開始使用，並一直持續到中性白細胞數量恢復。