腎周圍炎

基本概況

該病多由腎盂腎炎直接擴展而來(90%)，致病菌多是革蘭氏陰性桿菌，特別是大腸桿菌最常見，小部分(10%)是血源性感染，是由體內其他地方炎症病灶的細菌經血流播散到腎皮質，在皮質表面形成小膿腫，膿腫向外穿破進入腎周圍組織，而引起腎周圍炎和腎周圍膿腫，致病菌多是革蘭氏陽性球菌。 腎周圍炎和腎周圍膿腫是同一疾病的不同階段。腎周圍炎未經及時治療，可發展為腎周圍膿腫，腎周圍膿腫能向上蔓延至膈下，也可沿腰大肌下行。 腎周圍炎、腎周圍膿腫起病隱襲，數周后可出現明顯的臨床症狀，病人除腎盂腎炎症狀加重，惡寒、發熱，血白細胞升高外，常出現單側明顯的腰痛和壓痛，個別病人可在腹部觸到腫塊。

腎周圍炎

病理病因

腎周圍炎、腎周圍膿腫可由多種致病菌引起，近年來由於廣泛套用廣譜抗生素血運感染日趨減少，致病菌昔日以金黃色葡萄球菌為主，轉為大腸埃希桿菌及變形桿菌為主，金黃色葡萄球菌次之。其他致病菌還包括許多革蘭陰性桿菌如克雷白桿菌腸桿菌、假單胞菌和銅綠假單胞菌等。腸球菌和鏈球菌在文獻上也有過報導，某些厭氧菌如梭狀芽孢桿菌、多形桿菌和放線菌也可致病，而且常規細菌培養為陰性。腎周膿腫約25%為混合性感染。

腎周圍炎

發病機制

腎周圍炎感染途徑包括：

腎周圍炎

1、腎內感染蔓延至腎周間隙多數腎周膿腫由此途徑感染包括腎皮質膿腫、慢性或復發性腎盂腎炎(由於存在尿路梗阻)腎積膿黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。

2、血源性感染體內其他部位感染病灶，經血運侵入腎周圍間隙常見有皮膚感染，上呼吸道感染等。

3、經腹膜後淋巴系統侵入。來自膀胱、精囊、前列腺、直腸周圍、輸卵管或其他盆腔組織的感染由淋巴管上升到腎周圍。

4、來自腎鄰近組織的感染包括肝膽囊、胰腺、高位盲腸後闌尾炎和鄰近肋骨或椎骨骨髓炎等有時為腎外傷以及腎、腎上腺手術後引起的感染。

5、腎周圍炎經及時治療，炎症可消失。如繼續發展則形成膿腫，根據其位置不同可引起患側胸腔積液、肺底部肺炎、支氣管胸膜瘺、膈下膿腫及髂窩膿腫等。

臨床表現

1、腎周圍膿腫若延誤治療，向上穿過橫膈進入胸腔形成支氣管瘺。

腎周圍炎

2、膿腫向下延伸可到髂嵴或腹股溝部，偶爾膿腫越過脊椎侵入對側腎周圍間隙。

3、膿腫壓迫輸尿管可導致腎積水膿腫引流後在癒合過程中，由於纖維組織生長可引起輸尿管狹窄。

併發症

1、腎周圍膿腫若延誤治療，向上穿過橫膈進入胸腔形成支氣管瘺。

2、膿腫向下延伸可到髂嵴或腹股溝部，偶爾膿腫越過脊椎侵入對側腎周圍間隙。

3、膿腫壓迫輸尿管可導致腎積水膿腫引流後在癒合過程中，由於纖維組織生長可引起輸尿管狹窄。

輔助檢查

1、尿常規檢查尿中白細胞增多，膿尿；

2、尿沉渣塗片染色找到細菌；

腎周圍炎

3、尿細菌培養找到細菌；

4、尿菌落計數>10的5次方/ml，有尿頻等症狀者>10的2次方/ml也有意義；球菌10的3次方-10的4次方/ml也有診斷意義；

5、一小時尿沉渣計數白細胞>20個；

6、血常規示白細胞升高中性粒細胞核左移；

7、血沉增快

8、X線檢查腹部平片示脊柱彎向患側，腰大肌及腎影模糊。胸透可見患側膈肌抬高，活動受限。排泄性尿路造影示患腎顯影差或呼吸時移動範圍減少，甚至不隨呼吸移動。

9、B超可顯示腎周有低回聲腫塊，具有不整齊的壁有時呈多房性，在B超引導下對腎周脂肪囊進行穿刺，抽出膿液即可明確診斷。

10、CT最有價值，可顯示腎周軟組織塊，中心CT值0～20Hu，具有一個炎性的壁層，增強後壁層被強化鄰近組織層次不清。腎周筋膜變厚在膿腫中可見到氣體或氣液平面。

診斷鑑別

腎周圍炎及腎周膿腫除根據病史和體徵外還應結合實驗室檢查影像學檢查以明確診斷。

鑑別診斷：

腎周圍炎

1、腎皮質化膿性感染 也表現為發熱、腰痛，患側腰部有明顯的肌緊張和壓痛。但體溫較高而局部症狀沒有腎周圍炎和腎周圍膿腫明顯。X線檢查KUB平片腎皮質化膿性感染顯示腎影不清，但可見腰大肌陰影，且無脊柱側彎B超和CT檢查，可區別腎內還是腎周圍感染。

2、急性腎盂腎炎 主要表現為發熱伴尿頻、尿急、尿痛，查體也有腎區叩擊痛，但尿路刺激症狀明顯，且無患側肢體活動受限表現，尿常規檢查有白細胞。B超和CT檢查可區別是否為腎周圍感染。

3、腎乳頭壞死 主要表現為突發性發熱、腰痛、血尿能迅速發展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛藥史，但無患側下肢活動受限表現。B超和CT檢查可區別是腎內還是腎周圍感染。

4、腎周囊腫 主要表現為腰痛、腰腹部腫塊等但腰痛多為持續性鈍痛，且腎區無叩擊痛及腰大肌刺激征。B超檢查腎周圍有低回聲區，密度較均勻穿刺可抽出黃色透明液體。

治療方案

1、早期腎周圍炎在膿腫未形成前，若能及時套用合適的抗生素和局部理療，炎症可以吸收。

2、一旦膿腫形成，自行吸收而癒合的機會較少，應行切開引流術。也有學者認為對小於5cm腎周膿腫，應首先考慮嚴格的抗生素治療，如臨床療效不滿意再考慮手術引流。

3、腔內泌尿外科發展，也可在B超或CT指引下置管引流引流術後，繼續配合有效的抗菌藥物。症狀好轉，體溫和血液中白細胞逐漸下降至正常範圍。引流管內無分泌物複查B超或CT掃描，證明膿腫消失可作為拔除引流管的適應證。腎周膿腫位於腎周圍疏鬆脂肪組織中，感染不易局限且常呈分隔的多房膿腫，因此早期確切充分的手術切開引流是治療成功的關鍵。手術切口部分縫合，膿腔凡士林油紗填塞術後膿腔換藥，使膿腔自內向外癒合引流充分，避免和減少術後復發。腎周圍膿腫若繼發於尿路結石而引起膿腎，或者繼發於感染的腎積水，該側腎功能嚴重損害，應考慮做腎切除術。切開引流術和腎切除術是否同時進行，還是分兩期進行應根據病情決定。

預前預後

如不是繼發於腎臟疾病的腎周圍膿腫早期進行切開引流術，預後良好若延誤診斷和治療，預後欠佳，病死率可高達57%。

保健貼士

1、臥床休息，解熱鎮痛，保持水、電解質平衡。

2、套用廣譜有效抗菌素。

3、B超診出或穿刺抽出膿液後應及早切開引流。