基本信息,發病機理,臨床表現,診斷,輔助檢查,治療措施,
基本信息
脂蛋白腎小球病（lipoprotein glomerulopathy）是一種新的腎臟疾病，其病理特徵為腎小球毛細血管襻腔中存在脂蛋白栓子，腎外無脂蛋白栓塞表現。臨床表現類似於Ⅲ型高脂血症，伴以血漿載脂蛋白E（apo E）升高。
發病機理
（一）發病原因
遺傳學研究表明，該病呈常染色體隱性遺傳。
（二）發病機制
脂蛋白腎小球病的發病機制尚未完全闡明，多數認為與脂質代謝異常有關。現已知道，脂代謝異常會促發腎小球損傷；而腎小球病變也會影響到脂質代謝。許多全身性疾病（包括罕見的Fabry病、Nieman Pick及Gaucher病）會使腎內脂質沉積增加，相當常見的是腎內脂質沉著是繼發於腎病綜合徵，高脂血症是其特徵性的表現，因為腎病綜合徵經過有效的治療而使血漿脂質正常化，這種情況下高脂血症是腎臟疾病的後果。
脂蛋白代謝的主要途徑是其受體的代謝途徑。載脂蛋白是受體識別脂蛋白的信號和標誌，其中apo E又是最主要的載脂蛋白的成分之一。Apo E既能結合乳糜微粒殘基受體，又能結合低密度脂蛋白受體，因此apo E成為影響血脂水平的重要因素。目前研究發現，不同基因表現型的apoE，其受體結合活性不同，因此這些具有不同受體活性的apo E異構體將可能影響到血脂的代謝。例如，含E4/4基因表現型機體，apo E受體結合活性明顯增強，對乳糜微粒殘基的清除速度加快，血脂水平降低;家族性Ⅲ型高脂蛋白血症的apo E基因表現型為純合子apoE2/2，這種apo E異構體存在與脂蛋白受體結合能力的缺陷，因而脂蛋白代謝障礙，血漿脂質水平升高。本病的apo E基因表現型雜合子apoE2/2為主，故認為這種異構體也存在著與脂蛋白受體結合能力缺陷而致血漿脂蛋白水平升高。本病與家族性Ⅲ型高脂血症有許多相似之處：血漿總膽固醇、三醯甘油以及apo E水平均升高，電泳顯示前β脂蛋白帶增寬，有腎病綜合徵的表現等。但後者有早發動脈粥樣硬化的傾向，常出現黃色瘤，易發生間歇性跛行，有高尿酸血症等。這些臨床表現在脂蛋白腎小球病則不出現，說明有相異之處。通過對apo E基因表現型的研究推測，含E2的雜合子可能有產生脂蛋白腎小球病的傾向。
另有學者從apo E異構體胺基酸分析發現這些異構體的一級結構不同，從而推測是否由於胺基酸的更換，影響到載脂蛋白結構以至影響到脂蛋白的結構，從而容易在腎小球內沉積，直接造成腎小球的損傷。例如，有人發現apo E3含1個半胱氨酸、apo E4不含半胱氨酸、apo E2含有2個半胱氨酸卻比apo E3少1個精氨酸，正是由於半胱氨酸/精氨酸的交換，反映了它們之間所帶電荷的差異。而腎小球基底膜總是帶陰電荷占優勢，推測apo E2易與基底膜結合而不易從毛細血管清除而致該病的發生。
Oikawa等還發現3例脂蛋白腎小球病患者apo E異構體比較特殊，其145位精氨酸被脯氨酸所取代，以地名（仙台）來命名這種異物體，稱為apo E仙台即apo E Sendai。由於脯氨酸結構中的氮原子在剛性的五元環中，它所形成的肽鍵氮原子上沒有氫所以不可能形成氫鍵。一般認為凡是肽鏈中出現脯氨酸殘基的部位，肽鏈走向轉折，不能形成α-螺旋，所以脯氨酸是α-螺旋的“殺手”。在apo E Sendai，由於脯氨酸破壞了apo E蛋白的螺旋結構，產生整個或局部畸變，進一步在腎小球內沉積濃集，引起腎小球病變。
由上可見，脂蛋白腎小球的發病機制方面的研究熱點主要集中在apo E的基因表現型與脂蛋白代謝的關係以及apo E異構體胺基酸一級結構的改變而導致球蛋白結構畸變的致病作用問題。而Watanabe等提出脂蛋白腎病的原位發病機制。Saito等通過電鏡觀察也發現，脂蛋白的沉著起初發生在腎小球系膜，過量的脂蛋白物質可突入腎小球毛細血管腔，形成脂蛋白血栓。脂蛋白血栓內的成分取決於患者各種脂質的成分及含量。An Hang Yang等人則認為基因表現型在脂蛋白腎小球病的發病機制中並不十分重要，毛細血管局部環境的改變可能在該病的發生上更為重要。他們套用抗氧化劑普羅布考（Probucol，丙丁酚）治療該病有效，故推測脂蛋白沉著可能與腎小球毛細血管局部環境異常及前氧化狀態有關。有關脂蛋白腎小球病的確切發病機制尚需深入研究。
臨床表現
脂蛋白腎小球病主要累及腎臟，且以腎小球受損為主。全部患者均存在蛋白尿，有的逐漸進展為腎病範圍的蛋白尿，少數病例同時伴有鏡下血尿。儘管該病患者血漿膽固醇、三醯甘油及VLDL增加，但常無腎外表現，脂蛋白不在腎外形成栓塞。多數患者表現為對激素治療呈抵抗，緩慢進展為腎功能衰竭。
正常情況下腎臟可以含有少量脂類物質，當腎臟出現大量不尋常的脂類物質沉積或累及特定的實質性結構時，可以認為是腎臟脂類沉著病。臨床上可將其分為原發性與繼發性兩大類，應與脂蛋白腎小球病進行鑑別。
對於病理上有特徵性的形態學改變——腎小球體積增大，高度膨脹的毛細血管襻，內含層狀改變的“栓子”的腎臟病患者，應注意是否存在脂蛋白腎小球病，若組織化學染色脂蛋白陰性，電鏡下證實有脂蛋白栓塞而腎外無脂蛋白栓塞的證據，結合脂代謝異常的實驗證據，脂蛋白腎小球病的診斷可以確立。
診斷
正常情況下腎臟可以含有少量脂類物質，當腎臟出現大量不尋常的脂類物質沉積或累及特定的實質性結構時，可以認為是腎臟脂類沉著病。臨床上可將其分為原發性與繼發性兩大類，應與脂蛋白腎小球病進行鑑別。
綜上所述，對於病理上有特徵性的形態學改變——腎小球體積增大，高度膨脹的毛細血管襻，內含層狀改變的“栓子”的腎臟病患者，應注意是否存在脂蛋白腎小球病，若組織化學染色脂蛋白陰性，電鏡下證實有脂蛋白栓塞而腎外無脂蛋白栓塞的證據，結合脂代謝異常的實驗證據，脂蛋白腎小球病的診斷可以確立。
輔助檢查
2．血液檢查：患者都存在不同程度的高脂血症。Saito等曾對脂蛋白腎小球病與原發性腎病綜合徵患者的高脂血症作過比較，發現脂蛋白腎小球病患者的血漿三醯甘油水平似乎較其總膽固醇水平升高明顯；他們進一步分析發現，其膽固醇中主要以極低密度脂蛋白及中等密度脂蛋白升高為主。這一特徵與家族性Ⅲ型高脂蛋白血症極為相似。實驗室檢查中最具特徵意義的是全部病例均表現為血漿載脂蛋白E水平的明顯升高（103～388mg/L）。apo E的基因表現型檢測發現，含E2的基因表現型占優勢。
3．光鏡：光鏡下特徵性的病變為腎小球毛細血管腔高度擴張，腔內為大量淡染、網狀物質所填充，毛細血管呈氣球樣改變。有人稱為毛細血管瘤樣擴張。腔內物質行特殊染色，包括PAS、PASM、MASSON染色均陰性蘇丹3及油紅0染色顯示擴張的毛細血管腔內有大量陽性脂滴狀物質，周圍腎小管細胞中也可見到散在細小脂滴。腎小球系膜細胞及基質常呈輕度增生。也可呈現系膜溶解、系膜與基底膜分離以及系膜插入呈雙軌狀等改變。腎小球基底膜一般無增厚、釘突形成等異常。腎小管間質多無顯著改變，也無泡沫細胞等脂質異常沉積的病徵。腎血管未見異常蛋白血症等改變。重複腎活檢發現，隨著病程的遷延，毛細血管腔內脂蛋白栓塞樣物質逐漸減少，系膜細胞與基質呈明顯增生，伴節段性系膜插入及硬化，脂蛋白血栓樣物質逐漸為增生的系膜所取代。腎小管間質常出現相應的小管萎縮、間質淋巴細胞和單核細胞浸潤及纖維組織增生等病變。
3．電鏡：表現為毛細血管明顯擴張，腔內充滿大量大小不等及電子密度不一的顆粒，這些顆粒可呈條紋狀排列，類似指紋結構。也有腔內填充物質為大小不等的空泡結構，常呈簇狀或層狀排列。腔內紅細胞及內皮細胞被擠壓於脂蛋白血栓樣物質與毛細血管壁之間。
系膜區早期僅表現為輕度增生，病變進展時，系膜區明顯增寬，系膜細胞及系膜基質增生，有時可出現系膜插入、系膜溶解等改變。腎小球基底膜未見增厚、緻密物沉積。
4．免疫螢光：常規免疫螢光染色如IgG、IgA、IgM、C1q、Fg染色無特徵性改變。採用針對脂蛋白及載脂蛋白的單克隆抗體染色發現腎小球毛細血管腔內有β脂蛋白及apo E的沉積。此外，系膜區也可見少量散在的細顆粒狀載脂蛋白沉積。α脂蛋白染色陰性。
該病亦可合併有IgA腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病等，此時，免疫螢光、光鏡及電鏡檢查各顯示其特徵性改變，在診斷中具有十分重要的價值。
治療措施
（一）治療
脂蛋白腎小球病尚無滿意的治療措施。有關腎病綜合徵的傳統治療方案，如激素、免疫抑制藥及抗凝藥物等均無顯著的療效，甚至有加重腎臟病變的可能。治療試驗表明，降脂藥如普羅布考，可有效地改善高脂血症，但對減輕蛋白尿排泄的效果不肯定。血漿置換也是可推薦的方法之一，研究認為此法可緩解高脂血症、蛋白尿，但重複腎活檢結果證實血漿置換並不能改善腎小球病變的進行性惡化，其療效仍不能肯定。即使進行腎移植手術，移植腎仍可出現脂蛋白腎小球病的再發。
（二）預後
由於該病1990年左右才發現，尚難確定其自然病程及預後。從資料看，預後似乎並不理想，已報導的26例中已有8例走向終末期腎衰竭，6例無明顯改變，4例出現緩解徵象。
