病因
胃切除術後,胃泌素分泌減少,使保護性黏液減少,從而使胃黏膜保護功能減弱;胃黏膜功能減弱、幽門功能喪失及動力紊亂,使膽汁反流可能性增加;兩者共同作用導致胃部分切除術後膽汁反流性
胃炎的發生。
臨床表現
主要表現為腹部飽脹不適,中上腹持續燒灼感,亦可表現為胸骨後痛,餐後可加重,服鹼性藥物無緩解反而加重。可伴有腹脹、
噯氣、燒心、反酸、噁心、嘔吐、腸鳴、排便不暢、食慾減退以及消瘦等;嚴重的還可有胃出血,表現為嘔血或大便潛血試驗呈陽性、甚至排黑便(柏油樣便)等。膽汁性嘔吐是其特徵性表現。由於胃排空障礙,嘔吐一般發生在晚間或半夜,嘔吐物可伴有少量食物或血液。病程較長者亦可出現
貧血、消瘦、舌炎、
腹瀉等慢性萎縮性
胃炎的表現。
檢查
內鏡下可觀察到反流表現:即胃腔內多量淺黃至黃綠色膽汁,或胃壁上附較多含膽汁的黏液,或見到含有膽汁的十二指腸液呈泡沫狀或水流狀從幽門口反流入胃、幽門口鬆弛或處於開放固定狀態;
胃炎表現:胃黏膜瀰漫性紅色改變,黏膜皺襞
水腫、接觸性出血,或伴有糜爛、潰瘍。內鏡下膽汁反流可分為3度:I度為黃色泡沫間斷從幽門口湧出,黏液湖呈淡黃色;Ⅱ度為黃色泡沫從幽門口湧出,黏液湖呈黃綠色;Ⅲ度指黃色液體從幽門口持續性噴射出,胃內布滿黃綠色黏液。
2.胃吸出物測定
通過從患者鼻腔插入胃管到達胃腔,繼而抽吸空腹和餐後胃液,測定其中膽酸含量,如空腹基礎胃酸分泌量<3.5mmol/h,膽酸超過30μg/ml,則可確診膽汁反流性
胃炎。
3.同位素測定
通過靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸,觀察肝、膽囊及胃區,決定腸胃反流指數。通過對胃內同位素含量的檢測,可了解腸胃反流的程度。
診斷
膽汁反流性
胃炎的診斷主要依靠手術病史、臨床表現及相關檢查手段。
併發症
本病可並發胃食管出血、潰瘍等。因反流的胃液可侵襲咽部、聲帶、氣管而至
慢性咽炎,慢性聲帶炎和
氣管炎,即臨床上所稱的Delahunty綜合徵。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性
肺炎。
治療
1.一般治療
急性期建議多臥床,因立位時膽汁反流明顯,低脂飲食,避免粗糙及刺激性食物,戒菸戒酒。
2.藥物治療
(1)西醫治療 ①促胃動力藥物 通過促進胃排空,減少膽汁在胃內的停留時間,促進反流物的排空。常用藥物包括甲氧氯普胺(胃復安)、多潘立酮(嗎叮啉)、莫沙必利(新絡納)等。
②結合膽鹽類藥物 如達喜(鋁碳酸鎂),通過與膽酸和溶血磷脂醯膽鹼結合,繼而減輕膽鹽對胃黏膜的損傷,對膽汁反流性胃炎效果明顯,為臨床上主要用藥;如陰離子交換樹脂(考來烯胺),口服後釋放出氯離子,與膽酸結合,形成不可溶、不吸收的複合物,加速膽鹽從糞便排出,減少胃黏膜損害。
③抑制胃酸藥 胃酸和膽汁有疊加的作用,對胃黏膜的損傷作用強,抑酸藥對膽汁反流者同樣有效。常用的抑酸劑主要為H
2受體阻斷劑(H
2RA)及質子泵抑制劑(PPI)。前者能阻止組胺與其H
2受體相結合,使壁細胞分泌胃酸減少,常用藥物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;後者則能阻止胞質內H-K交換,減少H排出,其抑酸作用遠優於H
2受體阻斷劑,常用藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑泮、托拉唑、埃索美拉唑等,療程一般為2周。
④胃黏膜保護劑 硫糖鋁,尤其果膠鉍不但具有黏膜保護作用,保護受損組織,它對防止正常黏膜分泌有害的H
+的逆擴散是有效的;同時對Hp有直接殺滅作用。
⑤抗幽門螺桿菌治療 幽門螺桿菌感染引可以起胃黏膜炎症,膽汁反流性胃炎可與
幽門螺桿菌感染並存。因此,對膽汁反流性胃炎合併Hp感染者的治療,在常規套用抑酸劑、胃黏膜保護劑和胃動力藥物的同時,還應考慮根除幽門螺桿菌。
(2)中醫治療 傳統中醫對治療膽汁反流性胃炎亦有大量研究。如在急性炎症期予紫胡、枳殼、厚撲、黃連、蒲公英、半枝蓮、生大黃、半夏等治療,其中清熱解毒藥有殺滅細菌、抑制炎症、改善胃部血流、降低毛細血管通透性的作用;行氣藥能增強胃的收縮力和收縮頻率、增強幽門閉合、調節十二指腸順向功能。在炎症好轉期再增用黨參、黃芪等健脾益氣的藥物,能提高細胞免疫能力,促進胃黏膜再生和恢復功能。新近有學者提出單純的中藥治療效果不夠明顯,可同時加用西藥如胃動力藥治療,以類似的中西醫結合治療,療效更佳。
3.手術治療
主要適用於症狀嚴重內科治療無效者,常用術式有Roux-en-Y手術或膽道分流術。對於胃部分切除術後膽汁反流性胃炎,其療效較好。
預防
胃部分切除手術方式的選擇可以影響膽汁反流性胃炎的發生率。同時應減少引起膽汁反流性胃炎的病因,如戒菸戒酒,避免緊張、過度興奮等。