肱骨遠端全骨骺分離骨折

病因病理

本病由創傷所致，其損傷機制與肱骨髁上骨折大致相同。當前臂旋前肘微屈或過伸位摔倒時，手掌觸地，肱骨遠端骨骺受到傳導暴力的作用.由於兒童骺板軟骨較關節囊韌帶弱，導致肱骨遠端全骨骺分離，側向和前後移位。肘部的直接撞擊也可引起全骨骺分離移位。胎兒在娩出過程中的產傷，甚至強力牽拉臂部，也可造成肱骨遠端全骨骺分離。

肱骨遠端骨骺對識別骨骺損傷十分重要。肱骨遠端骨骺較多，其骨化中心出現和骨化以及與乾骺端融合的先後時間不同。骨化中心出現時間分別為：肱骨小頭1～2歲，肱骨內上髁7～9歲，滑車9～11歲，肱骨外上髁ll～13歲，而肱骨遠端全骺互相融為一體並與肱骨幹骺端融合則在15～18歲之間。在此年齡之前，如受到直接或間接的暴力，都有可能導致全骺分離骨折。

骨折發生後，大部分病例骨骺向後移位，有如肱骨髁上骨折仲直型特點；少部分病例骨骺向前移位為屈曲型.此型少見，且多發生於較大的兒童。上述兩型均口，發生尺偏或橈偏。

主要症狀體徵

本病發生於肱骨遠端惜’骺未融合之前的兒煮，但以新生兒至8歲之間較為多見。多數有明確的外傷史.不論新鮮或陳舊性損傷，肘部均有疼痛，不同程度的腫脹，皮下瘀血斑，肘部內、外翻畸形、局部壓痛。或可觸及骨擦音。

診斷主要依靠X線檢查所見。l963年Salter－Harris將骨骺損傷分為V型，本症一般認為屬Ⅰ或Ⅱ型損傷，以Ⅱ型較為多見。Ⅰ型損傷骨折線自外側緣至內側緣，完全通過骨骺生長板與乾骺端相連線部分，此型多見於l歲以下的幼兒。Ⅱ型損傷其骨折線自外側緣達內側緣附近時又轉向乾骺端的內側緣，這不僅發生生長板以下整個骨骺的分離與移位，而且在其內側緣還帶有於骺端的一塊小骨片與骨骺一起分離下來，此骨片多呈三角形。稱為Thurston－Holdan氏征或稱“角征”，有時骨片呈薄片狀，稱為“板征”，此型多見於2歲以上的兒童。

誤診概況

肱骨遠端全骨骺分離在兒童肘部骨折中並非十分少見，但由於幼兒至兒童期肘部各骨骺的化骨核出現時間先後不一，骨折線不能直接顯影，肘部某些損傷的X線徵象又極相似，加之對本病的認識不足和對X線特徵了解不夠，極易誤診，其誤診率在骨折中可居首位。據作者收集到近10年的國內有關文獻分析，其誤診率在28.5～100%之間，平均68.4%。見表l08。誤診時間長短不等，在3～90天之間。由於延誤診斷使骨折得不到正確的治療，造成程度不同的關節功能障礙。

表108　國內38例肱骨遠端全骨骺分離骨折的誤診率

作者	例數	誤診例數	誤診率（%）
王崇武等（1981）	5	4	80.0
孫賢敏等（1984）	7	3	42.8
趙立登（1985）	7	2	28.5
周坤祥等（1986）	4	4	100.0
宣桂林（1987）	3	3	100.0
毛賓堯等（1987）	12	10	83.3
合計	38	26	68.4

誤診範圍

本病常與下列時部損傷相混淆：

一、肱骨髁上骨折：肱骨遠端全骨骺分離與肱骨髁上骨折的發生機制基本相同，亦有人認為它是髁上骨折在幼兒發育階段的一種特殊損傷類型，臨床檢查難以區別，在X線表現上肱骨小頭骨骺與橈骨頭關係正常.因此本病誤診為肱骨髁上骨折較多見。

二、時關節脫位：肱骨遠端全骨骺分離後，肘部向後突起，肘後上方空虛感.對l歲以下的幼兒，肘部骨性標誌不易觸摸清楚，難以依靠肘後三角關係作鑑別診斷.此時肱骨小頭骨骺又未骨化，易誤診為肘關節脫位。

三、肱骨外髁骨折：肱骨外側骨骺骨化中心l～2歲時出現，此時肱骨遠端其他骨骺骨化中心尚未出現，遠端全骨骺分離後，只注意到外側的壓痛，X線片上只注意到外髁骨折片的移位和旋轉.易造成誤診。

四、其他：臨床上見到肘關節屈曲位並有後突，並且肱骨外髁與骨骺隨尺、橈骨一起向外側移位，易誤診為肱骨外髁骨折伴肘關節脫位。

誤診原因

一、對本病的重視不夠：本病報導不多，儘管近10年來報導有增加的趨勢，但在肘部骨骺損傷中所占比例仍較少，占全部骨折的比例更少，因而遇到此類病人時重視不夠，首先考慮的是常見的骨折。

二、對肘部各骨骺骨化和融合時間不熟悉：由於肘部骨骺有6個，骨化的先後時間不一致，致使臨床上常常不能正確識別正常骨骺和損傷骨骺的徵象。

三、對本病的X線特徵重視夠：全骨骺分離是肱骨小頭、滑車、內上髁、外上髁四塊骨骺或連同乾骺端小片骨皮質一起發生骨折移位，X線上不能直接顯示骨折線，6～8歲前僅有肱骨小頭骨化中心可見，滑車骨骺的骨化中心尚未出現、對肱骨小頭與橈骨近端縱軸延長線的對應關係未予重視。

減少誤診的措施

一、重視肘部損傷時的年齡特點：對於產傷發生的肱骨全骨骺分離.由於此時肱骨遠端骨骺骨化中心均未出現、局部出現環形腫脹，X線有“肘關節脫位”的表現、而見不到肱骨髁上部位的骨折線，應首先想到本病。有研究證實，兒童時期的骺板強度較肌腱韌帶弱，也不如纖維關節囊牢固、兒童期肘關節脫位的發生機會極少.在疑有肘關節脫位時，應首先想到是否為骨骺分離。在較大兒童，肘部骨性標誌明顯，可利用肘後三角關係以明確診斷。

二、認真仔細閱讀X線片：在肘關節正側位X線片上，橈骨幹近端縱軸延長線通過了肱骨小頭骨化中心，此種情況下出現損傷，不是肱骨髁上骨折就是舷骨遠端骨骺分離。而肱骨髁上骨折位於髁上2cm的範圍內，骨折線清晰可見，肱骨遠端骨骺分離X線上看不到完整的骨折線，但在2歲以上的兒童常可見到乾骺端內側緣的“角征”或“板征”。如橈骨幹近端縱軸延長線不通過肱骨小頭骨化中心，此時的損傷不是肱骨外髁骨折就是肘關節脫位。

在肘關節側位X線片上，肱骨前緣與通過肱骨遠端骨骺中心的軸線夾角稱為前傾角，正常為25°，如此角增大，常提示為全骨骺分離骨折。

附：診斷依據（摘自王亦璁等主編：骨與關節損傷）

一、有外傷史。

二、肘部疼痛，腫脹，畸形和功能障礙。肘後三角關係正常。

三、X線攝片可確定診斷。X線片上見不到骨折線，肱骨外踝骨骺與橈骨近端始終保持良好的對位關係。

參考文獻

1.天津醫院骨科編。臨床骨科學（創傷）。第l版，北京，人民衛生出版社，1982；177

2.王亦璁等主編。骨與關節損傷。第2版，北京，人民衛生出版社，l990；123，369

3.毛賓堯，等。肱骨遠端全骺分離骨折（附12例報告）。骨與關節損傷雜誌1987；2（1）：17

4.趙立登。肱骨遠端全骺分離。中華骨科雜誌1985；5（1）：33

5.王崇武，等。肱骨下端全骺分離（附5例報告）。湖南醫學院學報l981；6（4）：322

6.孫賢敏，等。兒童肱骨下端全骨骺分離（附7例報告）。中華小兒外科雜誌1984；5（2）：94

7.宣桂林。產後骨折（附95例報告）。中華小兒外科雜誌1987；8（6）：356

8.周坤祥，等。新生兒肱骨遠端骨骺分離。中華小兒外科雜誌1986；7（2）：82

9.胡振民。骨骺損傷的X線診斷。中華骨科雜誌1982；2（2）：90

10.朱紀吾，胡振民。肱骨遠端全骨骺分離的X線診斷。中華醫學雜誌l975；55（10）：738