肱骨上端骨腫瘤切除術

肱骨上端頭與乾相接呈130°～135°，肱骨頭的前與外方為大、小結節；大結節上有岡上肌、岡下肌、小圓肌附著，大結節向下延續的大結節嵴為胸大肌附麗之處。肱骨小結節位於大結節之前有肩胛下肌附著，其下相延續的小結節嵴是背闊肌及大圓肌附著處。在大、小結節間的溝為肱二頭肌長頭腱經過的滑道。

肱骨頭的血供由旋前、後動脈發出的支，彼此吻合形成弓狀，並由弓狀動脈發出許多小支伴隨肌腱或韌帶等進入肱骨頭中，故肱骨頭及上端血供豐富，手術時應注意止血。

基本介紹

• 中文名：肱骨上端骨腫瘤切除術
• 別名：肱骨近端腫瘤切除術
• ICD編碼：77.6202

分類

骨科/骨腫瘤手術/四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術

適應症

肱骨上端良性骨腫瘤，骨結構遭嚴重破壞，難以修復，病變局限在骨內的肱骨上端惡性骨腫瘤，侵襲性較強的骨腫瘤；肱骨上端轉移癌為行姑息治療者，適於肱骨近端切除術。

禁忌症

惡性骨與軟組織腫瘤已有廣泛的軟組織突破及浸潤者。

術前準備

1.熟悉病史，做好重要臟器功能檢查，X線檢查及病理組織檢查結果：確定手術方案。

2.準備充分的血液、各種手術器械等。

麻醉和體位

一般宜採用全麻，特別是需做廣泛性切除時。仰臥位或45°（術側肩背後置墊）斜臥位。

手術步驟

1.切口 從肩鎖關節開始，順沿鎖骨方向切至鎖骨中1/3處轉向下外，沿三角肌內緣切至三角肌在肱骨中上1/3的止點處。

2.分離皮下及切開三角肌筋膜時，切勿損傷頭靜脈和胸肩峰動脈。從三角肌內緣與胸大肌之間縱向切開肌膜，並用拉鉤向兩側拉開，即可顯露肩關節囊、肩袖及肱骨近端的1/3。將肱二頭肌腱自喙突止點1cm處切斷，（以便閉合傷口時原位縫合），此時已可將三角肌前份從起點切斷並向外側翻開，切斷肩胛下肌於肱骨的止點並向內側牽開。

3.縱行切開肩關節囊，繼之切斷止於肱骨大、小粗隆和肱骨幹近端的岡上肌、岡下肌、小圓肌、胸大肌、背闊肌及大小圓肌止點。注意保護橈神經與腋窩內的神經血管束。用骨膜剝離器推開肱骨後側的三頭肌，儘量保留三角肌在肱骨中上1/3處的止點（如距惡性腫瘤邊緣不足5cm，仍需切除而不可勉強保留）。再將二頭肌長頭腱拉出肱骨結節間溝，整個肱骨上1/3段周圍均被全游離，用紗墊保護好周圍軟組織後，即可用板鋸或鋼絲鋸於距腫瘤邊緣5～8cm處，橫行鋸斷肱骨。

4.紗布包好遠近斷端，阻止骨髓繼續滲血，再用持骨鉗抓住肱骨近斷端，將腫瘤骨段及肱骨頭一起切除。創面徹底止血後，可用稀釋（1%～0.1%）的阿黴素或環磷醯胺等抗癌藥液沖洗。肱骨缺失的修復可酌情選用以下術式完成：

（1）上臂縮短術（Tikhoff-Linberg術）：如肱骨近端切除在10cm以內均屬適應證，特別是主要神經血管保持完整時。手術方法是將肱骨遠段與肩盂、肩峰或者鎖骨做融合，融合時須切除軟骨面，用鋼絲或1.5～2mm粗的克氏針將已鑽好孔的雙側對合扭結，保持上肢於功能位。保留的神經血管如過長，可盤成S形或迂迴埋於軟組織間隙中，如因腫瘤包裹需切除一段，則須做遠近斷端吻合。上臂縮短在10cm左右，如神經血管完整，一般都具有相當滿意的功能。

（2）原位滅活（液氮冷凍或微波加熱15min）及瘤段切除滅活再植：將切下的腫瘤骨段用煮沸、或95%乙醇浸泡30min、或液氮深低溫等滅活後，原位植骨，亦可望成功。

（3）異體骨大塊或大段（半關節）移植：異體骨可取新鮮（死後6h以內）或庫存（深低溫或其他保存液浸泡）的異體肱骨（同側）上1/3段（半關節）移植，修復骨塊缺損。

（4）人工假體置換：用定做的人工假體置入替代肱骨近端。假體與骨界面間應妥善固定。

（5）自體骨移植：可取自體髂骨或腓骨中上段進行移植。近年，採用自體吻合血管的腓骨移植，優點很多，特點適用於肱骨近端切除10cm長以上的病例。

1999年，TWada報導8例肱骨近端惡性腫瘤廣泛切除後用自體帶血管游離腓骨移植替代，腓骨頭用股二頭肌腱與掌長肌腱懸吊固定於肩峰上。此手術雖較複雜，手術時間較長出血量較多，但骨血供較好，故發生骨折少。6個月後，除外形與上舉功能稍差外，保留的上肢在肘、腕功能和手指觸感運動等功能都近於正常，認為是一種合理的保肢手術。