股骨頸基底補償性截骨術

股骨頸基底補償性截骨術是一種手術名稱，適用於股骨頭骨骺滑脫的手術治療。

分類

小兒外科/骨骺和骺板疾病的手術/股骨頭骨骺滑脫的手術/截骨術

ICD編碼

77.25

概述

慢性股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphysis，簡稱SCFE）是一種原因不明的發生於特定年長兒童的骨骺疾病。發病年齡介於10～16歲，78%者為進入迅速生長期的肥胖兒童；男女比例為2∶1；黑色人種的兒童約是白色人種兒童的2倍；左髖與右髖的比例約為2∶1；雙髖受累者約為25%～40%。一側股骨頭滑脫後的12個月至18個月內，往往另一側受累。我國近年來，隨著肥胖兒童的增加，其發病有上升的趨勢。

SCFE病因不明，但提示與多種因素有關，包括局部創傷、機械因素（特別是肥胖者）、炎症狀態、內分泌疾病（如甲狀腺功能減退和慢性腎病）和遺傳因素。Loder，Wittenberg和Desilva等發現罹患內分泌疾病的兒童，85%合併SCFE，其中45%為甲狀腺功能減退，25%為生長激素不足。

慢性股骨頭骨骺滑脫者症狀隱匿，多持續2周以上，通常包括腹股溝區及大腿內側或膝部疼痛，以及髖關節活動受限，特別是內旋活動受限更為明顯，可有輕度或中度的患肢短縮及固定性外旋畸形。當一個10～12歲的兒童，主訴膝部鈍性疼痛，這種疼痛可能來源於髖關節，應該考慮到SCFE的可能。

慢性滑脫者X線片及CT檢查可見股骨頭骨骺向下後方移位，骺板間隙變窄，頸後內側有骨痂和塑形等特徵性改變。慢性滑脫急性發作者，其症狀多持續1個月以上，輕微外傷可使疼痛突然加重。滑脫前X線片的主要發現為骨骺板不規則增寬和界限不清晰。

正常股骨頭-股骨幹的角度，在正側位X線片上測量分別145°和170°或大於170°。輕度滑脫（Ⅰ度）者股骨頸移位<股骨頭直徑的1/3，股骨頭-股骨幹角均減少不足30°；中度滑脫（Ⅱ度）者股骨頸移位介於股骨頭直徑的1/2和1/3之間，股骨頭-股骨幹角在正側位片上減少介於30°至60°之間；重度滑脫（Ⅲ度）者股骨頸移位超過股骨頭直徑的1/2，股骨頭-股骨幹角在正側位X線片上減少超過60°。

Lord等將SCFE分為兩種類型，如果疼痛嚴重以致不能行走，甚至藉助拐杖也不能行走，不管症狀持續時間的長短都為不穩定性滑脫；而穩定性滑脫者，則可獨立行走或藉助拐杖能夠行走。慢性滑脫急性發作被考慮為不穩定性滑脫，慢性滑脫被考慮為穩定性滑脫。

SCFE的理想治療應該是防止繼續滑脫和促進骺板早期癒合，並避免發生缺血性壞死、關節軟骨溶解和骨性關節炎等併發症。

非手術治療如牽引、石膏固定及支具固定等，因帶來的復發性滑脫、關節軟骨溶解、缺血性壞死、皮膚潰瘍等併發症以及社會和心理問題，影響療效，已不主張使用。

SCFE的傳統手術治療方法較多，包括經皮或切開原位金屬釘內固定術、切開復位和內固定術、骨骺固定術、截骨術、關節成形術、關節固定術和骨突切除術。諸多學者的大量長期隨診結果表明，經皮原位螺絲釘固定術的療效最佳，併發症的發生率最低。

截骨術一般分為兩種基本類型，一種是閉合性楔形截骨，通常經鄰近骺板的股骨頸截骨以矯正畸形；另一種是補償性截骨，經粗隆間區產生相反方向的畸形。股骨頸截骨的優點是畸形可獲得滿意的矯正，但缺血性壞死發生率為20%～100%，軟骨溶解症發生率為3%～37%，被認為與此手術有關。因此截骨手術只適用於股骨頭骨骺慢性滑脫畸形癒合在很差的位置上。骨骺滑脫的畸形癒合與慢性滑脫的區別在於前者骺板已閉合而不會再繼續滑脫。

適應症

股骨頸基底補償性截骨術適用於矯正中度或重度慢性股骨頭骨骺滑脫所引起的髖內翻和股骨頸後傾畸形。

麻醉和體位

硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。病兒仰臥位於標準的手術床上，患側骨盆下用可透X線的體位墊抬高。肢體鋪單允許肢體可自由活動，以方便截骨術中的操作和使用X線機確定股骨頭位置和穿釘固定的位置。

手術步驟

1.術前測量骨骺滑脫程度，確定將要切除楔形骨塊的大小。在正位X線片確定股骨頭－頸角，套用透明紙描繪正、側位X線片，再用剪刀於描繪紙上剪去楔形骨塊，從而確定術中截除楔骨塊的大小，並可預測術後結果。

2.選擇髖關節外側手術入路，皮膚切口起自髂前上棘下2cm，呈弧形向外後至大粗隆表面，再沿股骨幹外側向遠端延長，止於大粗隆基底部遠端10cm。縱行切開闊筋膜，分離臀中肌與闊筋膜張肌間隙，向近端解剖至支配臀中肌的臀上神經的下支。沿股骨頸的前外面，縱行切開關節囊，並沿前方的粗隆間線，廣泛松解關節囊附著點。剝離股外側肌起點並翻向遠端，顯露大粗隆基底部及股骨幹的近端。關節囊切開後，辨認股骨頭關節軟骨與骨痂以及骨痂與股骨頸正常皮質的移行處。將這兩個移行處的距離與從X線片上描繪的紙樣上的計算的距離相比較，楔形骨塊的最寬部與股骨頸外上方滑脫最寬部相一致

3.於粗隆間線垂直於股骨頸從近端向遠端進行截骨，將截骨向後延伸，但保留後側皮質完整。繼之做第二處截骨操作，骨刀向遠端傾，以致截骨面位於後方支持帶血管的遠端。伴隨關節囊的供應血管在前方到達粗隆間線，但後方的股骨頸外側1/3側在關節囊外。因此，根據Kramer，Craig和Noel的意見，經過前方粗隆間線做截骨，其截骨線則位於後方支持帶血管的遠端。將1根或2根直徑5mm的螺紋斯氏釘擰入股骨頸近端，以保證在截骨完成之前控制股骨近端。完成截骨之後，警惕勿使後方皮質完全截斷。從股骨幹外側，經股骨頸插入幾根直徑5mm的螺紋斯氏釘，再取出楔形骨塊並使後側皮質青枝骨折，再把斯氏釘向近端擰入，跨越截骨處及骺板，防止骨骺進一步滑脫。然後，間斷縫合關節囊，剪除股骨幹外側的釘尾，分層縫合皮膚切口。如大粗隆需要做骨骺阻滯可同時完成。

術後處理

股骨頸基底補償性截骨術術後臥床休息3～4周，其後亦不負重。是否允許部分負重則依截骨處的穩定性、病兒的體重而定。骺板閉合後方可取出螺紋斯氏釘。