肝段切除術用於肝膽管結石的手術治療。 用肝部分切除治療肝內膽管結石，於1958年由黃志強教授首先創用。40餘年的實踐證明，肝部分切除術用於肝膽管結石症，兼收解除肝管梗阻（結石，尤其合併存在的肝膽管狹窄）和去除化膿性感染病灶的雙重效果，有效地提高了我國肝膽管結石的遠期治療效果。這一經驗已得到一致的肯定。
套用肝切除術治療肝內膽管結石的理論基礎，在於對肝膽管結石和（或）狹窄的深入，長時間的觀察與研究所得的認識。由於結石和（或）狹窄等阻塞因素的存在，使肝內膽管反覆發生化膿性感染，不僅加重結石和狹窄的阻塞，並加重肝實質的損害，導致肝纖維化，萎縮；感染急性發作時又易發生菌血症、感染性休克、膽源性肝膿腫、膽管潰瘍致膽道出血，病變晚期則可發生膽汁性肝硬化、門脈高壓症等一系列嚴重的後果。肝部分切除術去除阻塞和感染已造成嚴重損害的那一部分肝組織，它所帶來的好處遠優於肝內膽管結石清除術，是外科治療肝膽管結石聯合手術措施中的重要的組成部分。第三軍醫大學一院肝膽外科1963～1976年間手術並長期（平均8年）隨訪的66例採用肝部分切除術的病人，優良療效者58例為96.6%。該院另一組1975年7月～1989年7月320例中，270例獲1～13年隨訪，遠期療效優良者為84.6%。手術病死率為1.8%，說明在肝膽管結石、狹窄外科治療中，肝部分切除術的重要地位與作用。
基本介紹
- 中文名：肝段切除術
- 分類：普通外科
手術名稱,分類,ICD編碼,病症介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,
手術名稱
肝段切除術
分類
普通外科/膽道手術/肝膽管結石手術/肝部分切除術
ICD編碼
50.2202
病症介紹
手術相關解剖見圖1.11.6.3.4-1。
當前一般採用Couinaud（1957）的肝段劃分方法。
這一划分與慣用的以門靜脈劃分肝內分區是相吻合的。即Ⅱ、Ⅲ段為左外葉上、下段；左內葉為Ⅳ段；右前葉上、下段為Ⅷ、Ⅴ段；右後葉上、下段為Ⅶ、Ⅵ段。在肝外科發展的水平上，已能為去除某一小區域肝管內的結石或狹窄梗阻，有針對性與選擇性地進行小範圍的肝段切除，既不過多損失肝組織，又能達到良好的治療目的。這是肝外科一個新的發展，它要求有最高的定位診斷（包括術中B超）準確性，對集簇性肝膽管結石症的外科治療，也十分重要。
適應症
肝段切除術適用於：
1.局限於一側或一葉的肝膽管結石，難以用一般技術得到清除者。
2.一側或一葉肝膽管結石和（或）狹窄，伴有肝組織的纖維化，萎縮者。
3.一側或一葉肝膽管結石和（或）狹窄，伴有多發性肝膿腫或肝管積膿，膽（內、外）瘺形成者。
4.泛髮型肝膽管結石，以一側較為集中或肝損害較為嚴重者，可一側行肝部分切除，另一側行結石清除術。
5.位於一側或一葉的肝內膽管擴張伴結石者。
6.局限於一肝段的肝膽管狹窄和（或）結石者。
7.一側或一葉肝膽管狹窄、結石或囊性擴張病伴有癌變者。
8.肝門部膽管結石和（或）狹窄為了顯露、解剖肝門結構，需切除增生、腫大
的部分肝左內葉者。
禁忌症
1.肝膽管結石病，處於重症急性膽管炎狀態，尤其合併菌血症，感染性休克時，宜先行減壓、引流手術，不宜貿然施行肝部分切除術。
2.晚期病例，並發膽汁性肝硬化，門脈高壓的病人，在未得先期減壓、引流、降低門靜脈壓力以前，不宜首先施行肝部分切除術。
3.長期梗阻性黃疸、慢性脫水、電解質紊亂、並有明顯的凝血功能障礙的肝膽管結石病人，在未有效地糾正和引流以前，首先完成肝部分切除術有很大的危險性。
4.因一側膽管的長時間的梗阻、肝纖維化，萎縮，致一葉或一側（半肝）肝組織已達“自行切除”狀態的病人，若不合併結石或感染，已不需行肝部分切除。
術前準備
肝膽管結石、肝膽管狹窄尤其是有重症膽管炎反覆發作、長期梗阻性黃疸和膽外瘺的病人，局部和全身情況往往都較差，在進行各種檢查、診斷的同時，即應開始進行周到的手術前準備。
1.補充血容量，保持水鹽代謝和酸鹼平衡，尤其要注意對慢性失水和低鉀血症的糾正。
2.加強和改善病人的全身營養狀態。給予高蛋白、低脂肪的飲食，並補充足夠的熱量、多種維生素。梗阻性黃疸病人要注射維生素K11。有的病人還需要補液、輸血。完全性膽外瘺和肝功能不全的病人，常需套用靜脈營養支持治療。
3.檢查凝血機制並糾正可能出現的異常。與肝功能檢查的結果一併進行綜合分析，對肝的儲備與代謝功能進行評價。
4.注意保護肝功能。反覆發作的膽道感染和長時間的梗阻性黃疸，常致不同程度的肝損害。若已有膽汁性肝硬化，更要注意積極的護肝治療。長期帶有外引流管的病人，若每日膽汁流量很多而顏色淺淡，常是肝功能不良的徵象。白、球蛋白比例的倒置，更說明整個肝的代償功能處於不利的狀況。若有脾腫大、腹水，更應先做護肝治療，待有一定好轉後，再考慮分期處理。
5.膽汁細菌學和抗菌藥物敏感性試驗的調查，以便更合理地使用抗生素。一些複雜病例，常需在術前2～3d開始全身套用抗生素，有助於防止手術或造影的激惹，激發膽管炎。若手術在膽管炎發作期進行，還應投用青黴素、甲硝唑（滅滴靈）等以控制厭氧菌的混合感染。
6.保護和支持機體的應急能力，有助於平穩渡過手術後創傷反應。這些病人屢遭膽道感染和多次手術的打擊，常有體質的耗損；而且多數有接受不同程度糖皮質激素類藥物治療的歷史，全身反應能力低下，應注意給予支持與保護。手術中套用氫化可地松100～200mg於靜脈內滴注，術後2d內可再每日靜滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.對帶有外引流管的病人，瘺口局部皮膚的準備要及早進行。對過長的肉芽組織，應予剪除。對局部的炎症和皮膚糜爛，要勤換敷料並於必要時濕敷。對有消化液溢出的瘺口，要套用氧化化鋅糊膏塗布保護。待瘺口清潔，皮膚健康時再行手術。
入院後應常規驅蟲。
術前宜放置胃管和導尿管。
8.分析以往影像資料，確定手術入路。
9.處理好腹壁竇道。
10.術前做碘劑過敏試驗。
麻醉和體位
1.肝膽管結石病病人常有肝周圍炎症，持續硬脊膜外阻滯麻醉，不易得到滿意的肌肉鬆弛，而且牽拉肝臟，分離粘連，病人亦常有反應，有礙於手術的順利進行。因之，氣管內插管靜脈複合麻醉是最佳的麻醉方式，能滿足充分供氧，平衡通氣，穩定血壓和心肺功能，並能獲得滿意的肌肉鬆弛和良好的顯露。
2.一般取平臥位均能順利完成肝左葉手術，而肝右葉手術，尤其右後葉的肝部分切除術，由於粘連與肝變形變位，為充分顯露肝右外後側，應取右側抬高45°的體位，並將右上臂抬高固定在頭架上。
3.肝部分切除術，尤其肝右葉的肝切除術時的輸液通道以頸靜脈或上肢靜脈為佳，以避免翻動肝臟時，因下腔靜脈回流受阻而引起的循環與血流動力學改變所帶來的危險。
手術步驟
1.先明確病變肝段的範圍及肝內膽管的位置。這可以通過：①對術前造影（T形管造影、ERCP、PTC、MRCP）片的細心分析；②術中B超對病變膽管及相應肝段範圍的分辨與引導；③病變肝血管內注入亞甲藍等加以顯示等方法來幫助明確。
2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除，應切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶，充分游離左半肝；Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ各肝段切除，應切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶，充分游離右半肝。
3.肝血流的控制。常用3種方法：①解剖肝門，在肝橫裂的左、右角阻斷左、右半肝的入肝血流，來控制左右各肝段切除時的大部分出血；②間歇阻滯肝門部入肝血流，在無肝硬化的病人，每次可約20min；③改良式全肝血流阻滯，這僅限於肝Ⅶ、Ⅷ段的切除的套用。
4.斷肝時，應依病人的實際情況，決定切除的範圍。Ⅱ、Ⅲ段切除應保護門脈矢狀部；Ⅳ段切除應保護門靜脈矢狀部與肝中靜脈；Ⅴ、Ⅷ段切除應注意保護肝中靜脈及肝右靜脈；Ⅵ、Ⅶ段切除應保護肝右靜脈。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除時，均應保護肝後下腔靜脈。
5.肝斷面應充分止血，並防止膽汁漏，以網膜覆蓋並放置引流。
6.切除Ⅱ段（肝左外葉上段）時，需要將左外葉充分游離，根據病變部位與其鄰近肝組織間的界線，在控制左肝血流情況下，切除Ⅱ段，肝斷面上之膽管及肝血管均應妥善結紮，創面可不做縫合，放置左膈下引流。
7.Ⅲ段肝管內結石，因其位置較淺，故一般較易於處理。但在施行Ⅲ段肝切除時，仍然要切斷左三角韌帶和左肝圓韌帶，使肝左外葉充分游離，才能有利於手術操作。
8.Ⅵ段的肝內膽管結石的手術治療比較困難，因其位置深並常合併有右肝後葉的肝管狹窄，切除手術時應首先切斷肝右三角韌帶和右冠狀韌帶，游離肝右葉，在右肝後墊以紗墊，使Ⅵ段能得到較好的顯露。
在控制入肝血流下，按結石所在和肝臟的病變範圍，切除肝右後葉（Ⅵ、Ⅶ段）或Ⅵ段，肝斷面上之管道妥善結紮，用大網膜覆蓋並放置腹腔內引流。
術中注意要點
1.肝段是一個小區域的立體解剖概念，仍以門脈分支為中心，但在肝表面並無明確的界線，術者應熟知肝內解剖結構。
2.一般肝段切除應遵循由淺入深，由下而上的程式，邊切開、分離，邊鉗夾、結紮止血，而抵近後部肝後下腔靜脈時，應將已充分切開游離的病損肝臟，以左手輕輕提起，再細心分離，在下腔靜脈的前方或右前方鉗夾、離斷。切除時勿用力牽拉，致撕裂出血。
