肛瘺是一種常見的肛腸科疾病，主要由直腸和肛管周圍的感染性膿腫引發。其主要特徵是肛門或直腸和會陰皮膚之間形成一個慢性感染通道，主要由內口、瘺管、外口三部分構成。肛瘺大多數發病於青壯年男性，而任何年齡段都有可能發病。常見的分類包括低位單純性肛瘺、低位複雜性肛瘺、高位單純性肛瘺和高位複雜性肛瘺。
肛瘺的主要臨床症狀是自瘺口反覆流出膿性、血性、黏液性分泌物，患者常伴有肛門部疼痛，嚴重者會出現全身感染症狀如發熱、寒戰等。在外口癒合，瘺管內膿腫形成，引流不暢時，可有明顯的疼痛感。肛瘺不具傳染性。
治療肛瘺主要通過手術來達成，手術的目的是去除病灶、通暢引流，儘可能減少肛管括約肌損傷，保護肛門功能。然而，由於肛瘺的複雜性和一些特殊的病理背景，手術治療肛瘺後還存在一定的復發率。
肛瘺如果久治不愈，最終可能連帶肛門括約肌造成不同程度的損傷，導致其功能異常或缺失，出現控便異常甚至肛門失禁。此外，反覆發作、久治不愈的肛瘺也存在癌變風險。
基本介紹
流行病學,疾病類型,病因,發病原因,誘發因素,症狀,典型症狀,伴隨症狀,就醫,就診科室,相關檢查,鑑別診斷,治療,藥物治療,手術治療,中醫治療,其他治療,預後,預防,
流行病學
肛瘺是肛腸科的常見疾病之一。任何年齡都可發病，多見於青壯年男性。
疾病類型
根據瘺管位置高低、瘺管的數量，可將肛瘺細分為4類：
- 低位單純性肛瘺：瘺管位於深部以下（靠近肛門），只有一個瘺管。
- 低位複雜性肛瘺：瘺管位於肛門外括約肌深部以下，有多個瘺管和瘺口。
- 高位單純性肛瘺：瘺管位於肛門外括約肌深部以上（遠離肛門），只有一個瘺管。
- 高位複雜性肛瘺：主瘺管位於肛門外括約肌深部以上，有多個瘺管和瘺口。
根據瘺管與括約肌的關係分類（Parks分類），可分為以下4類：
- 括約肌間型：約占肛瘺70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位於內外括約肌之間，內口在附近，外口多在肛緣附近，為低位肛瘺。
- 經括約肌型：約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起。瘺管穿外括約肌、坐骨直腸間隙，開口於肛周皮膚。
- 括約肌上型：為高位肛瘺，較少見，約占4%，瘺管在括約肌間隙向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。
- 括約肌外型：最少見，僅占近1%。內口不在齒狀線附近，而在齒狀線上方的直腸壁，瘺管在內外括約肌外方經肛提肌而下，外口開口於肛門遠處周圍皮膚。多為骨盆直腸間隙膿腫合併坐骨肛管間隙膿腫的結果，也會因外傷、腸道惡性腫瘤、克羅恩病引起，治療較為困難。
病因
發病原因
- 肛管或直腸周圍膿腫
膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位於肛周皮膚。外口暫時封閉後，局部引流不暢，膿腫再發，封閉的外口再次破潰或在其他位置穿破形成新的外口，如此反覆發作，可造成多個瘺管和外口。
- 其他病因
誘發因素
- 不良飲食習慣
長期辛辣、油膩飲食可導致便秘或腹瀉，增加了肛周膿腫及肛瘺的發生率。
- 不良生活習慣
久坐、熬夜、嗜菸酒、過度勞累均是肛周膿腫及肛瘺的誘發因素，久坐導致肛門內持續高壓，熬夜、勞累可致胃腸道功能紊亂，排便習慣改變，繼而出現肛周疾病，增加肛周膿腫及肛瘺的患病機率。
症狀
肛瘺主要表現為肛瘺外口持續或間斷流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。部分較大的高位肛瘺，因無括約肌限制，其瘺外口可有糞便、氣體排出。當瘺外口癒合，瘺管中膿腫形成、引流不暢，患者可感到明顯疼痛，同時可伴發全身感染症狀，切開排膿後症狀緩解。以上症狀反覆發作、難以自愈是肛瘺最主要的臨床特點。
典型症狀
- 分泌物流出：可持續或間斷髮作，量少。分泌物通常為膿性、血性、黏液性。
- 瘙癢：分泌物刺激肛周皮膚引起瘙癢，少部分患者並發肛周濕疹。
- 瘺管排便、排氣：部分較大的高位肛瘺，由於瘺管位於肛門括約肌外，不受括約肌控制，因此其瘺外口可有糞便、氣體排出。
- 疼痛：如瘺管引流通暢，可無疼痛，或僅有輕微發脹不適。當外口癒合，瘺管堵塞時出現疼痛，一般為脹痛或跳痛，引流後症狀緩解。
- 體徵：肛周可見乳頭狀突起或肉芽組織隆起外口，按壓有少量膿性分泌物溢出。指診可在附近捫及輕壓痛硬結狀內口，若瘺管位置較低，自外口向肛門方向皮下可觸及條索樣瘺管。
伴隨症狀
當瘺管外口閉合，瘺管中有膿腫形成、引流不暢時，可伴發發熱、寒戰、乏力等全身感染症狀。
就醫
若有反覆發作、破潰流膿的肛周硬結，建議及時就醫。
醫生將結合患者主訴、相關病史、症狀、影像學檢查結果等進行綜合判斷。其中，磁共振檢查（MRI）能夠清晰顯示瘺管位置及與括約肌之間的關係，部分患者可通過MRI找到內口位置。尤其對於複雜性肛瘺的診斷和治療，MRI掃描具有重要意義。
就診科室
對於肛周存在反覆破潰、少量流膿的硬結等症狀的患者，優先考慮肛腸科就診，在基層醫院也可選擇普外科就診。
相關檢查
肛瘺診治的關鍵在於尋找瘺管內口的正確位置。
少數病例可通過肛門指診的方法直接定位。肛門指診時可以在齒狀線處觸及硬結或凹陷，按壓瘺管可有分泌物流出，即為瘺管內口。
大部分病例的瘺管內口隱蔽，甚至閉合，需要通過外口、順沿瘺管找到內口位置，具體分為“看、摸、探、灌、照、切”6種方法。
看
即視診。根據Goodsall規律，即患者處於截石位，在肛門中間劃一橫線，若外口線上前（上）方或距離肛緣不超過5cm，內口常在與外口對應的肛竇（齒狀線）上，瘺管是直的；若外口距離肛緣大於5cm或線上後（下）方，其瘺管多向後彎曲，內口常繞至肛管後正中位齒狀線處（6點）。
摸
即肛門指診，低位肛瘺指診即可確定內口位置。若瘺管位置深、瘺管未完全成形或屬於括約肌間的病例，則需要進一步檢查明確內口位置。
探
用軟質探針自外口探入，沿瘺管探查內口，此法適用於單純性肛瘺，並應先排除瘺管閉塞、瘺管彎曲等情況。操作需輕柔，避免因暴力操作造成假性竇道和內口。
灌
經過上述方法後仍不能找到內口位置時，還可自外口注入亞甲藍溶液1~2ml，通過觀察填入肛管及直腸下端的白紗布條的染色部位判斷內口位置。此法同樣需要以瘺管暢通作為前提。
照
即影像學手段，目前B超在臨床上廣泛套用，有經驗的醫師可通過B超確定瘺管的位置、範圍、與括約肌的關係和內口的位置。MRI則能更加清晰的顯示瘺管的位置及與括約肌的關係、明確瘺管內口位置及數目。
切
如若內口位置最後都無法確認，則只能切開瘺管、沿著瘢痕與壞死組織邊切邊尋找內口。
- 實驗室檢查
血常規檢查：屬入院常規檢查。多數症狀穩定的肛瘺患者血像正常，在並發急性膿腫導致全身症狀的肛瘺患者可出現血象升高。
- 影像學檢查
影像學檢查（X線造影、經肛肛管彩超、MRI等）用於輔助診斷，且有助於制訂手術方案。
碘油瘺管造影
此法用於判斷瘺管內口位置，為臨床上常用檢查手段之一。
超聲檢查
當碘油造影無法明確瘺管內口位置時，可行B超檢查，該檢查對於位置較淺表的瘺管可明確其位置、範圍、與括約肌的位置關係以及瘺內口的位置。其陽性檢出率較高，有助於早期與其他肛周疾病進行鑑別。
MRI檢查
對於位置深在的瘺管，B超顯影不清晰，而MRI能清晰顯示各處瘺管的數量、大小、位置、與括約肌的關係，部分病例能通過MRI找到其內口的位置。
- 其他檢查
對於複雜、多次手術的、病因不明的肛瘺患者，應做鋇灌腸或結腸鏡檢查，以排除克羅恩病及潰瘍性結腸炎的存在。
鑑別診斷
- 肛裂
肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷後形成的小潰瘍，其特徵表現“三聯征”包括：肛裂、前哨痔、肛門乳頭肥大。從結構上來說，肛裂病灶無瘺管、外口、內口結構，常伴與排便有關的肛門劇痛，臨床上可通過上述特點與肛裂進行鑑別。
- 直腸肛管周圍膿腫
是肛管直腸周圍軟組織內或其間隙內發生的急性化膿性感染，肛瘺則是其自行破潰或切開引流後長久不愈的慢性期表現。一般根據病史、症狀和體徵不難鑑別，表現不典型者可通過肛管超聲及MRI掃描進行區分。
治療
手術是治療肛瘺的主要手段，基本原則是：去除病灶、通暢引流，儘可能減少肛管括約肌損傷，保護肛門功能。
由於肛瘺的複雜性和一些特殊的病理背景，肛瘺術後有一定的復發率。鑒於高位複雜性肛瘺的特殊病理和生理環境及肛門功能的重要性，“帶瘺生存”，亦可作為一個原則加以選擇，不應為盲目追求手術根治而忽視其可能帶來的嚴重併發症。中藥治療僅限於患者恢復期的調整和暫不適合手術者。
藥物治療
肛瘺有間歇期和發作期，間歇期無明顯症狀，此時可不用藥，發作期出現流膿、紅腫、疼痛等症狀，如果不能立即手術，可採取藥物治療暫時緩解症狀。
- 外治：肛門局部用中藥藥液坐浴、熏洗，或高錳酸鉀洗液溫水坐浴，配合外敷抗菌軟膏；
- 抗生素：急性感染髮作期或有全身感染者可在醫生指導下使用抗生素治療。
手術治療
手術治療原則是將瘺管切開或切除，形成開放的創面利於癒合。手術的關鍵是要明確瘺管的行程和內口位置，醫生會儘可能減少患者肛門括約肌的損傷，同時避免患者肛瘺復發。目前肛瘺手術主要包括4種。
將瘺管全部切開，並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢、切口逐漸癒合。適用於低位肛瘺。
是利用橡皮筋或醫用線緩慢切開肛瘺瘺管的方法。適用於距肛緣3~5cm以內，有內外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為複雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。具有能適當保護肛門功能、減少肛門失禁風險的優點。
切開瘺管並將瘺管壁全部切除至健康組織，創面不予縫合，若創面較大，可部分縫合，部分敞開，適用於低位單純性肛瘺或高位肛瘺結構中瘺管成熟的較低部分或括約肌外側部分。
複雜性肛瘺的手術需要充分、慎重評估術後肛門功能及肛瘺復發風險，若預期比較差，醫生可能會考慮讓患者帶瘺生活。
中醫治療
肛瘺的中醫證型包括濕熱下注證、正虛邪戀證、陰液虧損證等，可到正規醫療機構接受中醫診治。
- 內治法
用於不能手術者、術前、術後輔助治療。清熱利濕法用於濕熱下注證；托里透毒法用於正虛邪戀證；養陰清熱法用於陰液虧損證。現代肛瘺術後前期套用以上治法，後期套用益氣健脾等治法。
- 外治法
包括插藥脫管療法、掛線療法、熏洗法、外敷法、枯痔法、結紮法、針刺法、引導法等。目前臨床上常由的有外治八法：擴創引流；去腐剔異；除疤拔管；拔毒生肌；斂瘡收口；拔罐縮腔；堵漏生肌；貼敷箍毒。
其他治療
堵塞法：該法適用於單純性肛瘺患者發作期，0.5%甲硝唑、生理鹽水沖洗瘺管後，用生物蛋白膠自外口注入。此法雖然可以做到無創無痛，但治癒率低。
預後
肛瘺難以自愈，需行手術治療方能治癒，但術後仍存在復發的風險。反覆發作、久治不愈的肛瘺存在癌變風險。
併發症
