肌腱袖

肌腱袖，又稱肩袖(shouldercuff)或稱旋轉袖(rotatorcuff)，是由起於肩胛骨止於肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱構成，上述4塊肌的肌腱經過肩關節的上、後和前方時與肩關節囊緊貼，並互相連線形成一近似環形的腱板圍繞肩關節，對肩關節的穩定起重要的作用。由於肩關節囊很鬆弛，肩關節周圍這些小肌的收縮，可保持肱骨頭與肩胛骨的關節面相接觸，此作用較為重要。

基本介紹

• 中文名：肌腱袖
• 外文名：musculotendinous cuff

解剖結構

肩袖肌的形態特點

1.岡上肌。岡上肌是6塊肩帶肌中相對較小的一塊，位於肩胛骨岡上窩內，斜方肌的深面，為長三角形雙羽狀肌。起自岡上窩，向外行經喙肩弓之下，以扁闊肌腱上於肱骨大結節的上部，與肩關節囊緊密結合形成肩袖的頂和肩峰下滑囊的底。岡上肌收縮可使臂外展，特別是在肩關節最初起動外展15°時起主要作用，當外展超過15°時三角肌參與而起主要外展作用。該肌有助於抵抗由於地心引力作用而使得臂向下移位，而使肩關節保持正常解剖位，同時岡上肌還可將肱骨頭向關節盂施壓而起到維持肩關節穩定的作用。岡上肌由肩胛上神經的分支支配，由C5、C6神經的纖維組成，有50%由C4來的纖維參加。

此神經起於臂叢上乾，向上外斜行，經斜方肌及肩胛舌骨肌的深面，至肩胛切跡處，經肩胛橫韌帶下方至岡上窩，發岡上肌支、肩關節支和肩鎖關節支。肩胛上神經在經過肩胛切跡處相對固定，使其重複運動時在此處易於受損；肩胛骨骨折、肩關節脫位以及鎖骨外側端骨折也可致肩胛上神經損傷，一旦受到損傷肩外展力量會減弱。

岡上肌腱的撕裂多發生在運動中突發暴力作用於臂部所致，是最常見的肌腱袖損傷。在老年人由於退行性變易發生肌腱袖撕裂，岡上肌腱撕裂肩關節不穩而至關節的功能障礙。岡上肌腱在任何年都有可能發生炎症，稱之為岡上肌腱炎，肩關節初始的外展困難，但肩關節活動啟開後關節疼痛消失。

2.岡下肌。岡下肌位於肩胛肌背面的岡下窩內，部分被三角肌和斜方肌遮蓋，為三角形的扁肌，較岡上肌發達。起自岡下窩及岡下筋膜，肌纖維向上外逐漸集中形成扁腱構成肌腱袖的後份，經關節囊的後面，止於肱骨大結節中份。在岡下肌腱與關節囊之間有一滑膜囊-岡下肌腱下囊。岡下肌收縮可使肱骨外展，與小圓肌共同作用使肱骨旋外。岡下肌受肩胛上神經支配。從肩胛上神經的行程中，經崗盂切跡處也是相對較固定，凡上肢過度前伸重複運動或超體位交叉內收(如排球運動員做扣球動作)，有可能使肩胛上神經過度牽拉，導致肩胛上神經損傷岡下肌萎縮。

3.小圓肌。小圓肌位於岡下肌的下方，大部分被三角肌所遮蓋，為圓柱形的小肌。起自肩胛肌外側緣的上2/3的背面，肌束向外移行於扁腱，止於肱骨大結節的下份和肩關節囊，形成肌腱袖的後份，與關節囊後方緊密癒合。小圓肌的變異，小圓肌與岡下肌癒合者占12%，其中部分癒合點8%，全部癒合點4%。小圓肌收縮拉臂後伸，與岡下肌共同作用使肱骨旋外。小圓肌由腋神經支配，由來自C7、C8的神經纖維組成。

4.肩胛下肌。肩胛下肌位於肩胛下窩內，前面與前鋸肌相貼，為一較大的三角形扁肌。起自肩胛下窩的內2/3、肩胛腋緣前面下2/3和肩胛下筋膜，肌纖維向外逐漸匯集，移行於扁腱經肩關節囊前面，止於肱骨小結節及並節囊前壁。肌腱與關節囊前面之間，有一肩胛下肌腱下囊，該囊常與肩關節腔相交通。肩胛下肌收縮時，使肱骨內收並旋內，當臂上舉時將肱骨頭拉向前下方；它是肩關節前方有力的保護結構，防止肱骨頭向前下方脫位。肩胛下肌的變異。有時可見一些額外小肌束，自腋緣或盂下粗隆與肱三頭肌長頭共同起始，止於肱骨小結節嵴，稱之為小肩胛下肌。肩胛下肌由肩胛下神經支配，有上、下兩支，起於後束。上肩胛下神經，由來自C5、C6的神經纖維組成。位於腋後窩上後部，常為兩支，下降分布於肩胛下肌上部。下肩胛下神經，經肩胛下動脈後側分支至大圓肌；有1～2支，至肩胛下肌腋窩緣附近，支配該肌下部。

5.肌腱袖的血供肩袖的血供主要來自旋肱前動脈的肱二頭肌腱溝支，肩胛上動脈的岡上、岡下支的分支，旋肱後動脈的升支的分支以及肩胛大動脈的分支。旋肱前動脈在肱二頭肌長頭之下發出升、降支，與旋肱後動脈的相應分支相吻合，升支走行於肱二頭肌腱溝內，分支供應關節囊、肩袖及肱骨頭。弓狀動脈為發自旋肱前動脈的前外側支(肱二頭肌腱溝動脈分支)，呈弓形向外越過肱骨的前面，向上發一些分支直接至肩袖。

肌腱袖的組織結構與損傷修復

在組織學結構上，肩袖可視為3層構造，即滑囊層、中間層和關節面層。肩袖及其表面結構是由大束腱纖維、小束腱纖維和疏鬆結締組織構成。肩袖損傷的修復可分為外在修複方式(Ⅰ型)和內在修複方式(Ⅱ型)。Ⅰ型修復是指肩袖損傷後依靠滑膜組織及血管增生來修復。病變區大量血管增生，滑膜長入，纖維母細胞形成大量膠原，通過纖維的編織來完成肩袖的連續性，此過程多發生在滑膜層。Ⅱ型修復是指肩袖損傷後依靠腱細胞本身的分化來修復。一部分腱細胞演化為纖維母細胞，而另一部分細胞分化形成軟骨細胞，從而修復肩袖的損傷，此變化多發生在肩袖的中間層和關節面層。

肌腱袖周圍的滑液囊

肩關節的周圍滑液囊甚多，其主要作用在於便利肩關節的活動，與肩袖密切相關恆定的主要有下述兩個滑液囊。

1、肩峰下囊。肩峰下囊和三角肌下囊均介於三角肌深面與喙肩弓及肩關節外側面之間，在兒童雖有一薄隔將兩者分開，但在成人常互相交通，應視為一個整體。肩峰下囊上為肩峰、三角肌，底為岡上肌腱與關節囊上部融合部見。當肩關節外展90°時，肩峰下囊幾乎隱而不見。肩峰下囊常隨年齡增加而發生退變，囊壁增厚，老年人特別是過去從事體力勞動者，肩袖可發生磨損並減弱，甚至發生部分性或完全性撕裂，也有的岡上肌腱發生穿孔，如此肩峰下囊與肩關節相通。由於肱骨大結節與肩峰在肩外展活動中經常發生摩擦而硬化，其間的軟組織包括肱二頭肌腱均可發生磨損，導致肩痛和關節功能障礙。臂外展時，因有肩峰下囊充填作用，可平滑地完成外展。當此滑液囊發炎或炎性粘連可致肩關節外展障礙，並產生劇痛。

2、肩胛下肌腱下囊。肩胛下肌腱下囊或稱肩胛下囊，位於肩胛下肌腱的深面，肩胛骨喙突基部的附近。囊的滑膜皺襞可互相重疊，在盂肱中韌帶的上、下方與肩關節腔相通。

肩袖損傷的治療方法

肩袖損傷的治療原則應該包括:緩解損傷局部的炎症反應、去除損傷肩袖與鄰近結構可能存在的撞擊因素，以消除疼痛，促進肩關節功能的恢復，滿足生活和運動的需要。

1、非手術治療

對於小撕裂(<1．0cm)且Neer分期在Ⅰ期3個月內的損傷，同時症狀不甚嚴重的患者可採取非手術治療。非手術治療治療的方法包括:休息、患肢制動、非甾體抗炎藥物的套用、局部封閉等。有研究者認為，巨大肩袖損傷非手術治療的預後不佳，一般只有自覺症狀的改善，而患肩功能無明顯改善，但是對於一些年齡較大對肩部功能要求不高的巨大肩袖損傷患者可採用非手術治療；對於損傷時間較長、肩袖及其周圍組織脂肪浸潤程度嚴重的巨大肩袖損傷患者，通常會根據其臨床情況判斷，手術效果較差可採取保守治療並以不引起疼痛為原則。對於巨大的肩袖撕裂並且無手術要求的患者，可以使用非手術保守治療，但應該定期使用MRI複查觀察撕裂情況變化，及時調整治療策略。

2、關節鏡下手術治療

關節鏡是診斷肩袖損傷的最準確的方法，也是治療肩袖損傷的一種方式，以往認為適用於中小型肩袖撕裂在，隨著肩關節鏡技術的發展，醫師操作水平的提高，現已無明確界限。對長期保守治療無效且其他檢查方法不易確診的病例，關節鏡具有獨特的診治價值。手術方式包括:①肩峰下減壓成形術，有研究者介紹了肩關節鏡肩峰下減壓成形術，其目的就是解除因肩峰下狹窄而導致的撞擊綜合徵，避免肌腱再受撞擊，適用於肩峰下間隙狹窄喙肩韌帶有骨贅存在的患者，近期有學者報導通過肩峰下減壓成形術治療鈣化性肌腱炎獲得確切療效；②關節鏡下肩袖縫合術；關節鏡下修補肩袖損傷具有創傷小的優點，但缺點也很明顯，由於暴露較少會導致肩袖重建後接觸面積較少，腱-骨接觸壓力不夠，這些都是影響腱-骨癒合的因素；③巨大肩袖撕裂的治療，有學者報導通過肩關節鏡治療後，UCLA評分可提高17．1%～32．4%，疼痛評分可提高4．4～8．6分，功能評分可提高4．0%～9．2%，均提示肩關節鏡術後可取得滿意的治療效果，國外有學者使用關節鏡下修復巨大肩胛下肌損傷，在2～4年的臨床隨訪調查結果中，發現肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。