簡介,症狀體徵,治療方案,
簡介
肋隔角變鈍是指胸腔積液。胸腔積液是指任何理原因使其產生增多或吸收減少，胸腔內的液體超出正常範圍的一種病理改變。胸腔積液分滲出液和漏出液兩種。臨床出現發熱、胸痛和呼吸困難症狀。胸膜的髒層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為10～20μm，內含漿液，約為每公斤體重0.1～0.2ml，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處於平衡狀態。任何因素造成其滲出增加和(或)再吸收減少，即出現胸膜腔內液體積聚，形成胸腔積液。
症狀體徵
1.症狀胸腔積液的出現多伴有基礎疾病，可原發於肺、胸膜，也可為肺外如心血管、腎臟疾病等，故仔細詢問病史和觀察患者症狀，對於胸腔積液的病因診斷十分重要。結核性等感染性胸膜炎多有發熱，有心力衰竭者多為漏出液。少量胸腔積液可無臨床異常症狀或僅有胸痛，積液達300～500ml以上時，感胸悶或輕度氣急，大量胸腔積液時氣急明顯、心悸，而胸痛緩解或消失。
2.體徵胸腔積液的體徵與積液的多少有關。少量積液時，可無明顯體徵或僅因胸痛出現患側胸部呼吸運動受限、胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感。中至大量胸腔積液，患側呼吸音減弱或消失，患側叩診濁音，觸覺語顫減弱或消失。大量胸腔積液可伴有氣管、縱隔向健側移位。
2.體徵胸腔積液的體徵與積液的多少有關。少量積液時，可無明顯體徵或僅因胸痛出現患側胸部呼吸運動受限、胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感。中至大量胸腔積液，患側呼吸音減弱或消失，患側叩診濁音，觸覺語顫減弱或消失。大量胸腔積液可伴有氣管、縱隔向健側移位。
治療方案
通過治療原發病或糾正胸腔液體漏出的原因使漏出性胸腔積液吸收或穩定。滲出性胸腔積液根據病因不同而處理有所差異，下面簡述結核性胸腔積液、惡性胸腔積液、化膿性胸腔積液3種常見滲出性胸腔積液的治療。
1.結核性胸腔積液
(1)抗結核藥物治療
(2)胸腔穿刺抽液：中等量以上積液需治療性胸腔穿刺抽液，可減輕或解除肺、心血管的受壓症狀，減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚，降低或避免影響肺功能的可能，另外抽液治療具有減輕結核毒性症狀作用。抽液每次不宜超過1000ml，不宜過快、過多，以免造成胸腔壓力驟降，出現復張後肺水腫。抽液過程中出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、四肢發涼，則考慮“胸膜反應”，應立即停止操作，並使患者平臥，密切觀察血壓等症狀變化，必要時肌注尼可剎米(可拉明)0.375g或皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。
(3)糖皮質激素：糖皮質激素可降低炎症反應、減輕結核性胸腔積液的中毒症狀，可加快胸腔積液吸收(縮短積液吸收時間)、減少胸膜增厚、粘連的機會。但糖皮質激素具有免疫抑制功能，可導致結核播散，必須謹慎套用。在有效抗結核治療前提下，主要用於有嚴重結核毒性症狀經抽液、抗結核治療未有效緩解的中等量以上胸腔積液患者。採用中小劑量(15～30mg/d潑尼松)、療程一般不超過4～6周，要求症狀得到控制後儘早減量、停藥。
2.惡性胸腔積液惡性胸腔積液系最常見的胸腔積液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的轉移是惡性胸腔積液最常見的病因。
(1)全身性抗腫瘤化學治療：惡性胸腔積液病變不僅局限於胸腔局部(除原發胸膜惡性腫瘤外)，因此，對於全身性抗腫瘤化療較為敏感的惡性腫瘤，如小細胞肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌等經全身性化療約1/3患者胸腔積液消失。
(2)胸腔局部治療
①胸腔內注入抗腫瘤藥物：通常採用肋間切開引流儘可能將胸腔積液排空，經引流管注入抗腫瘤藥物，如順鉑(順氯氨鉑)40～80mg、多柔比星(阿黴素)30mg、絲裂黴素10～20mg、博萊黴素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等，既有殺傷癌細胞作用，又可引起胸膜粘連。
②胸膜腔注入生物免疫調節劑：如短小棒狀桿菌疫菌(cp)，鏈球菌722製劑(沙培林0K-432)、胞必佳，IL-2、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)。
③胸膜粘連術：採用四環素(每次<2g)、滑石粉(每次<5g)、多西環素等粘連劑，使胸膜粘連、胸膜腔閉鎖，阻止胸腔積液復發。對於胸腔內注射抗腫瘤藥物或胸膜粘連劑，可同時注入利多卡因或地塞米松以減輕胸痛或發熱，囑患者在注藥後2h內臥床休息並定時不斷更換體位，以5～10min為宜，使藥物能與胸膜或病灶廣泛接觸，達到最佳治療效果。
3.化膿性胸腔積液(簡稱膿胸)膿胸常繼發於化膿性感染或外傷。感染病原體主要有金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、結核菌、放線菌等。急性期膿胸給予強有力抗感染治療同時(全身和局部胸腔內給藥)，應積極引流胸腔膿液，可反覆胸穿或肋間切開引流，並採用2%碳酸氫鈉反覆沖洗胸腔，然後注入抗生素或抗結核藥物(結核性膿胸)。胸腔內注入鏈激酶，使膿液變稀，以利於引流。對於有支氣管胸膜瘺存在者，不宜胸腔沖洗，以免窒息或感染播散。慢性期膿胸由於化膿性炎症周期長，產生廣泛胸膜增厚、肉芽組織增生、纖維化，肺臟被包裹不能張開，影響肺和心臟功能，常需作胸膜剝脫術。若肺仍不能復張，則需加胸廓改形術以消除殘腔。對於支氣管胸膜瘺者，作瘺管結紮術，必要時行胸廓改形術。膿胸慢性期者，呈慢性消耗、營養不良，支持治療顯得十分重要，應予高蛋白、高維生素和高能量食物，注意積極糾正電解質紊亂、維持酸鹼平衡等。
1.結核性胸腔積液
(1)抗結核藥物治療
(2)胸腔穿刺抽液：中等量以上積液需治療性胸腔穿刺抽液，可減輕或解除肺、心血管的受壓症狀，減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚，降低或避免影響肺功能的可能，另外抽液治療具有減輕結核毒性症狀作用。抽液每次不宜超過1000ml，不宜過快、過多，以免造成胸腔壓力驟降，出現復張後肺水腫。抽液過程中出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、四肢發涼，則考慮“胸膜反應”，應立即停止操作，並使患者平臥，密切觀察血壓等症狀變化，必要時肌注尼可剎米(可拉明)0.375g或皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。
(3)糖皮質激素：糖皮質激素可降低炎症反應、減輕結核性胸腔積液的中毒症狀，可加快胸腔積液吸收(縮短積液吸收時間)、減少胸膜增厚、粘連的機會。但糖皮質激素具有免疫抑制功能，可導致結核播散，必須謹慎套用。在有效抗結核治療前提下，主要用於有嚴重結核毒性症狀經抽液、抗結核治療未有效緩解的中等量以上胸腔積液患者。採用中小劑量(15～30mg/d潑尼松)、療程一般不超過4～6周，要求症狀得到控制後儘早減量、停藥。
2.惡性胸腔積液惡性胸腔積液系最常見的胸腔積液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的轉移是惡性胸腔積液最常見的病因。
(1)全身性抗腫瘤化學治療：惡性胸腔積液病變不僅局限於胸腔局部(除原發胸膜惡性腫瘤外)，因此，對於全身性抗腫瘤化療較為敏感的惡性腫瘤，如小細胞肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌等經全身性化療約1/3患者胸腔積液消失。
(2)胸腔局部治療
①胸腔內注入抗腫瘤藥物：通常採用肋間切開引流儘可能將胸腔積液排空，經引流管注入抗腫瘤藥物，如順鉑(順氯氨鉑)40～80mg、多柔比星(阿黴素)30mg、絲裂黴素10～20mg、博萊黴素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等，既有殺傷癌細胞作用，又可引起胸膜粘連。
②胸膜腔注入生物免疫調節劑：如短小棒狀桿菌疫菌(cp)，鏈球菌722製劑(沙培林0K-432)、胞必佳，IL-2、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)。
③胸膜粘連術：採用四環素(每次<2g)、滑石粉(每次<5g)、多西環素等粘連劑，使胸膜粘連、胸膜腔閉鎖，阻止胸腔積液復發。對於胸腔內注射抗腫瘤藥物或胸膜粘連劑，可同時注入利多卡因或地塞米松以減輕胸痛或發熱，囑患者在注藥後2h內臥床休息並定時不斷更換體位，以5～10min為宜，使藥物能與胸膜或病灶廣泛接觸，達到最佳治療效果。
3.化膿性胸腔積液(簡稱膿胸)膿胸常繼發於化膿性感染或外傷。感染病原體主要有金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、結核菌、放線菌等。急性期膿胸給予強有力抗感染治療同時(全身和局部胸腔內給藥)，應積極引流胸腔膿液，可反覆胸穿或肋間切開引流，並採用2%碳酸氫鈉反覆沖洗胸腔，然後注入抗生素或抗結核藥物(結核性膿胸)。胸腔內注入鏈激酶，使膿液變稀，以利於引流。對於有支氣管胸膜瘺存在者，不宜胸腔沖洗，以免窒息或感染播散。慢性期膿胸由於化膿性炎症周期長，產生廣泛胸膜增厚、肉芽組織增生、纖維化，肺臟被包裹不能張開，影響肺和心臟功能，常需作胸膜剝脫術。若肺仍不能復張，則需加胸廓改形術以消除殘腔。對於支氣管胸膜瘺者，作瘺管結紮術，必要時行胸廓改形術。膿胸慢性期者，呈慢性消耗、營養不良，支持治療顯得十分重要，應予高蛋白、高維生素和高能量食物，注意積極糾正電解質紊亂、維持酸鹼平衡等。
