聯合航空173號班機事故

聯合航空173號班機事故

聯合航空173號班機,是一班自美國紐約甘迺迪國際機場起飛,經停科羅拉多州丹佛國際機場,前往俄勒岡州波特蘭國際機場的定期航班。肇事航班於1978年12月28日,由麥道 DC-8-61執飛。航班在進場時,在起落架放下後代表鼻輪及主起落架的三盞綠燈只有兩盞亮起。由於正副機長在檢查及排除故障時不斷盤旋于波特蘭周邊地區,航班最終與於一小時後因燃料耗盡而在第158大道東北和東伯恩賽德街附近人煙稀少的鄰近地方墜毀。

造成機上189人中10人遇難、24人重傷,時距波特蘭國際機場僅11公里。

基本介紹

  • 中文名:聯合航空173號班機
  • 外文名:United Airlines Flight 173
  • 發生地點:美國俄勒岡州波特蘭
  • 日期:1978年12月28日
  • 乘客:181
  • 機組人員:8
  • 受傷:24
  • 死亡:10
  • 生還者:179
  • 機型:麥道DC-8-61
  • 操作人員聯合航空
  • 註冊編號:N8082U
  • 起飛地:美國紐約甘迺迪國際機場
  • 經停地:美國科羅拉多州丹佛國際機場
  • 目的地:美國俄勒岡州波特蘭國際機場
  • 事故原因:燃料耗盡,溝通不良
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事故經過

聯合航空173號班機,是一班自美國紐約甘迺迪國際機場起飛,經停科羅拉多州丹佛國際機場,前往俄勒岡州波特蘭國際機場的定期航班。肇事航班於1978年12月28日,由航空器註冊編號 N8082U的麥道 DC-8-61執飛。航班在進場時,在起落架放下後代表鼻輪及主起落架的三盞綠燈只有兩盞亮起。由於正副機長在檢查及排除故障時不斷盤旋于波特蘭周邊地區,航班最終與於一小時後因燃料耗盡而在第158大道東北和東伯恩賽德街附近人煙稀少的鄰近地方墜毀,造成機上189人中10人遇難、24人重傷,時距波特蘭國際機場僅11公里。
聯合航空173號班機事故
與事故中聯合航空同型號航機

事故調查及原因

美國國家安全運輸委員會調查指出,當起落架被放下時,曾經聽到有一聲巨大的撞擊聲。這一不尋常的聲音同時伴隨著不正常的震動以及飛機不正常的偏航。飛機右側主起落架的伸縮氣缸組件由於腐蝕而失效,造成右側主起落架自由下落。雖然右側起落架已經放下並且鎖定,但這一快速而非正常的自由下落導致了一個微型快動開關的過度損壞,進而造成迴路阻斷以至於駕駛艙內顯示起落架放下並鎖定的綠燈沒有亮起。正是這一系列的異常狀況(巨大的噪聲,振動,偏航和沒有亮起的綠燈)使機長放棄降落,從而獲得更多的時間找出故障原因並且讓旅客做好緊急降落的準備。儘管這一放棄降落的決定是正確的,事故依舊由於機組人員過於專注於排查故障而忽略了計算燃料耗竭時間而發生。
“安全委員會認為這一事故證明了一個經常性的問題——駕駛艙管理和團隊合作在飛機飛行中發生故障情況下的產生差錯……因此,安全委員會僅僅作出以下結論,機組人員未能將燃料餘量和距離機場的時間和距離所需消耗的燃料關聯起來,因為他們的注意力幾乎完全轉移到排查起落架故障。”
美國國家安全運輸委員會認定以下可能的原因:
“機長未能適當的監察飛機燃料的狀態以及未能對於燃料過低的狀態和其他機組人員關於燃料狀態的建議作出適當的回應。這導致了所有引擎的燃料耗竭。他對於燃料的忽視是由於專注於一個起落架的故障排查·,並已經準備進行緊急降落所造成的”
美國國家安全運輸委員會還認定以下事故相關因素:
“其他兩名機組人員未能完全理解燃料狀態的緊迫性或未能將他們的憂慮完全傳達給機長。”

事件影響

這次意外發生後,聯合航空在NASA的協助下,於1980年導入航空業界首套“機組資源管理系統”(Crew Resource Management,CRM)。其後CRM系統因其有效管理而逐漸普及於民航業界,並成為標準。
該空難收錄於空中浩劫S12E08 "Focused on Failure"

機員資源管理

機員資源管理(英文:Crew Resource Management)或駕駛倉資源管理(Cockpit Resource Management (CRM))為一套程式及訓練系統,為減少人為錯誤而產生嚴重後果。此系統主要為改進航空飛行時的安全,CRM集中於機組人員之間,人與人的溝通、領導力、及決定能力。此訓練最初源於美國太空總署因很多航空的意外均為人為錯誤,而進行的一項關於飛機人員行為科學的研究,目的是為了減少因機員失誤而造成的空難。從此廣泛套用於不同的領域,其影響不只於民航界,還包括消防員、航海等,在人力資源管理及企業管治的範疇上亦被加以運用。
聯合航空為第一家公司於1981年使用機組資源管理。
機組資源管理提供一系列知識、技能、態度的訓練,包括溝通、了解情況、解決問題、作決定、及團隊。機組資源管理為一充份利用資源的管理方法,資源包括設備、程式及人員,為求提高安全及效率。機組資源管理初期用於飛機的駕駛艙,其後用於其他行業。

相似事故

東方航空401號班機 - 於1972年12月29日,該洛歇L-1011三星客機由於機長忙於檢查機輪是否已放下而忽略飛行高度,而導致客機在邁阿密國際機場降落前完全操作正常下撞地。
LOT波蘭航空007號班機 - 於1980年3月14日,該伊留申-62客機在即將降落時飛機引擎失去動力,飛機失去控制,墜毀在波蘭華沙,全機87人無一生還。
北歐航空933號班機 - 於1969年1月13日,該麥道 DC-8-62客機因駕駛人員忙於排除起落架燈號問題,導致忽略航機的飛行高度,最後在洛杉磯國際機場跑道鄰近的海面墜毀。
哥倫比亞航空052號班機 - 於1990年1月25日,該波音707客機因與航管人員溝通不足及第一次進場失敗,之後飛機耗盡燃油,墜毀於紐約長島以北的Cove Neck的一個小山丘上,73人罹難。

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