老年人惡性心包積液

惡性腫瘤進展時侵犯心臟並非少見；原發灶以支氣管肺癌縱隔腫瘤多見。結締組織病、紅斑狼瘡也可引起。新近報導愛滋病成為心包積液的一個重要原因如出現心包填塞症即屬急症，應緊急處理。

病因

常見原因為急性心包炎（病毒，非特異性），新生物（支氣管，乳腺或淋巴瘤轉移）放射治療及胸部創傷後，在我國結核性心包炎曾是心包積液的最多見原因，近年來較前少見與生活水平提高，抗結核藥物的廣泛套用，及普及卡介苗預防接種使結核感染髮病率相對下降有關，腫瘤性心包炎多為心包轉移，原發灶以支氣管肺癌，縱隔腫瘤多見，結締組織病所致的心包炎中，多數由系統性紅斑性狼瘡引起，化膿性心包炎多數為金黃色葡萄狀球菌感染，新近報導愛滋病成為心包積液的一個重要原因。

臨床表現

惡性心包積液中約15%的病人發展成心包填塞症，約70%可在生前不增加心臟方面的症狀，心包積液的症狀主要由心排出量下降和靜脈系統充血所致；症狀的輕重又與起病的急緩有密切關係，急性者心包積液量較少（<250ml）時，即可出現較重的症狀；而慢性者即使心包積液量較大（>1000ml）其症狀仍可較輕，常見的臨床表現。

檢查

1.一般檢查

（1）胸部X線檢查 對診斷幫助很大，常可見心影，縱隔或肺門異常，並提示或證實惡性心包積液的存在，但積液<250ml時，胸片常難於發現異常，有時也可見轉移腫瘤小結節形成不規則結節狀心影外廓；積液量≥300ml時，心影呈普遍性尤其向兩側增大，腔靜脈明顯，心膈角呈銳角；大量積液時，其心影呈燒瓶狀或梨形，短期內胸片複查，如發現心影增大，且無肺部充血征，則心包積液的診斷可以肯定，如病情允許胸部透視或記波攝影，若有心包積液可見心臟搏動減弱或缺如徵象，心血管造影術可明確顯示心影外圍有無異常增厚及其程度，對可疑癌性縮窄性心包積液具有診斷價值，CT或MRI檢查均為最靈敏檢查，不僅可發現其他檢查難於明確的心包積液，還可發現轉移灶部位。

（2）心電圖 惡性心包積液或癌性心包炎的心電圖可顯示心動過速，期前收縮以及心電交替，心電交替可在2/3癌性心包炎並大量心包積液的病人中發生，為預後不良的徵象，交替脈常發生於心肌損傷，而罕見於有交替心電的心包填塞症，當大量心包積液抽出小量即使是50ml心包液體時，心電交替即可消失。

（3）超音波檢查 超聲心動描記術為最簡便，最有價值的檢查方法，二尖瓣前葉活動不正常可為診斷心臟壓塞症的依據，罕見假陽性；如不是心包積液，則可能為腫瘤浸潤包裹心臟所致，二維超聲顯示：

①心包壁層及心外膜層增厚（>3mm），回聲明顯增強；

②兩層間有較低或強弱不等的回聲，有這兩點，即可明確心包積液的存在。

2.特殊性檢查

診斷性心包穿刺術，惡性心包積液常為滲出性或血性，血性心包積液送檢細胞陽性率較高，尤其肺癌病人可達80%～90%，但陰性並不能排除惡性心包積液，心包內注入二氧化碳有利於X線檢查時發現心包內腫瘤，較其他對比劑如空氣，氧或造影劑（可使積液增多和發生心包粘連）更安全，但心包穿刺術的危險性不容忽視，可並發冠狀動脈，心房，心室或內乳動脈的穿刺針損傷而造成心包積血，室性心動過速，室顫，虛脫，氣胸和（或）胸腔感染，甚至張力性氣胸，但危險性與積液量及穿刺點定位準確性密切相關。

穿刺點通常選在劍突與左肋緣間，針尖向左肩方向，針尖斜面向上，或選左第五肋間鎖骨中線外心尖濁音界內2cm以避開胸膜，針尖向第4胸椎，針尖斜面向胸骨中線，由二維超聲導向穿刺則更為安全，穿刺針可接胸前導聯並心電監護及抽液前由穿刺針管內送入尼龍管，或選用帶聚四氟乙烯鞘的穿刺針，退出穿刺針後抽液，以免針尖損傷心臟，這些措施可減少甚至避免穿刺引起的猝死和併發症的發生。

診斷

根據病史，體檢和實驗室檢查診斷，惡性心包積液首先應為惡性腫瘤病人伴有心包積液，並在積液中找到腫瘤細胞，血性心包積液常易於找到腫瘤細胞，但應重視假陰性的存在，有時有些病例較難獲得細胞學診斷，尤其是淋巴瘤和白血病病人，另有些曾接受縱隔放療的淋巴瘤病人可呈現晚期滲漏性縮窄性心包炎。

治療

惡性心包積液的治療不取決於心包積液量的多少，而取決於其臨床表現。如出現心包填塞症，在準備作急症心包穿刺時應即開始支持治療，如建立靜脈通道，靜滴液體或血漿增容劑，必要時加用升壓藥。對呼吸困難或周圍型發紺者予以吸氧，但不予加壓人工呼吸，因其可引起胸腔壓和心包壓升高，減少靜脈回流；心包穿刺為挽救生命的措施，應儘快進行。

預後

近來常用劍突下心包開窗，只需局麻，較易於成功，但仍有一定的死亡率（8%）和復發率（7%）。