繼發性內障

繼發性內障（after-cataract） 是指白內障經手術摘出後，或外傷性白內障皮質部分吸收後，在瞳孔區殘留晶狀體皮質或形成纖維機化膜的一種特殊狀態。

基本介紹

• 中醫病名：繼發性內障
• 外文名：after-cataract
• 別名：繼發性白內障，後發性白內障
• 常見發病部位：眼部

病症信息

殘留的部分皮質可加重渾濁，導致視物變形和視力下降。這種併發症在對晶狀體上皮細胞和皮質清除的重要性認識還未清楚的早期人工晶體植入手術中，是特別普遍和嚴重的。即使在20世紀90年代，ECCE合併後房型人工晶狀體植入手術後，這種併發症仍然是主要的臨床問題，其發生率高達25%～50%。後囊膜混濁（posterior capsular opacity,PCO）的結構與形態十分複雜，主要與手術後殘留皮質的多少、後囊膜是否存在或完整以及術後炎症反應的嚴重程度有關。繼發性內障發生後要酌情選用刺囊術、囊膜切開術或剪除術、YAG雷射切開術等，一般預後良好。患者應戒菸戒酒，避免暴飲暴食。多吃蔬菜，水果，富含VC，VE的食物。注意用眼勞逸結合。閱讀和看電視的時間不易過長。

疾病名稱

繼發性內障

英文名稱

after-cataract

別名

繼發性白內障；後發性白內障

分類

眼科 > 白內障 > 白內障

ICD號

H26.4

流行病學

一般來說，囊外手術後繼發性內障的發生率明顯較囊內摘出術為高。這是因為除以上所述的複雜情況外，還包括後囊膜本身的單純性混濁。據統計，囊外白內障摘出術後3～6個月，後囊膜混濁發生率高達30%～60%。現代白內障手術技術，已經明顯地減少了這種併發症的發生。隨著現代手術技術和人工晶狀體材料的改進，使產生後囊膜混濁（posterior capsular opacity,PCO）而需行Nd∶YAG雷射後囊膜切開術的比率，在進入新千年時降至10%～15%以下。兒童期白內障術後幾乎均發生PCO。

病因

白內障摘除術時晶狀體囊、上皮細胞或晶狀體纖維的殘留。

發病機制

正常晶狀體上皮細胞僅分布在晶狀體前囊膜下至赤道及赤道弓部。是由單層柱狀細胞組成，這些細胞被分成前中心帶（與晶狀體前囊相對應）和晶狀體赤道弓（E細胞）2個生物帶。前者由單層扁平柱狀細胞組成，這些無有絲分裂活性的上皮細胞處於靜止期，其原形細胞（A細胞）受刺激而增殖形成纖維組織，即所謂假纖維化；而後者是後囊膜混濁發生的最重要區域，在這個區域的細胞分化增殖的非常活躍，新晶狀體纖維也由此不斷地產生。

臨床上，大多數PCO病例是由於白內障術後囊袋內殘留或新生的上皮細胞增殖而引起，尤其是新生的上皮細胞起了更大作用。其外觀形似珍珠或纖維組織，或2種形態的結合，前者即所謂Elschnig珍珠（Elschnig’s pearls）。前部上皮細胞由於其原始型細胞的纖維化，是PCO纖維形成的原因之一。儘管赤道部上皮細胞腫脹形成囊泡狀，但最終仍可纖維化。當因纖維化而使後囊膜完全混濁，即形成後發性膜性白內障或被稱作繼發性白內障（secondary cataract）。如伴有皮質殘留，且為前後囊膜不全包繞，則吸收較為困難，加之出血、滲出等附加過程，構成了更為複雜的機化膜組織。這種膜組織，由於厚而緻密，嚴重影響視力。有時機化膜組織與周圍虹膜廣泛粘連，使瞳孔嚴重偏位或閉鎖，引起繼發性青光眼。在有些病例，可以在膜組織內生長有大量的新生血管，幾乎使再次手術成為不可能。在另一些病例，由於殘留皮質較多，特別是周邊部位，加之E細胞大量增殖，終於在靠近赤道部形成一環形隆起，而瞳孔區不受累及，這一環形隆起被稱為梅氏環（Soemmerring ring）。梅氏環可以保持長期穩定，瞳孔區後囊膜也會保持透明狀態，一般不會影響視力；如果梅氏環破裂，所釋放的物質進入前房，則可引起嚴重的炎症反應，並促進後發障的進程，此時必須手術將其清除。如果有效防止Soemmering環的形成，可大大降低PCO的發生率。

臨床表現

晶狀體囊殘餘

成功的囊外摘除術，術後只有少許前囊殘留在虹膜後面的周邊部，在瞳孔區，在虹膜與玻璃狀體之間有晶狀體後囊，細緻如紗，薄而透明，呈一蠅翅狀的薄膜。此膜非常透明，用裂隙燈顯微鏡檢查可以看見其後面的玻璃狀體前膜以及玻璃體結構。這種情況下往往能保持很好的視力。晶狀體囊有時發生皺襞，也常有彩色反光出現。

有時，殘存晶狀體囊的厚度和堅硬度不一致，有的地方囊膜薄而透明或微混濁，有的地方較厚，發白而堅實，囊增厚或堅實的地方常是由於囊下上皮的增生。囊下增生的上皮甚至可以將後囊全部遮蓋，繞過撕脫的前囊邊緣而將前囊遮住。與上皮增生的同時，也有晶狀體囊的增生。 前囊上皮細胞覆蓋後囊，如上皮細胞增殖活躍，後囊變為混濁，影響視力。如前囊附著於後囊，裂隙燈檢查呈膜狀，透明，但可有少許皺紋。前囊上皮夾於前後囊之間。前後囊之間有一分隔。若上皮增殖明顯可以出現混濁。

晶狀體上皮

晶狀體外傷或白內障囊外摘出後，皮質吸收而囊仍存在。個別上皮細胞增殖，呈圓或橢圓，透明、狀如氣球或肥皂泡；多則成叢，如葡萄或蛙卵，成堆出現。視力下降程度與泡的多少相關。

Elschnig珠一般呈透明的空泡狀，有時微顯混濁，可以在手術後數日出現，但大多數在術後1個月出現。最初發生在撕脫的晶狀體囊的邊緣，以後也可以逐漸增加，甚至占滿瞳孔區，但也可自行消失。很多繼發性白內障都可見到這種小球體。這種小球的生長是由於增殖的晶狀體上皮細胞，缺乏正常的晶狀體內部的張力，不能形成細長的晶狀體纖維，從而堆積成球狀。

囊外摘除或外傷性白內障摘除後，可能有殘餘皮質未被吸收，前囊與後囊已密切粘連，房水不能繼續與皮質起作用，皮質不能再被吸收。此時，混濁呈不規則的束狀或塊狀。同時前囊下的上皮也可能生成新的晶狀體纖維，但因發育不正常，故呈塊狀混濁。這些混濁的皮質繼續退化，甚至可有鈣化或骨化。

先天性白內障，外傷性白內障或老年性白內障摘除時，囊的開口切在中央部，中央部的皮質被取出或是以後被吸收，殘餘和再生的皮質位於周圍呈環狀。典型者見於先天性白內障刺囊後，前囊劃破，其游離緣捲縮，貼於後囊，其間尚殘存晶狀體物質，上皮增生，並再生出新的纖維。臨床上瞳孔區有一薄膜，透明，周邊為混濁的環，隱藏於虹膜之後，形如戒指，稱為Soemmering環。此環有時位置偏於中央部，有時成為不完全的環，或成為不規則的花蒂狀。 裂隙燈檢查時常僅能發現瞳孔區透明的後囊膜而不能見到此環，極度散大瞳孔或通過部分虹膜切除術的孔洞才能看到。有時在外力作用時，Soemmering環可向前脫入前房，呈白色子宮帽外觀，常激發急性炎症和青光眼。此環亦可向後脫位進入玻璃體，一般無症狀，可能自然吸收，偶爾漂浮於瞳孔區。

繼發性白內障常有膽固醇結晶沉著。結晶呈不規則的片狀或針狀，發生彩色光澤，結晶可成堆沉著或成層排列。

晶狀體碎屑呈白色顆粒狀，其體積較晶狀體上皮小球體為小，相當於大的角膜後沉著物。可以在繼發性內障的晶狀體囊以內，也可以游離到前房，沉著在再生的膜上、角膜後面或虹膜前面。

色素

在繼發性內障上常見到粉末狀、星狀或不規則形狀的淺黃色或深棕色色素，這是由虹膜或睫狀體游離出來的。如有虹膜後粘連，則在繼發性內障的膜上可有成片的深棕色色素。

出血

眼內手術後出血或虹膜睫狀體炎的滲出物，若與繼發性白內障合併發生時，情況比較嚴重。特別是炎症活動時，可形成膜狀的機化物，其上常有增生的血管，預後不良。

晶狀體後囊膜出現厚薄不均的相關組織和Elschnig，珍珠樣小體程度可因病變進程式的不同而不同，視力下降程度與後囊膜混濁程度有關。

併發症

Soemmering環脫入前房可激發急性炎症和青光眼。

病理學檢查

繼發於截囊術、線狀摘除術或囊外摘除術後的白內障、殘餘的晶狀體纖維積水腫脹，形成大而圓的膀胱樣細胞，並可在其間出現液體、馬氏小球和透明樣團塊，也可出現膽固醇或鈣質等物沉積現象。赤道部上皮細胞常常顯著增殖，出現核分裂現象，可認為系再生的表現，囊上皮增殖，甚至可以圍繞囊破裂的前面生長，增殖的上皮細胞中形成大空泡，稱為晶狀體上皮Elschnig珠。有時也可見囊樣上皮形成。 當有血液進入囊內時，可出現梭形細胞和纖維增殖，呈纖維組織形狀。當虹膜色素顆粒從色素上皮分解出來時，晶狀體囊外可覆以色素。有時尚可見增殖的色素上皮細胞混雜在晶狀體細胞和晶狀體物質內。當有炎症改變時，多形核白細胞可進入繼發性內障內，如睫狀膜形成後也常與繼發性內障相連，並可進入其內。

輔助檢查

對手術效果存在疑慮或特殊要求，懷疑合併其他眼病的患者，要進行相關的眼部特殊檢查。

角膜內皮細胞

觀察細胞密度（cell density，CD）和六邊型細胞（Hexagocyte）的比例。角膜內皮低於1000/mm2時，應慎重考慮白內障手術方式，以避免出現術后角膜失代償而影響手術效果及術後恢復。

視網膜視力

把特定的圖像或視標投射到視網膜上，無論屈光間質是否混濁，直接檢查視網膜的視力，以了解患者手術後可能達到的最佳視力，是術前評價黃斑功能的一種重要檢查方法。

視野

對於晶狀體混濁較輕，而具有一定視力的患者，進行視野檢查可發現合併白內障的其他疾病。如中心暗點要警惕黃斑病變的存在，生理盲點的擴大及視野特徵性的缺損要警惕青光眼及其他眼底病變的存在。由於白內障也會引起視野的改變，因此要聯繫裂隙燈觀察到的晶狀體混濁的部位而加以鑑別。

視網膜電流圖

目前有閃光、圖形和多焦3種ERG，可記錄視網膜的視錐細胞功能、視桿細胞功能和混合功能。閃光ERG反映了整個視網膜的功能。圖形ERG主要反映黃斑的功能。多焦ERG能同時記錄中央30°視野內100多個視網膜位點上的ERG，有利於診斷和判斷術後視網膜的功能狀況。臨床上常套用的是閃光ERG，如術前ERG正常或輕度降低，估計術後視力恢復較好，如果術前ERG明顯降低或記錄不到，估計術後的視力恢復不理想。

視覺誘發電位

視覺誘發電位檢查包括閃光VEP和圖形VEP，用於記錄從視網膜到視皮質的神經通路功能。當黃斑部和視神經出現病變時，可表現為振幅的降低和潛伏期的延長。當患者術前視力小於0.1時，一般採用閃光VEP檢查。而患者視力較好時，可採用圖形VEP檢查。因此在晶狀體明顯混濁時，VEP檢查對術後視功能的恢復程度具有較準確的預測性。

診斷

白內障囊外摘除術後或眼外傷後，晶狀體後囊上的殘留皮質或上皮細胞增生並發生混濁。

1.有相應手術或外傷史。

2.表現為單純性繼發性內障、Soemmering環、Elschnig珠、機化膜等幾種形式。

3.有時可有虹膜後粘連。

4.視力有不同程度的損害。

5.可根據情況行YAG雷射治療或手術治療。

鑑別診斷

繼發性內障是因為在白內障術後才形成的，具有十分顯著的臨床特點。

治療

繼發性內障發生後要酌情選用刺囊術、囊膜切開術或剪除術、YAG雷射切開術等。當繼發性內障影響視力時，可用Nd：YAG雷射將瞳孔區的晶狀體後囊膜切開。如無條件施行雷射治療，或囊膜過後時，可做手術將瞳孔區的晶狀體後囊膜刺開或剪開。術後滴用糖皮質激素，預防炎症反應，並觀察眼壓的變成。

預後

繼發性內障預後良好。

預防

後囊膜混濁的預防的原則可分為2個方面：即術中努力清除殘留的晶狀體上皮細胞和皮質；如果有一些細胞殘留，在人工晶狀體光學區邊緣部創建一生理屏障以阻止自赤道部生長的細胞到達視軸。