手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
縱行胰空腸吻合術
別名
胰管縱行切開取石和胰管空腸吻合術；縱行胰管空腸吻合術
分類
普通外科/胰腺手術/慢性胰腺炎手術/胰管引流術
ICD編碼
52.9604
概述
縱行胰空腸吻合術用於慢性胰腺炎的手術治療。 慢性胰腺炎所致的胰管阻塞、胰管結石、頑固性疼痛、胰腺的內、外分泌功能障礙，常伴有胰管的全程擴張，特別是當阻塞位於胰腺頭部時；有時胰管亦可以呈多數性的狹窄，酒精性慢性胰腺炎更常合併有胰腺實質鈣化，以及胰管的多數性狹窄。慢性胰腺炎病人施行手術的目的多是為了解除持續性的頑固性疼痛而非解決糖尿病或胰外分泌缺乏問題。
慢性胰腺炎的疼痛機制尚未完全清楚，近期的研究傾向於胰管高壓可能是重要的原因。ERCP檢查時測定胰管內壓力，正常人平均約16cmH2O，而慢性胰腺炎病人平均為33cmH2O。用細針經皮穿刺測定慢性胰腺炎胰腺組織液壓力，Ebbeh等發現有疼痛症狀者比無疼痛者顯著升高，升高的程度與胰管病理表現間無明顯關係。胰腺內組織液壓力在不同部位可能有差別。胰管空腸吻合減壓後，胰腺組織內壓力有降低。基於胰管內高壓是疼痛原因的理論，對表現有胰管擴張的病人，當前最常用的手術方法是胰管空腸吻合術，晚期的止痛效果可達到70%。目前，胰管引流手術是治療慢性胰腺炎疼痛伴有胰管擴張的首選手術方法。
手術相關解剖見圖1.12.5.7.1-1。
適應症
縱行胰空腸吻合術適用於：
1.胰頭部胰管梗阻，胰管全程擴張。
2.胰管擴張，直徑>0.5cm。
3.胰管內結石。
4.頑固性疼痛難以用藥物緩解。
禁忌症
1.胰管不擴張。
2.病人不合作。
3.胰腺鈣化者效果較差。
4.慢性胰腺炎末期，胰腺損毀，內、外分泌功能破壞，疼痛已減輕。
5.病人不能承受手術。
術前準備
1.影像學檢查包括ERCP、MRCP和CT，了解胰腺的情況及有無併發症。
2.了解胰管擴張的程度，有無胰管內結石。
3.重要臟器功能檢查。
麻醉和體位
1.持續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。
2.仰臥位。
手術步驟
1.從橫結腸上緣剪開大網膜的附著，自脾門前至結腸肝曲，鉤起胃大彎，將整個胰腺前面暴露，因而一般均使用雙側肋緣下斜切口。
2.檢查胰腺，當胰管有明顯擴張時，胰腺實質多有萎縮，變薄，故一般較容易在胰腺表面捫到胰管的陷溝貫穿整個胰腺的長徑。可在相當於胰管部以細針穿刺，抽出無色的液體以確定胰管的位置。
3.直接縱行切開胰管，以直角血管鉗為引導，逐步向胰腺頭尾部切開，清除胰管內結石，以3-0絲線縫扎出血處。切開的長度宜貫穿整個胰腺，長約8cm，但在胰頭部近十二指腸處宜留約1.0cm，以保護十二指腸血供；同時，在胰尾部切開時，應注意避開脾蒂血管。注意檢查敞開的胰管全長，有無局部增厚或結節，在可疑之處採取活組織冷凍切片檢查，以防遺漏惡性病變。
4.取一段Roux-en-Y空腸襻，斷端縫合關閉，經橫結腸系膜上拉至小網膜腔，根據胰管切開的長度，切開空腸段的系膜對側緣。以3-0絲線將空腸與胰管側-側吻合。胰管內亦可以放置一根T形管，並用縫線固定，以防過早脫落。T形管的長臂經空腸襻從橫結腸以上引出。在胰管空腸吻合的左右側，放置腹腔引流，分別經左、右腹部引出。所有引流管道均不宜經過主切口。切口分層縫合。腹腔內引流亦可用負壓吸引引流。
術中注意要點
1.避免損傷十二指腸及脾蒂血管。
2.當慢性胰腺炎胰頭增厚時，切開胰頭部和鉤突部的胰管會有困難，因而影響胰管切開的徹底性和胰管內結石清除。若有胰頭部包塊，則更限制了胰管切開。遺留的結石阻塞及胰管狹窄可成為術後止痛不滿意的原因。
3.切開胰頭部胰管時，避免損傷膽總管下端。
4.胰腺切開處要徹底止血。
5.不要遺漏可能合併的胰腺早期惡性腫瘤。
6.應同時處理膽囊結石、膽總管結石、膽總管下端狹窄等膽道原有病變。
術後處理
縱行胰空腸吻合術術後做如下處理：
1.同一般上腹部手術。
2.注意腹腔引流液的性質、量，做澱粉酶測定，以了解胰液滲漏的情況。
3.注意有無腸道出血。
4.若腹腔引流液量少，無胰液滲漏，腹腔引流管在5～7d拔除。
5.術後若有腹脹、胃腸功能恢復緩慢，常與胰液外滲和在腹腔內積存有關。應做血、尿澱粉酶測定、上腹部B超檢查及胸部X線片，觀察有無胸腔積液，特別是左側。
6.TPN直至能經口進食。
7.服西咪替丁或雷尼替丁以降低胃酸分泌。
8.胰腺引流管保留3個月。
9.胰酶製劑補充治療。
併發症
1.暫時性胰瘺。
2.腸道出血。
3.小網膜囊內積液。
4.胸膜腔積液，常見於左側。
