2022年1月26日，國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室發布了關於印發《縣域血脂異常分級診療技術方案》的通知。
基本介紹
- 中文名：縣域血脂異常分級診療技術方案
- 發布時間：2022年1月26日
方案內容
縣域血脂異常分級診療技術方案
血脂異常通常包括高膽固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症及低高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL－C）血症等。其中低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及總膽固醇（total cholesterol，TC）水平升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的主要危險因素，近年來患病率逐年增高。以他汀為主的降脂藥物降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發病及死亡危險。然而由於擔心不良反應等原因，治療依從性不佳。實施分級診療將有助於改變當前血脂管理控制率低下的現狀。
基層醫療衛生機構應加強宣教，提高血脂異常知曉率；遵從臨床路徑，提高治療率，特別是增加依據ASCVD危險分層規範治療率；合理隨訪，提高血脂達標率，減少心腦血管併發症的發病及死亡。
一、縣域不同醫療機構的功能定位
（一）村衛生室。
負責督導民眾定期前往鄉鎮衛生院進行血脂篩查；管理血脂異常患者，督導患者定期複診，並根據轉診指徵實施雙向轉診；進行患者隨訪；有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。
（二）鄉鎮衛生院。
開展血脂異常的早期篩查，進行臨床初步診斷；按照縣級醫院制定的疾病診療方案指導監督村醫進行規範診治；指導村醫開展患者隨訪、健康教育、實施雙向轉診；指導和協助村醫套用縣域血脂異常規範管理網路平台監督患者治療；進行血脂等指標的隨訪檢測，酌情開展併發症篩查。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。
（三）縣級醫院。
對原發性、繼發性高脂血症、伴發的其他心血管危險因素及ASCVD診斷明確；按照疾病診療指南與規範制定個體化治療方案，有中醫藥服務能力的醫院，應結合患者實際情況，制定規範化的中西醫治療方案；開展肝腎功能、肌酸激酶等生化檢測，監測降脂治療潛在不良反應；指導、實施雙向轉診；對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓；牽頭建立縣域血脂異常規範管理的網路平台；定期對基層醫療衛生機構的醫療質量和結局進行評估。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。
二、分級診療服務路徑
圖1 縣域血脂異常分級診療臨床路徑 註：①-⑫的具體內容對應
三、雙向轉診標準
（一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。
對疑似血脂異常者轉至鄉鎮衛生院進行初步篩查。
（二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。
1.初次篩查（根據症狀、體徵）疑為血脂異常，但不具備血脂檢測條件。
2.疑為家族性高脂血症。
3.疑並存其他危險因素需確診者。
4.疑伴發ASCVD需確診者。
5.疑為繼發性高脂血症。
6.隨訪期間血脂控制不佳，或出現藥物不良反應。
7.有中醫藥治療需求而鄉鎮衛生院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。
（三）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準。
1.診斷及治療方案明確、病情穩定的患者。
2.診斷明確，中醫藥治療方案確定，病情穩定的患者。
（四）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準。
病情穩定，長期隨訪者，就近醫療。
四、患者的篩查、診斷與評估
（一）篩查。（①）
1.篩查項目。
臨床上血脂檢測的基本項目為TC、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和HDL-C。其他血脂項目如載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）A1、ApoB和脂蛋白（lipoprotein，Lp）（a）的臨床意義、干預手段尚不明確，不建議作為常規檢測。
2.篩查頻率。
20～40歲成年人每2～5年測量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；40歲及以上人群至少每年檢測血脂一次；心血管疾病高危人群每6個月檢測血脂一次；ASCVD患者每3～6個月測定一次血脂。因ASCVD住院患者，應在入院時或24h內檢測血脂。
3.重點人群。
（1）有ASCVD病史者；（2）存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸菸）的人群；（3）有早發性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
（二）診斷與評估。（②⑥）
血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發病風險。血脂合適水平和異常切點主要適用於ASCVD一級預防目標人群（表1）。
表1 血脂合適水平和異常切點（mmol/L）
分層 | TC | LDL-C | HDL-C | 非HDL-C | TG |
理想水平 | ＜2.6 | ＜3.4 | |||
合適水平 | ＜5.2 | ＜3.4 | ＜4.1 | ＜1.7 | |
邊緣升高 | 5.2～6.2 | 3.4～4.1 | 4.1～4.9 | 1.7～2.3 | |
升高 | ≥6.2 | ≥4.1 | ≥4.9 | ≥2.3 | |
降低 | ＜1.0 |
註：主要適用於ASCVD一級預防目標人群
1.病史採集。（②）
（1）年齡、起病特點。
（2）飲食、運動習慣、營養狀況、體重變化。
（3）個人史及治療史的詢問。
（4）家族史詢問：高血壓、糖尿病家族史、早發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等家族史、家族性高脂血症患者。
（5）皮膚檢查：皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
2.體格檢查。（②）
（1）測量身高、體重。
（2）血壓、心率。
3.實驗室檢查。（②⑥）
血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。
4.血脂異常與ASCVD風險評估。（②⑥）
符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群 極高危：ASCVD患者 高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L （2）糖尿病患者LDL-C 1.8～4.9mmol/L （或）TC 3.1～7.2mmol/L 且年齡≥40歲 | |||
不符合者，評估10年ASCVD發病危險 | |||
危險因素 個數* | 血清膽固醇水平分層（mmol/L） | ||
TC 3.1～4.1（或） LDL-C 1.8～2.6 | TC 4.1～5.2（或） LDL-C 2.6～3.4 | TC 5.2～7.2（或） LDL-C 3.4～4.9 | |
無高血壓0～1個 2個 3個 | 低危（<5%） | 低危（<5%） | 低危（<5%） |
低危（<5%） | 低危（<5%） | 中危（5%～9%） | |
低危（<5%） | 中危（5%～9%） | 中危（5%～9%） | |
有高血壓0個 1個 2個 3個 | 低危（<5%） | 低危（<5%） | 低危（<5%） |
低危（<5%） | 中危（5%～9%） | 中危（5%～9%） | |
中危（5%～9%） | 高危（≥10%） | 高危（≥10%） | |
高危（≥10%） | 高危（≥10%） | 高危（≥10%） | |
ASCVD10年發病危險為中危且年齡小於55歲者，評估餘生危險 | |||
具有以下任意2項及以上危險因素者，定義為高危： ◎收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg ◎BMI≥28kg/m ◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl） ◎吸菸 ◎HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl） | |||
圖2 血脂異常與ASCVD風險評估
註：*：包括吸菸、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎臟病患者的危險評估及治療請參見特殊人群血脂異常的治療。ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；BMI：身體質量指數（body mass index）
5.血脂異常的臨床分類。
表2 血脂異常的臨床分類
TC | TG | HDL-C | 相當於WHO表型 | |
高膽固醇血症 | 增高 | Ⅱa | ||
高甘油三酯血症 | 增高 | Ⅳ、Ⅰ | ||
混合型高脂血症 | 增高 | 增高 | Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ | |
低HDL-C血症 | 降低 |
6.血脂異常的病因分類。
（1）繼發性：是指由於其他疾病所引起的血脂異常，包括肥胖、糖尿病、腎病綜合徵、甲狀腺功能減退症、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡、糖原累積症、骨髓瘤、脂肪萎縮症、急性卟啉病、多囊卵巢綜合徵等。某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發性血脂異常。
（2）原發性：包括兩大類。一類是與不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒等）有關的血脂異常；另一類是由單一基因或多個基因突變所致，多具有家族聚集性，有一定的遺傳傾向，故臨床上通常稱為家族性高脂血症。
（三）血脂異常的中醫診斷與評估。（⑥）
遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫症狀與體徵、舌脈診等綜合信息採集，綜合評估患者病情。參照2017年發布的《血脂異常中西醫結合診療專家共識》進行中醫診斷和辨證。
五、患者治療。（③④⑤⑦⑨）
（一）治療目的。
在生活方式改善的基礎上，根據ASCVD危險程度制定調脂目標，啟動治療及隨訪，控制伴存的危險因素，以降低ASCVD風險。
（二）健康生活方式及危險因素控制。（④）
1.低脂且均衡飲食（表3）。
表3 降低膽固醇的膳食建議
要素 | 建議 |
限制使LDL-C升高的膳食成分 | |
飽和脂肪酸 | ＜總能量的7% |
膳食膽固醇 | ＜300mg/d |
增加降低LDL-C的膳食成分 | |
植物固醇 | 2～3g/d |
水溶性膳食纖維 | 10～25g/d |
總能量 | 調節到能夠保持理想體重或減輕體重 |
身體活動 | 保持中等強度鍛鍊、每天至少消耗200kcal熱量 |
2.控制體重：維持健康體重（BMI 20.0～23.9kg/m）。
3.身體活動：建議每周5～7天、每次30min中等強度身體活動。ASCVD患者可行運動負荷試驗評估安全性，作為參照指導身體活動。
4.戒菸：避免吸菸及吸入二手菸。
5.限酒：少量飲酒也可使高TG血症患者TG 進一步升高，提倡限制飲酒。
（三）藥物治療。（③⑦）
1.治療原則：根據個體ASCVD危險程度決定是否啟動藥物治療。LDL-C為首要干預靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。
2.治療目標（表4）：
表4 不同ASCVD危險人群LDL-C治療達標值
ASCVD危險等級 | LDL-C（mmol/L） |
低危、中危 | ＜3.4 |
高危 | ＜2.6 |
極高危 | ＜1.8 |
LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右。
3.臨床調脂達標首選他汀類藥物。多數患者適用中等強度他汀，可根據個體情況，適當調整。若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯合使用。
4.其他血脂異常的干預。
（1）高甘油三酯血症。
血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時，首先套用非藥物干預措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。
若TG水平僅輕、中度升高[2.3～5.6mmol/L（200～500mg/dl）]，以降低ASCVD危險為主，根據前述建議選用他汀類藥物。經他汀治療後，如非HDL-C仍未達標，可加用貝特類、高純度魚油製劑。
對於嚴重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），應首先考慮使用主要降低TG的藥物，如貝特類、高純度魚油製劑或煙酸。
（2）低HDL-C血症。
對於HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無藥物干預的足夠證據。
5.常用降脂藥物。
（1）降低膽固醇藥物：包括抑制膽固醇合成的他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑及其他如普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇等。
（1）他汀類：他汀是目前主要的降膽固醇藥物，適用於高膽固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。中等強度及高強度他汀類藥物列表如下（表5）。
表5 中等強度及高強度他汀類藥物
高強度 （每日劑量可降低LDL-C≥50%） | 中等強度 （每日劑量可降低LDL-C25%～50%） |
阿托伐他汀40～80mg （80mg國人經驗不足，須謹慎使用） | 阿托伐他汀10～20mg |
瑞舒伐他汀20mg | 瑞舒伐他汀5～10mg |
氟伐他汀80mg | |
洛伐他汀40mg | |
匹伐他汀2～4mg | |
普伐他汀40mg | |
辛伐他汀20～40mg | |
血脂康1.2g |
他汀套用取得預期療效後應繼續長期套用，如能耐受應避免停用。如果套用後發生不良反應，可採用換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調脂藥等方法處理。
絕大多數人對他汀的耐受性良好，其不良反應多見於接受大劑量他汀治療者。包括：肝功能異常，主要表現為轉氨酶升高，發生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）和（或）天（門）冬氨酸氨基轉移酶 （aspartate aminotransferase，AST）升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素升高患者，應減量或停藥。對於轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理後轉氨酶可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物套用禁忌證。
肌肉不良反應，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和（或）無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類劑量或停藥。
其他不良反應還包括新發糖尿病、頭痛、失眠、腹痛、噁心等，總體發生率不高。
（2）膽固醇吸收抑制劑。
依折麥布有效抑制腸道內膽固醇的吸收，安全性和耐受性良好，推薦劑量為10mg/d。可與他汀聯用增強療效；或單獨用於他汀不耐受的患者。禁用於妊娠期和哺乳期。
（3）其他。
包括普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇、紅曲提取物及相關製劑等，具有一定降膽固醇作用，可參考相關指南酌情使用。
（2）降低甘油三酯藥物。
（1）貝特類。
貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（peroxisome proliferator-activated receptor alpha，PPARα）和激活脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。
常用的貝特類藥物有：非諾貝特片每次0.1g、每日3次；微粒化非諾貝特每次0.2g/次、每日一次；吉非貝齊每次0.6g、每日2次；苯扎貝特每次0.2g、每日3次。
常見不良反應包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的發生率均＜1%。
（2）煙酸類。
煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用，但患者耐受性差。常見不良反應包括顏面潮紅、皮疹，其他有肝臟損害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不適等。慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風者禁用。
（3）高純度魚油製劑。
主要成份為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用劑量為每次0.5～1.0g、每日3次，主要用於治療高TG血症。不良反應少見，發生率約2％～3％，包括消化道症狀，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶輕度升高，偶見出血傾向。
6.新型調脂藥物。
包括前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑等，目前成本較高，可及性差。
7.常用聯合用藥建議。
（1）他汀與依折麥布聯合套用。
兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯合治療。
（2）他汀與貝特聯合套用。
兩者聯用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平。適用於有嚴重高TG血症的混合型高脂血症患者，以及高危心血管疾病患者他汀類治療後仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。
應重視他汀類和貝特類藥物聯用時的安全性。非諾貝特與他汀類藥物合用安全性相對較好。開始合用時他汀宜用小劑量，採取白天服貝特類藥物、晚間服用他汀類藥物的方式，避免血藥濃度顯著升高，並密切監測肌酶和肝酶變化。如無不良反應，可逐步增加他汀劑量。
（3）他汀與n-3脂肪酸聯合套用。
他汀與魚油製劑n-3脂肪酸聯合套用可用於治療混合型高脂血症，且不增加各自的不良反應。服用較大劑量n-3脂肪酸有增加出血的危險，並增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長期套用。
（四）中醫藥治療。（⑦）
根據具體病情，參照2017年發布的《血脂異常中西醫結合診療專家共識》，根據患者辨證分型合理選擇中藥和中醫非藥物療法。
六、患者管理
（一）醫療機構管理。（⑧⑩⑪⑫）
1.醫療機構應對血脂異常患者按照ASCVD危險評估的分層進行分級管理（表6）。特殊人群血脂異常的管理參見《中國成人血脂異常防治指南》（2016年修訂版）。
表6 ASCVD危險分層及分級管理
項目 | 一級管理 | 二級管理 |
ASCVD危險評估 | 低危、中危 | 高危、極高危 |
建立健康檔案 | 立即 | 立即 |
非藥物治療 | 立即開始 | 立即開始 |
藥物治療（確診後） | 可非藥物治療3個月後不達標時啟動 | 立即開始 |
隨訪周期 | 6～12個月一次 | 3～6個月一次 |
隨訪藥物不良反應等 | 6～12個月一次 | 3～6個月一次 |
隨訪合併的危險因素 | 6～12個月一次 | 3～6個月一次 |
隨訪合併症 | 6～12個月一次 | 3～6個月一次 |
轉診 | 必要時 | 必要時 |
2.由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，並與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉移。
3.充分發揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進網際網路等技術在縣域分級診療中的套用，逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規範，推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認。
（二）患者自我管理。
1.提倡血脂異常患者自我管理，也可以成立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經驗。在專業人員的指導下，認識血脂異常的危害，提高防治知識知曉率，戒菸限酒、調整飲食、適當運動、心理平衡，學習並正確認識降脂藥物可能出現的不良反應和注意事項，增強防治血脂異常的主動性及藥物治療的依從性，提高藥物治療作用及副作用等知曉率。增進醫患溝通，提高醫療依從性，遵醫囑執行檢查和治療，定期隨訪，執行干預行為，並提高醫囑執行率、干預行為知曉率。
（三）啟動治療前後管理流程及注意事項。
1.飲食與非藥物治療者，開始3～6個月應複查血脂水平，如血脂控制達標，則繼續非藥物治療，但仍須每6個月至1年複查，長期達標者可每年複查一次。
2.服用調脂藥物者，需要進行更嚴密的血脂監測。參照2016版《中國成人血脂異常防治指南》，啟動藥物治療前檢測肝功能、肌酸激酶，進行安全性評估；首次服用調脂藥者，應在用藥6周內複查血脂及轉氨酶和肌酸激酶。血脂達標且無藥物不良反應者，逐步改為每6～12個月複查一次。如治療3～6個月後血脂仍未達標，則需調整藥物劑量、種類或聯合治療，並在治療6周內複查。
3.治療性生活方式改變和調脂藥物治療需長期堅持，才能有更大臨床獲益。
（四）中醫健康管理。（⑧）
1.中醫健康狀態評估，體質辨識或辨證。
2.運動調養：指導患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫傳統運動，合理控制運動量、運動時間和運動頻率。
3.情志調理：指導患者合理套用情志相勝、移情養性、順情療法、語言疏導、行為暗示等方式，調暢情志，愉悅心情。
