慢性腎臟病（chronic kidney disease，以下簡稱CKD）是我國常見的重大慢性疾病，患病率高達10.8%。CKD起病隱匿，具有知曉率低、治療率低和醫療費用高等特點，如未得到及時合理的診治易發展為尿毒症。同時，CKD併發症可累及心、腦、肺等多個重要器官，給患者和家庭帶來嚴重危害和沉重負擔。本方案的制定，對各縣域醫療機構落實自身功能定位，為CKD患者早期發現、早期診斷和長期規範管理提供一體化、高質量的醫療服務有著積極作用。
基本介紹
- 中文名：縣域慢性腎臟病分級診療技術方案
- 類別：重大慢性疾病
具體內容
一、縣域不同醫療機構功能定位
（一）村衛生室。
村衛生室負責定期隨訪工作，通過問診、查體和簡單檢查，特別是通過測量血壓、尿常規試紙等手段進行初步篩查；向上轉診疑似CKD患者，接收上級醫院向下轉診的CKD患者；開展患者的隨訪和基本治療，監督患者治療依從性；早期識別和初步評估CKD急性加重；開展健康教育，指導和督促患者建立良好的生活方式；有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。
（二）鄉鎮衛生院。
鄉鎮衛生院負責CKD的早期篩查，開展尿常規和腎功能檢測，有條件的完善泌尿系統B超檢查，初步確定CKD診斷；熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格；按照上級醫院已制定的疾病診療方案進行規範診治和隨訪；識別、診斷和評估CKD急性加重；向上轉診危重症、急性加重患者；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展併發症篩查。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。
（三）縣級醫院。
縣級醫院負責常見CKD的臨床和病理診斷，按照疾病診療指南與規範，制定個體化、規範化的治療方案，有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規範化的中西醫治療方案；對尿毒症患者進行規範的透析治療和長期隨診；救治CKD急性發作和重症患者，向上級醫院轉診疑難、罕見和危重CKD患者；實施患者定期專科體檢，併發症篩查；對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。
二、分級診療服務路徑
圖1 縣域慢性腎臟病分級診療臨床路徑
註：①－⑱的具體內容對應文中相應編號的內容
三、雙向轉診標準
（一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。
1.通過問診和查體疑診CKD的患者。
2.管理的CKD患者出現浮腫加重、高血壓控制不佳等CKD加重的臨床表現或出現肺部感染等合併症。
3.如出現重症肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意識障礙等危重症表現可直接上轉至縣級醫院。
（二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。
1.通過血液和尿液檢查初次篩查疑似CKD者。
2.隨訪期間發現蛋白尿、血壓、腎功能等指標控制不滿意者。
3.隨訪期間出現病情急性加重者。
4.出現藥物不良反應或其他不能耐受治療的狀況者。
5.出現貧血、低鈣、高磷和高脂血症等CKD併發症和合併症，需要進一步評估和診治者。
6.診斷明確且病情穩定的患者每半年應由腎臟病專科醫師進行一次全面評估，對治療方案進行調整。
7.有中醫藥治療需求而鄉鎮衛生院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。
8.醫師判斷出現需上級醫院處理的其他情況。
（三）縣級醫院上轉至上級醫院標準。
1.疑難危重CKD患者，經醫師判斷難以診斷明確或控制病情者。
2.CKD急性加重或出現危重併發症和合併症，經治療仍不能穩定者。
3.CKD急性加重或出現危重併發症和合併症，經醫師判斷難以診斷明確或控制病情者。
4.需要接受腎臟穿刺活檢，而當地醫院尚不能完成者。
5.疑似罕見腎臟病，需要進一步診斷。
6.高難度透析通路或特殊透析併發症，當地醫院不能處理者。
（四）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準
1.CKD急性加重治療後病情穩定者，並調整了長期治療方案後。
2.CKD合併症已確診的患者，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩定控制後。
3.診斷明確，已確定中醫辨證治療方案，病情穩定的患者。
（五）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準
1.CKD已診斷明確且控制穩定，停止了糖皮質激素及免疫抑制治療者。
2.CKD急性加重經過治療後病情控制穩定，且停止了免疫抑制治療者。
四、患者篩查、診斷與評估
（一）篩查。（①②）
CKD初步篩查由村衛生室和鄉鎮衛生院共同完成。在CKD高危人群中開展篩查，可達到較好的成本效益。健康人群每年建議進行一次尿常規和腎功能檢測。對於CKD高風險人群，如腎臟病家族史、糖尿病和高血壓人群等，應開展一級預防，每半年開展一次CKD防治知識宣教，每年至少進行一次尿常規和腎功能檢測。
（二）診斷與評估。（③④）
CKD定義：腎臟結構或功能異常＞3個月。CKD診斷標準：出現表1中任何一項，持續時間超過3個月。CKD分期標準見表2：CKD根據腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）分為5期。
表1 慢性腎臟病診斷標準
腎損傷標誌 | （1）白蛋白尿[AER≥30mg/24h；ACR≥30mg/g（或≥3mg/mmol）]； （2）尿沉渣異常； （3）腎小管相關病變； （4）組織學異常； （5）影像學所見結構異常； （6）腎移植病史 |
腎小球濾過率下降 | GFR＜60ml/（min·1.73m） |
註：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；GFR：腎小球濾過率（glomerular filtration rate）
表2 慢性腎臟病分期
分期 | GFR[ml/（min•1.73m）] | 描述 |
G1 | ≥90 | 正常或增高 |
G2 | 60～89 | 輕度下降 |
G3a | 45～59 | 輕至中度下降 |
G3b | 30～44 | 中至重度下降 |
G4 | 15～29 | 重度下降 |
G5 | <15 | 腎衰竭 |
採用四變數MDRD公式或CKD-EPI公式估算GFR，四變數MDRD=175×SCr（mg/dl）×年齡（歲）×0.742（如果是女性）
CKD的診斷和合併症評估在縣級醫院完成（③④）。
1.病史採集。（③）
（1）現病史：浮腫、血尿、高血壓、胸悶氣促、尿量改變、乏力、噁心嘔吐等症狀出現的時間、程度。
（2）個人史：吸菸飲酒史、職業暴露史、化學物質暴露史、感染史、生活區域。
（3）既往史：了解有無高血壓、糖尿病、肝炎、結締組織病、血液系統疾病、過敏性疾病等病史及藥物套用史。
（4）家族史：詢問有無CKD或系統性疾病等家族史。
（5）社會心理因素：了解家庭、工作、文化程度等情況。
2.體格檢查。（③）
（1）測量身高、體重、血壓和體溫。
（2）是否存在顏面和雙下肢浮腫、貧血貌、淋巴結腫大、肺部囉音、心臟雜音、心界擴大、胸水、腹水、皮疹等。
3.實驗室檢查。（③）
根據患者病情需要及醫療機構實際情況，恰當選擇檢查項目，主要包括一般實驗室檢查、免疫學檢查、血液系統疾病檢查和其他腎臟病相關實驗室檢查。
4.臨床綜合徵診斷。（③）
（1）急性腎炎綜合徵：急性起病，以血尿為主要表現，可伴不同程度的水腫，伴尿量減少和高血壓。
（2）腎病綜合徵：多種腎臟疾病所致的大量蛋白尿，低蛋白血症，水腫和高脂血症等一組臨床表現。
（3）急進性腎炎綜合徵：起病急驟，表現為血尿，蛋白尿，伴腎功能快速進行性惡化。可有少尿或無尿、水腫、高血壓、貧血和低蛋白血症。
（4）慢性腎炎綜合徵：起病緩慢，病程遷延。可伴有持續性鏡下血尿，部分患者可伴有高血壓和腎功能減退。
（5）急性腎損傷：多種病因引起的短時間內（幾天內）腎功能突然下降而出現的臨床綜合徵。
（6）慢性腎臟病：各種病因引起的腎臟結構或功能障礙超過3個月，包括GFR正常或不正常的病理損傷、尿液或血液成分異常，腎臟影像檢查異常；或不明原因的GFR下降超過3個月。
5.腎臟病理活檢。（③）
對於大多數慢性腎臟疾病，在排除禁忌證的情況下，建議行腎穿刺檢查明確診斷，由縣級醫院完成或外送完成腎臟病理活檢和診斷。對於蛋白尿、血尿、不明原因的腎功能減退以及有腎臟表現的系統性疾病，排除活動性感染和腫瘤後均有腎穿刺的適應證。
腎臟病理分類：
（1）原發性腎小球疾病：病因不明確，腎小球病變是患者的主要病變，腎小球病變往往較一致。
（1）腎小球輕微病變。
（2）局灶/節段性腎小球病變。
（3）瀰漫性腎小球腎炎：
（a）膜性腎小球腎炎。
（b）增生性腎小球腎炎：
i．系膜增生性腎小球腎炎。
ii．毛細血管內增生性腎小球腎炎。
iii．系膜毛細血管性腎小球腎炎。
iv．新月體性（毛細血管外）和壞死性腎小球腎炎。
（c）硬化性腎小球腎炎。
（4）未分類的腎小球腎炎。
（2）系統性疾病所致的腎小球腎炎：病因明確，腎小球病變是全身性疾病的一個組成部分。
（1）狼瘡性腎炎。
（2）過敏性紫癜性腎炎。
（3）抗腎小球基底膜腎炎。
（4）全身感染相關的腎小球疾病。
（3）血管病變相關的腎小球病變：
（1）系統性血管炎。
（2）血栓性微血管病。
（3）良性腎硬化，惡性腎硬化。
（4）硬皮病。
（4）代謝疾病所致的腎小球病變：
（1）糖尿病腎病。
（2）澱粉樣變性。
（5）遺傳性腎病：
（1）Alport綜合徵。
（2）薄基底膜綜合徵。
（3）Fabry病。
（6）腎間質病變：
（1）急性過敏性間質性腎炎。
（2）慢性間質性腎炎。
6.CKD評估。（③）
（1）應定期對CKD的診斷、嚴重性、合併症和併發症、腎功能和心血管疾病危險因素進行評估。建議CKD患者每半年至少檢測一次eGFR和尿白蛋白，進展風險較高或檢測結果影響治療方案的患者，頻率應增加。
（2）CKD進展的評估：
（1）CKD惡化：CKD分期改變，且eGFR較基線值下降≥25%。
（2）CKD快速進展：eGFR下降速率持續大於每年5ml/（min·1.73m）。
7.CKD合併症診斷和評估。（④）
其他疾病常與CKD並存，被稱為合併症，會對CKD的預後產生重大影響。
（1）心腦血管疾病（包括高血壓、心力衰竭、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外等）：是CKD的常見重要合併症，是CKD進展的常見促進因素。
（2）代謝性疾病：高脂血症、高尿酸血症和糖尿病等代謝性疾病是CKD的常見合併症，會對患者的預後產生重要影響。
（3）感染：特別是呼吸系統感染，在接受免疫抑制治療的CKD患者中比較常見。
（4）貧血等血液系統疾病：在CKD中常見，可由疾病本身及治療導致。
（5）骨質疏鬆症和股骨頭壞死等礦物質骨代謝疾病：是接受糖皮質激素治療的CKD及各種CKD進展後常見的合併症。
（6）焦慮/抑鬱等精神疾病：也是CKD的常見合併症，會導致患者生活質量下降。
（7）其他合併症：如結締組織病、肺間質纖維化、肺動脈高壓等也常見於CKD患者。
這些合併症會嚴重影響CKD患者疾病轉歸和預後，應對患者進行上述疾病的常規檢查，並選擇合適的預防和治療方案。
8.CKD的中醫診斷與評估。（③）
遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫症狀與體徵、舌脈診等綜合信息採集，綜合評估患者病情。參考中華中醫藥學會2008年發布的《中醫內科常見病診療指南-中醫病證部分》診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），進行中醫診斷和辨證。
五、患者治療
（一）穩定期治療。（⑤⑥⑧⑪⑫⑰）
1.治療目標。
穩定期CKD患者的治療目標是：減輕或緩解當前症狀，包括緩解症狀，改善健康狀況，降低進展風險，防治急性加重，減少病死率。
2.健康生活方式及危險因素控制。（⑧⑪⑫）
（1）定期體檢：體檢內容主要包括：身高、體重、身體質量指數（body mass index，BMI）、血壓、血脂、空腹和餐後血糖、血常規、肝腎功能、尿常規、尿微量白蛋白等。體檢頻次根據病情決定，一般CKD1～2期者至少半年一次，CKD3期以上者至少3個月一次。
（2）行為干預：包括戒菸限酒、規律作息避免疲勞、適當進行體育鍛鍊等。
（3）飲食管理：
蛋白質：CKD1～2期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質攝入推薦量為0.8～1.0g/（kg·d）。對於CKD3～5期沒有進行透析治療的患者，蛋白質攝入推薦量為0.6～0.8g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質攝入推薦量為1.0～1.2g/（kg·d）。當透析患者合併高分解代謝急性疾病時，蛋白質攝入推薦量增加至1.2～1.3g/（kg·d）。其中至少50%來自優質蛋白質。可同時補充複方α-酮酸製劑。
能量：CKD1～3期患者，能量攝入以達到和維持目標體重為準。目標體重可以參考國際推薦適合於東方人的標準體重計算方法：男性標準體重=（身高cm-100）×0.9kg；女性標準體重=（身高cm-100）×0.9-2.5kg。當體重下降或出現其他營養不良時，還應增加能量供給。對於CKD4～5期患者，在限制蛋白質攝入量的同時，能量攝入需維持在35kcal/（kg·d）（年齡≤60歲）或30～35kcal/（kg·d）（年齡＞60歲）。再根據患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合併疾病及應激狀況進行調整。
脂肪：CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%。可適當提高n-3脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。
碳水化合物：在合理攝入總能量的基礎上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應為55%～65%。有糖代謝異常者應限制精製糖攝入。
礦物質：各期CKD患者鈉攝入量應低於2000mg/d，磷攝入量應低於800mg/d，鈣攝入量不應超過2000mg/d。當患者出現高鉀血症時應限制鉀的攝入。患者套用利尿藥物治療時應注意調整飲食，避免電解質紊亂。當出現貧血時，應補充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常範圍為宜。
維生素：CKD患者需適量補充維生素D，以改善礦物質和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量範圍內的多種維生素製劑，以補充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。
液體：患者出現少尿（每日尿液量小於400ml）或合併嚴重心血管疾病、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡。
3.中醫健康管理。（⑧⑪）
（1）中醫健康狀態評估，體質辨識或辨證，每半年至少一次。
（2）運動調養：選擇個性化運動方式（如散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。
（3）辨證施膳：根據證候分型、體質辨識和食物性味歸經等綜合評估給予膳食指導。
4.藥物治療。（⑤⑧⑪⑰）
CKD患者的藥物治療方案應由縣級醫院制定，並根據病情變化適時調整，治療穩定後可下轉鄉鎮衛生院和村衛生室維持治療和複查隨診。
（1）非免疫抑制治療：包括控制血壓、降脂、降糖、降尿酸、腎素-血管緊張素系統（RAS）阻滯劑、抗凝、預防感染、營養支持和合併症治療等。
（2）免疫抑制治療：根據CKD的病因、病理、臨床綜合徵和腎功能水平制定合理的免疫抑制治療方案。
5.透析治療和腎臟移植推薦。（⑥）
尿毒症（CKD5期）患者的長期透析治療包括血液透析和腹膜透析，原則上應在具有資質的縣級醫院開展，個別診療能力強的鄉鎮衛生院可在縣級醫院指導下開展。血液透析或腹膜透析的透析通路建立，可以在有能力的縣級醫院完成。一些特殊或困難通路的建立和維護，可根據需要向上級醫院轉診。腎臟移植是目前治療尿毒症的最佳方法，縣級醫院應與上級醫院建立長期合作關係，積極為患者創造腎臟移植的條件、爭取腎臟移植治療機會。透析或移植患者的一些特殊併發症處理，如嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進、移植腎腎功能下降等，可根據需要轉診至上級醫院治療。
6.中醫藥治療。（⑤⑧⑪）
根據具體病情，參照中華中醫藥學會2008年發布的《中醫內科常見病診療指南-中醫病證部分》診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），根據患者辨證分型合理選擇中藥和中醫非藥物療法。
7.合併症的識別與治療。（⑬⑭⑱）
CKD常合併高血壓、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、感染、血栓性疾病、結締組織病、血液系統疾病等合併症。這些合併症可發生在CKD的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有顯著影響，應儘早發現並給予適當治療。必要時向上級醫院轉診。
（二）急性加重期治療。（⑬⑭⑯⑱）
CKD急性加重是指治療穩定的患者出現腎功能惡化、蛋白尿和血尿增加、原有合併症加重或出現新的合併症等情況。
1.村衛生室。
村衛生室應早期識別急性加重期，初步評估嚴重程度（⑬）。判斷存在急性加重或出現新的合併症時，需轉診至鄉鎮衛生院或縣級醫院繼續治療。
2.鄉鎮衛生院。
鄉鎮衛生院對村衛生室上轉的急性加重的CKD進行緊急處理（⑭），包括糾正嚴重的電解質紊亂和酸鹼失衡、抗感染治療等，並及時轉診到縣級醫院（⑮）。
3.縣級醫院。
縣級醫院對鄉鎮衛生院或村衛生室上轉的CKD急性加重患者進行評估和治療（⑯⑱），如急性加重情況尚可，可門診調整治療，爭取控制穩定。如出現腎功能迅速惡化、浮腫等症狀明顯加重、蛋白尿和血尿等顯著增加、合併症難以控制或出現生命體徵不穩定等情況及時住院治療。如出現疑難危重的急性加重，可考慮及時轉上級醫院治療（⑦）。
六、患者管理
（一）醫療機構管理。（⑨⑩）
1.醫療機構應對CKD患者進行管理。CKD根據GFR分期和白蛋白尿分級進行危險分層，分為低危、中危、高危和極高危，見表3；基於GFR和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉診時機見表4。
表3 慢性腎臟病危險分層
分期 | 腎功能 | GFR[ml/（min•1.73m）] | 尿微量白蛋白肌酐比（mg/g） | ||
A1 | A2 | A3 | |||
正常-輕度增加 | 中度增加 | 顯著增加 | |||
<30 | 30～300 | >300 | |||
G1 | 正常或高 | ≥90 | 低危 | 中危 | 高危 |
G2 | 輕度減退 | 60～89 | 低危 | 中危 | 高危 |
G3a | 輕度-中度減退 | 45～59 | 中危 | 高危 | 極高危 |
G3b | 中度-重度減退 | 30～44 | 高危 | 極高危 | 極高危 |
G4 | 重度減退 | 15～29 | 極高危 | 極高危 | 極高危 |
G5 | 腎衰竭 | <15 | 極高危 | 極高危 | 極高危 |
註：GFR：腎小球濾過率（glomerular filtration rate）
建議慢性腎臟病患者每半年至少檢測一次eGFR、尿白蛋白和慢性腎臟病中醫證候評估，進展風險較高或檢測結果影響治療方案時，頻率應適當增加，並轉診至上級醫院腎臟病專科醫師、中醫醫師處（見表4）。
表4 基於GFR和白蛋白尿的CKD風險評估、隨訪頻次和轉診時機
CKD分期 | 白蛋白尿A1 | 白蛋白尿A2 | 白蛋白尿A3 | ||||||||
風險 | 監測頻率 | 轉診 | 風險 | 監測頻率 | 轉診 | 風險 | 監測頻率 | 轉診 | |||
G1 | + | 1 | - | ++ | 1 | A | +++ | 2 | B | ||
G2 | + | 1 | - | ++ | 1 | A | +++ | 2 | B | ||
G3a | ++ | 1 | A | +++ | 2 | A | ++++ | 3 | C | ||
G3b | +++ | 2 | A | ++++ | 3 | A | ++++ | 3 | C | ||
G4 | ++++ | 3 | B | ++++ | 3 | B | ++++ | 4+ | C | ||
G5 | ++++ | 4+ | C | ++++ | 4+ | C | ++++ | 4+ | C | ||
註：風險評估內容：全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷、慢性腎臟病進展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：極高危；1-4+分別表示慢性腎臟病患者每年至少檢測GFR和尿白蛋白的次數；-：指南未具體指明監測或專科轉診情況；A：相應患者繼續監測GFR和白蛋白尿；B：首診醫師可根據當地腎臟病專科的安排，與專科醫師討論後決定繼續監測或轉診；C：需轉診患者至腎臟專科治療
2.由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，並與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉移。
3.充分發揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進網際網路等技術在縣域分級診療中的套用，逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規範，推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認。
（二）患者自我管理。
鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經驗。了解CKD的基礎知識，加深對CKD的認識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫療依從性，遵醫囑執行檢查和治療，定期隨訪，執行干預行為，並提高醫囑執行率、干預行為知曉率。保持健康的生活方式。
