2022年1月26日，國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室發布了關於印發《縣域糖尿病分級診療技術方案》的通知。
基本介紹
- 中文名：縣域糖尿病分級診療技術方案
- 發布時間：2022年1月26日
縣域糖尿病分級診療技術方案
我國是糖尿病患者數最多的國家，我國成人糖尿病的患病率為11.9%，患者總數約有1.25億，約占全球糖尿病患者的27%。近年來我國成人糖尿病患病率顯著上升且發病日趨年輕化，經濟發達地區患病率明顯高於不發達地區，但農村人群患病率增長快速。糖尿病主要危害是微血管和大血管併發症，心血管疾病已成為導致糖尿病患者死亡、致殘的主要原因。循證醫學研究證明，嚴格控制血糖、血脂、血壓和高凝狀態等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發生併發症的風險，對早期糖尿病腎病、視網膜病變和糖尿病足的患者採取特殊的干預措施，可以顯著降低其併發症的發生和進展風險、致殘率和病死率。本方案的制定對推動落實縣域醫療機構功能定位，為患者提供一體化、高質量的醫療服務，降低國家和患者的疾病負擔有著積極作用。
一、縣域不同醫療機構功能定位
（一）村衛生室。
承擔糖尿病一級預防（即在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、戒菸、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危險因素，預防2型糖尿病的發生）及二級預防（即在高危、糖尿病前期人群中開展健康干預，指導其進行自我管理，以便早發現、早診斷和早治療；對已診斷的糖尿病患者預防併發症的發生）的責任，負責糖尿病高危人群篩查，並負責患者定期隨訪工作；有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。
（二）鄉鎮衛生院。
負責所轄區域糖尿病篩查，開展糖尿病患者（含部分併發症）的診斷及基本治療。對糖尿病高危人群、糖尿病前期及治療後病情穩定患者進行隨訪評估。實施糖尿病患者年度體檢，併發症篩查。對糖尿病診斷困難、併發症嚴重、治療困難者，以及基層醫師判斷患者合併需上級醫院處理的情況或疾病，上轉至縣級醫院。接收由縣級醫院轉診的診斷和治療方案明確且病情穩定的糖尿病患者，提供繼續治療和護理服務。負責村級醫療機構健康教育培訓。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。
（三）縣級醫院。
對疑似糖尿病急危重症患者進行評估、診斷及治療。對需明確診斷和分型者、治療困難及併發症嚴重患者，診斷明確並確定治療方案。有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規範化的治療方案。實施糖尿病患者年度專科體檢，併發症篩查。接收上級醫院下轉的病情穩定的糖尿病患者，對超出自身診療服務能力的患者需上轉至上級醫療機構。負責鄉鎮醫療機構糖尿病管理質量控制，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓；建立糖尿病健康教育分級培訓體系。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。
二、分級診療服務路徑
圖1縣域糖尿病分級診療臨床路徑 註：①-⑮的具體內容對應文中
三、雙向轉診標準
（一）村衛生室上轉鄉鎮衛生院標準。
1.通過初步篩查，判定為糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明確診斷者。
2.糖尿病患者發現血糖明顯異常或控制不佳，或出現藥物不良反應等。
3.疑似糖尿病急危症。患者出現意識障礙，呼氣有爛蘋果味，深大呼吸、皮膚潮紅或發熱，心慌、出汗，食慾減退、噁心嘔吐、口渴多飲或腹痛等糖尿病疑似急危症。空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥16.7mmol/L，應高度懷疑高血糖危象；隨機血糖＜3.0mmol/L，應考慮有嚴重的、需要關注的顯著低血糖；以上任一情況應緊急轉診，並進行轉診前處理。
4.糖尿病慢性併發症導致嚴重靶器官損害者。急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網膜病變及黃斑病變導致的視力下降；糖尿病外周血管病變導致的缺血性症狀；糖尿病神經病變導致的感覺及運動受損及靶器官損害；糖尿病足。
（二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。
1.併發症嚴重者，主要指急性和慢性併發症需要緊急處理患者。
（1）糖尿病急性併發症：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴意識障礙者[糖尿病酮症；疑似為糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲高血糖綜合徵或乳酸性酸中毒]。
（2）糖尿病慢性併發症（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案的制訂和療效評估在基層醫療衛生機構處理有困難者。
（3）糖尿病慢性併發症導致嚴重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降、糖尿病外周血管病變導致的缺血性症狀、糖尿病足等）。
（4）糖尿病足出現皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇並有紅腫等炎症表現；新發生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化並累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染徵象；骨髓炎等。
2.需要明確診斷和分型者。
（1）初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。
（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。
（3）兒童和年輕（年齡＜25歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時。
（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。
3.治療困難者。
（1）血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標者或出現嚴重藥物不良反應難以處理者。
（2）反覆發生低血糖者。
（3）血糖波動大，基層處理困難或需要制訂胰島素強化治療方案者。
4.其他。
（1）診斷明確、病情平穩的糖尿病患者，應由專科醫師進行一次全面評估。
（2）基層醫師判斷患者合併需上級醫院處理的任何情況或疾病。
5.對具有中醫藥治療需求的糖尿病患者，出現以下情況之一的，應當轉診：
（1）鄉鎮衛生院不能提供糖尿病中醫辨證治療服務時。
（2）中醫藥治療效果不佳者。
（三）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院的標準。
1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。
2.糖尿病慢性併發症已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制，近期不進行方案調整。
3.糖尿病急性併發症治療後病情穩定。
4.診斷明確，已確定中醫辨證治療方案，病情穩定的患者（且鄉鎮衛生院能提供糖尿病中醫後續治療服務時）。
5.醫患雙方均同意轉診的其他情況。
（四）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準。
1.已明確診斷和確定治療方案且病情穩定。
2.糖尿病慢性併發症已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制，近期不進行方案調整。
3.經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進行定期隨訪、健康管理。
四、患者篩查、診斷與評估
（一）篩查。（①）
糖尿病篩查工作由基層醫療衛生機構負責。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》建議在一般人群使用糖尿病風險評分表（表1）評估糖尿病風險。對於成年人的2型糖尿病高危人群（表2），宜及早開始進行糖尿病篩查。
對發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量一次空腹血糖，並接受醫務人員的健康指導。對篩查出的糖尿病前期人群，進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，並接受醫務人員的健康指導。有條件可以開展糖尿病前期人群管理。空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應儘可能行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）檢測靜脈空腹血糖和糖負荷後2h血糖。
考慮基層醫療衛生機構篩查的可操作性，可採用以空腹毛細血管血糖為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對象先進行空腹毛細血管血糖檢測；空腹毛細血管血糖＜5.6mmol/L為初篩陰性；≥5.6mmol/L為初篩陽性，其中≥5.6mmol/L且＜8.0mmol/L者進一步行OGTT試驗，≥8.0mmol/L者僅檢測空腹靜脈血糖。注意識別疑似糖尿病急危症患者。
表1 糖尿病風險評分表
評分指標 | 分值 |
年齡（歲） | |
20～24 | 0 |
25～34 | 4 |
35～39 | 8 |
40～44 | 11 |
45～49 | 12 |
50～54 | 13 |
55～59 | 15 |
60～64 | 16 |
65～74 | 18 |
身體質量指數（kg/m） | |
<22 | 0 |
22～23.9 | 1 |
24～29.9 | 3 |
≥30 | 5 |
腰圍（cm） | |
男性<75，女性<70 | 0 |
男性75～79.9，女性70～74.9 | 3 |
男性80～84.9，女性75～79.9 | 5 |
男性85～89.9，女性80～84.9 | 7 |
男性90～94.9，女性85～89.9 | 8 |
男性≥95，女性≥90 | 10 |
收縮壓（mmHg） | |
<110 | 0 |
110～119 | 1 |
120～129 | 3 |
130～139 | 6 |
140～149 | 7 |
150～159 | 8 |
≥160 | 10 |
糖尿病家族史（父母、同胞、子女） | |
無 | 0 |
有 | 6 |
性別 | |
女性 | 0 |
男性 | 2 |
註：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分≥25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。
表2 成年人中2型糖尿病高危人群
在成年人（年齡＞18歲）中，具有下列任意1個及以上糖尿病危險因素者： |
•年齡≥40歲 |
•糖尿病前期史 |
•BMI≥24kg/m和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm） |
•缺乏體力活動者 |
•一級親屬中有糖尿病家族史 |
•女性有巨大兒分娩史或妊娠期糖尿病病史 |
•高血壓或正在接受降壓治療 |
•血脂異常，HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）和（或）TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受調脂治療 |
•動脈粥樣硬化性心血管疾病史 |
•有類固醇藥物使用病史 |
•有多囊卵巢綜合徵病史的女性 |
•長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑鬱藥物治療 |
•伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮征等） |
•中國糖尿病風險評分總分≥25分 |
註：BMI：身體質量指數（body mass index）；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol）；TG：甘油三酯（triglyceride）
（二）診斷與評估。（②③④⑤）
目前我國糖尿病的診斷採用2011年世界衛生組織（WHO）推薦標準，以靜脈血漿葡萄糖為依據，毛細血管血糖值僅作為參考。空腹血漿葡萄糖或75g OGTT 2h血漿葡萄糖（2hPG）值可單獨用於流行病學調查或人群篩查。理想的調查是同時檢查FPG及2hPG。
糖尿病的診斷標準：糖尿病典型症狀（多飲、多尿、多食及不明原因的體重下降）加上隨機血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上糖負荷後2h血糖≥11.1mmol/L。無典型糖尿病症狀者，需改日複查確認。急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖升高，若無明確糖尿病病史，不可根據此時的血糖水平診斷糖尿病；須在應激因素消除後複查，再確定糖代謝狀態。
《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦在採用標準化檢測方法[溯源到IFCC和（或）NGSP的檢測儀器及其配套試劑]，且有嚴格質量控制①獲得IFCC和（或）NGSP溯源認證；或②參加全國糖化血紅蛋白正確度驗證計畫或中國糖化血紅蛋白一致性研究計畫成績合格且室內質控CV＜2%（NGSP單位）、CV＜3%（IFCC單位）的醫療機構可以將糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（NGSP單位）[48mmol/mol（IFCC單位）]作為糖尿病的診斷標準。
我國目前採用1999年WHO糖尿病病因學分型體系，根據病因學證據將糖尿病分4大類，即1型糖尿病（分免疫介導性和特發性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。
經培訓考核合格的鄉鎮衛生院全科醫師及縣級醫院專科醫師和全科醫師具備糖尿病的診斷資質，也可在機構內根據患者檢驗結果做出診斷，診斷有困難的患者，應及時轉至縣級醫院。
根據2020年制定的《2型糖尿病分級診療與質量管理專家共識》對確診糖尿病的患者需進行全面的初次評估，以掌握患者有無合併症、慢性併發症和靶器官損傷。
1.病史採集。（③）
（1）年齡、起病特點（如有無糖尿病症狀、酮症、DKA）。
（2）飲食、運動習慣、營養狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發育情況。
（3）是否接受過糖尿病教育。
（4）複習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意願、血糖檢測的結果和患者數據的分析使用情況。
（5）DKA發生史：發生頻率、嚴重程度和原因。
（6）低血糖發生史：發生頻率、嚴重程度和原因。
（7）糖尿病相關併發症和合併症史。
（1）微血管併發症：糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變（感覺性包括足部損傷；自主神經性包括性功能異常和胃輕癱等）。
（2）大血管併發症：心血管病、腦血管病、外周動脈病變。
（3）合併症：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合徵、高尿酸血症。
（4）其他：家族史、吸菸飲酒史、心理問題、口腔疾病等。
2.體格檢查。（③④）
（1）身高、體重、BMI、腰圍、臀圍。
（2）血壓、心率、心電圖。
（3）視力、眼底檢查。
（4）甲狀腺觸診。
（5）皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）。
（6）詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛後動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）。
3.實驗室檢查。（③④）
（1）血糖[包括空腹和餐後2h（或OGTT2h）血糖]。
（2）HbA1c：如果沒有3個月內的結果，需要測定。
（3）在1年之內沒有如下結果，需要測定。
（1）血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。
（2）肝功能。
（3）尿微量白蛋白和尿肌酐，並計算比值。
（4）血清肌酐和估算的腎小球濾過率（eGFR）。
（5）1型糖尿病、血脂異常症和年齡＞50歲的婦女需測定血清TSH。
註：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol)；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol)；eGFR：估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate）；TSH：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormon）。
4.糖尿病慢性併發症評估。（⑤）
（1）糖尿病腎病：每年檢測尿常規2次，檢測尿白蛋白/尿肌酐或尿微量白蛋白排泄率、血肌酐/尿素氮每年至少一次。
（2）糖尿病神經病變：評估患者神經病變臨床表現，五項體徵檢查評估神經功能，每年一次，必要時上轉可進行神經電生理檢查等檢查。
（3）糖尿病視網膜病變：檢查視力和視野，散瞳後眼底篩查，無視網膜病變的患者每年進行一次檢查，有視網膜病變患者應上轉進一步評估，條件允許使用免散瞳眼底照相儀或遠程診斷系統。
（4）糖尿病下肢血管病變（lower extremity arterial disease，LEAD）：對於50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行LEAD的篩查。伴有LEAD發病危險因素（如合併心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸菸或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。篩查方法包括足背動脈搏動檢查，有條件可開展踝肱指數（ankle brachial index，ABI）的檢查，必要時轉至上級醫院完成血管評估。
5.糖尿病的中醫診斷。（④）
糖尿病的中醫診斷遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫症狀與體徵、舌脈診等綜合信息採集，綜合評估患者病情。參考中華中醫藥學會2011年制定的《糖尿病中醫防治指南》和2019年制定的《中醫糖尿病臨床診療指南》進行中醫診斷和辨證。
五、患者治療
（一）穩定期治療。（⑥⑦⑨⑩）
1.治療目標。
根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》確定具體治療目標。糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態等心血管多重危險因素，在生活方式干預的基礎上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質量和延長預期壽命。根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症病情嚴重程度、低血糖風險等確定個體化的控制目標。
2.健康生活方式及危險因素控制。（⑨）
（1）合理膳食。指導管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味素、醬油、醃製加工食品、調味醬等含鹽量高食物的攝入。
（2）適量運動，控制體重。
（3）戒菸限酒。
（4）保持心理平衡。
3.中醫健康管理。（⑩）
（1）中醫健康狀態評估，體質辨識或辨證。
（2）生活質量測評。
（3）運動調養：堅持做適合自己的運動，應循序漸進、量力而行、動中有靜、勞逸結合，將其納入日常生活的規劃中。選擇個性化運動方式（如太極拳、八段錦等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。有併發症的患者原則上避免劇烈運動。
（4）情志調理：指導患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調暢情志，愉悅心情。
（5）辨證施膳：根據患者中醫辨證或體質辨識和食物性味歸經給予膳食指導，同時，指導患者控制總熱量的攝入、脂肪攝入和含糖、鹽量高的食物攝入量。
4.藥物治療。（⑥⑦）
（1）如果單純生活方式干預3個月不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。
（2）降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（glucagon like peptide-1，GLP-1）受體激動劑。
（3）根據《2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》制定符合基層需求的2型糖尿病診療路徑。
（4）個體化治療與合理用藥一致性原則綜合評估T2DM患者病情（如病程、年齡、起始HbA1c、預期壽命、併發症等）、藥物效果（作用機制、劑量、降糖效力和心血管獲益等）、藥物安全（不良反應風險、體重增加風險、低血糖風險和其他不良反應）以及治療成本等。
（5）以安全控糖達標為導向的治療策略不伴確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）及其高危因素（高血壓和血脂紊亂等）的患者，以安全達標為基層糖尿病管理的主要原則。在控制血糖達標的基礎上，應儘可能選擇低血糖風險小的降糖藥物。
（6）以ASCVD獲益為導向的治療策略。對糖尿病患者進行心血管風險分層（表3），T2DM患者合併確診的ASCVD或CKD以及其他高危因素（高血壓和血脂紊亂等）時，無論HbA1c水平如何，均應優先選擇具有心血管獲益的降糖藥物。
表3 糖尿病心血管風險分層簡易評估法
極高危 | 糖尿病合併已確診的心血管疾病 |
或其他靶器官損害 | |
或≥3個主要危險因素 | |
或早發1型糖尿病，病程＞20年 | |
高危 | 糖尿病不伴有靶器官損害，且病程≥10年或合併任意1個及以上危險因素 |
中危 | 年輕患者（1型糖尿病＜35歲或2型糖尿病＜50歲）且糖尿病病程＜10年，不伴有其他危險因素 |
（7）鄉鎮衛生院與村衛生室。
（1）鄉鎮衛生院：對確診的2型糖尿病患者，根據指南推薦進行降糖藥物的選擇；對1型糖尿病患者，根據血糖水平給予相應的胰島素治療方案，並對患者進行糖尿病併發症和心血管風險的全面評估，有條件的可以制訂或調整糖尿病治療方案，主動予以單藥治療、聯合治療和基礎胰島素方案，根據血糖水平調整胰島素劑量，並對患者進行心血管風險的初步評估。
（2）鄉鎮衛生院治療隨訪評估後病情穩定者可轉至村衛生室，繼續行為干預及藥物治療。村衛生室醫師對治療後病情穩定的糖尿病患者遵從專科醫師或中醫醫師治療方案以及隨訪調整劑量，進行健康教育及中醫健康管理。對於糖尿病高危人群及糖尿病前期人群進行二級預防。在高危人群中開展糖尿病篩查、及時發現糖尿病、及時進行健康干預等，在已診斷的患者中預防糖尿病併發症的發生。在一般人群中進行一級預防，開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、戒菸、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區人群整體的糖尿病防治意識。
（8）縣級醫院。
內分泌專科醫師或中醫醫師參與糖尿病全程綜合管理，對患者進行糖尿病併發症和心血管風險的全面評估，根據治療目標調整治療方案，主動予以單藥治療、聯合治療和各種胰島素方案，對治療困難患者可提供胰島素強化治療方案。
5.中醫藥治療。（⑥⑦）
根據具體病情，參照中華中醫藥學會2011年制定的《糖尿病中醫防治指南》、2019年制定的《中醫糖尿病臨床診療指南》根據患者辨證分型合理選擇中藥和中醫非藥物療法。
6.併發症和合併症的識別和治療。（⑤）
1型糖尿病起病5年和2型糖尿病患者診斷時應進行以下糖尿病慢性併發症和合併症的檢查及隨診（表4），根據結果制定生活方式處方、藥物治療方案。
表4 糖尿病患者併發症及合併症的檢查要求
檢查項目 | 針對的 併發症 | 針對的 合併疾病 | 頻率 | 檢查地點 |
體重/身高 | 肥胖 | 每月一次 | 村醫室 | |
腰圍 | 肥胖 | 每月一次 | 村醫室 | |
血壓 | 高血壓 | 每月一次 | 村醫室 | |
空腹/餐後血糖 | 每月兩次 （一次空腹 一次餐後） | 村醫或鄉鎮衛生院 | ||
糖化血紅蛋白 | 在治療之初每3個月檢測一次，一旦達到治療目標可每6個月檢查一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | ||
尿常規 | 糖尿病腎病 | 每半年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯 | 血脂異常 | 每年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
尿白蛋白/尿肌酐比值 | 糖尿病腎病 | 每年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
肌酐/血尿素氮 | 糖尿病腎病 | 每年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
肝功能 | 肝功能異常 | 每年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
促甲狀腺激素 | 甲狀腺功能異常 | 必要時進行 | 縣級醫院 | |
心電圖 | 心臟大血管併發症 | 每年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
眼：視力及眼底 | 糖尿病視網膜病變 | 每年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
足：足背動脈搏動 | 糖尿病足 | 每年4次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 | |
神經病變的相關檢查 | 周圍神經病變 | 每年一次 | 鄉鎮衛生院或縣級醫院 |
（二）糖尿病急危症的治療。（⑧）
縣級醫院對糖尿病急危症患者進行治療，治療方案參照中華醫學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》。
1.擬診糖尿病酮症或酮症酸中毒者：對於隨機血糖≥16.7mmol/L者，查尿常規，尿糖陽性、尿酮體陽性者，擬診糖尿病酮症。行血氣分析，及時建立靜脈通道，生理鹽水補液，小劑量靜脈使用胰島素。
2.擬診糖尿病高血糖高滲狀態者：對於隨機血糖≥33.3mmol/L者，查尿常規，尿糖陽性、尿酮體陰性者，擬診糖尿病高血糖高滲狀態。及時建立靜脈通道，生理鹽水補液，小劑量靜脈使用胰島素，必要時採用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治療。
3.疑似嚴重低血糖的患者：隨機血糖≤3.0mmol/L者，伴有或不伴有意識障礙，立即靜脈或口服補充葡萄糖或替代物，並在15min後再次檢測血糖進行評估。
4.中醫藥治療。（⑧）
六、患者管理
（一）醫療機構管理。（⑪⑫⑬⑭⑮）
醫療機構應對糖尿病患者進行分類管理，不同類型患者進行分類干預（圖2）。
糖尿病患者分類管理流程
圖2 糖尿病患者分類管理流程
1.糖尿病患者分類管理標準。
（1）常規管理：血糖水平比較穩定、無併發症或併發症穩定的患者。
（2）強化管理：已有早期併發症、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。
2.根據不同類型患者的分類干預。（⑬）
（1）縣級醫院負責確診、制定治療方案，血糖穩定達標者不建議換藥，如控制不達標或出現其他問題需要換藥者建議諮詢上級醫師，每2周複查一次調整藥物（可以通過遠程），監測血糖，直至病情穩定。達標之後可轉診至鄉鎮衛生院及村衛生室。
（2）下級轉診來的糖尿病患者，應全面評估患者情況，符合上轉標準者立即轉診上級醫療機構；不符合上轉標準者，建議根據相關指南調整藥物治療方案，病情穩定血糖控制達標者可轉回下級醫療機構複診，診斷治療有困難者繼續轉診至上級醫療機構。
（3）各級醫療機構均應對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
3.糖尿病分類管理方式與內容。（⑫）
（1）根據實際情況採取門診就診隨訪、村醫上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪，有條件者使用APP進行隨訪。
（2）隨訪的內容和頻次如下：
表5 2型糖尿病患者隨訪內容和頻次
隨訪內容 | 常規管理 | 強化管理 |
症狀 | 3個月一次 | 每2個月一次 |
身高、體重和體質指數 | 3個月一次 | 每2個月一次 |
生活方式指導 | 3個月一次 | 每2個月一次 |
血壓 | 3個月一次 | 每2個月一次 |
空腹和餐後血糖 | 1個月一次 | 1個月至少一次 |
體格檢查 | 3個月一次 | 每2個月一次 |
中醫證候和體質辨識 （有中醫醫師加入的管理團隊可開展此方面隨訪） | 3個月一次 | 每2個月一次 |
註：常規管理面對面隨訪次數達4次，強化管理面對面隨訪達6次（推薦，非強制指標）；根據患者病情進展，每1年調整一次管理級別，如出現併發症調整管理級別。
4.糖尿病專病檔案管理。（⑬⑭）
糖尿病患者由村衛生室、鄉鎮衛生院建立健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，並與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉移；縣級醫院應定期對建檔患者進行病情評估和治療方案調整。
5.對鄉鎮醫院及村衛生室的培訓及質量控制。（⑮）
應根據《糖尿病健康教育管理單位認證標準（2014-2015年修訂版）》建立分級培訓的體系和認證體系。
6.充分發揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進網際網路等技術在縣域分級診療中的套用，逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規範，推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認。
（二）患者自我管理。
鼓勵成立由15～20例糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓、同伴支持等活動，通過多種手段與其他患者交流經驗。了解糖尿病的基礎知識，加深對糖尿病的認識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫療依從性，遵醫囑執行檢查和治療，定期隨訪，執行干預行為，並提高醫囑執行率、干預行為知曉率。
