經口腔結核病灶清除術

經口腔結核病灶清除術是適用於頸椎1-2結核並發咽後壁膿腫清除的一項醫學手術。口腔結核是由結核桿菌通過黏膜或皮膚的創傷而引起的口腔慢性特異性的病損 。包括口腔黏膜結核初瘡，口腔結核性潰瘍，結核性骨髓炎等。其中以結核性潰瘍最常見。

基本介紹

• 中文名：經口腔結核病灶清除術
• 適應症：頸椎1-2結核並發咽後壁膿腫

適應症

頸椎1-2結核並發咽後壁膿腫清除的一項醫學手術

口腔結核是：由結核桿菌通過黏膜或皮膚的創傷而引起的口腔慢性特異性的病損

術前準備

除骨、關節結核的一般術前準備外，尚需注意以下各點：

1.如有副鼻竇炎、齲齒等口腔內病灶，應積極處理後手術。

2.術前3日用含漱劑消毒口腔，並用抗生素溶液進行口腔、鼻腔噴霧。

3.全身套用抗生素。

4.手術當日作顱骨牽引以穩定脊髓，防止脊髓損傷。當寰椎有嚴重破壞、脫位或截癱時，牽引更為重要。幼兒或不便行顱骨牽引者，事先應做好帶頭石膏床（頸呈過伸位）。

麻醉

一般多選用經氣管切開氣管內麻醉，其優點是：①病人不會感到在術中長時間張口引起的不適；②不會有象表麻或局麻不完善引起的噁心、掙扎，妨礙手術進行；③可以防止膿液誤入氣管，引起吸入性肺炎或結核播散；④可以防止術後咽喉水腫引起呼吸困難。施行麻醉前，應先擺好手術體位，再於局麻下作顱骨牽引及氣管切開術，然後經氣管切開插入帶氣囊的氣管導管，將氣囊充氣後即可進行氣管內麻醉圖1。

手術步驟

1.體位　仰臥位，肩部墊軟枕，頸呈過伸位，頭向後仰。

2.張口及顯露病灶部位（見頸椎前側顯露途徑）。

3.切開膿腫　拉開縫牽引線的懸雍垂，顯露咽後壁膿腫。於其四周堵塞紗布，以防膿液流入氣管。口內置入帶燈壓舌板及吸引器。穿刺症實膿腫後，沿咽後壁中線縱行切開膿腫壁，即有膿液湧出，將其吸盡。

4.顯露病椎　用止血鉗探查膿腔，有時膿腫為啞鈴型，於椎前筋膜上可見一小孔，經孔切開椎前筋膜，用4根絲線縫過椎前筋膜兩側緣向兩側拉開，即可顯露病椎見2 ⑵。

5.清除病灶　直視下用止血鉗或刮匙清除死骨、結核性肉芽及壞死組織。如有滲血，可用紗布球加壓止血，然後沖洗病灶，傷口內置入青、鏈黴素粉劑，椎前筋膜與膿腫壁分別用細腸線縫合，不置引流。

6.更換氣管套管　手術結束後，用導管插入氣管，吸出可能誤入氣管上端的血液、膿液。待病人復甦，咳嗽反射恢復後，拔出氣管插管，置入氣管套管。

術中注意事項

1.經口腔手術、術野深，一切操作均通過器械間接進行，所以器械的柄要長。操作要求細緻、正確，以防損傷。

2.切開膿腫切忌偏離中線　剝離椎前筋膜時，應參考X線片所示椎體及椎弓寬度，切忌向兩側剝離過大，以免損傷椎動脈。

3.清除病灶必須在直視下進行，切忌盲目搔刮，以免誤傷脊髓。能清除的病灶應儘量清除，操作輕巧。切忌由前向後用力清除病灶（如用刮匙強行塞入椎間後方刮除死骨），以免將結核產物推向後方壓迫脊髓，引起截癱或死亡。因此，清除病灶時應在直視下用止血鉗清除。

4.用開口器張開口腔時，操作要輕柔，以防損傷牙齒或引起下頜關節脫位。

術後處理

1.術後應注意有無截癱。如原有截癱加重，應嚴密觀察呼吸、脈搏及血壓的改變，並採取有效措施。

2.做好氣管切開護理，隨時吸出氣管內分泌物，鼓勵咳嗽，以防肺炎。

3.局部制動是保症病灶癒合的重要措施，術後繼續顱骨牽引。如頸椎破壞嚴重，影響穩定性者，應於術後4～6周行寰、樞椎椎板融合術。如頸椎破壞不大，術後1個月左右可去除顱骨牽引，改用頸圍石膏或頭、頸、胸石膏固定，直至病變癒合。臨床癒合的標準是：病人無自覺症狀；局部無炎症徵象；血沉多次檢查正常；X線檢查病灶已經修復，病骨輪廓清楚，植骨癒合。

4.進流質飲食3日，以後改半流質，注意增加營養。

5.繼續套用抗結核藥物。藥物總量及療程按病變發展情況及病灶清除是否徹底而定。一般來說，對早期結核病變、病灶清除比較徹底者，手術前後鏈黴素總量30～60g，療程3～6個月；反之，對晚期結核，病灶清除不徹底者，則療程應延長至6～12個月；對全身情況不良者，可以延長至18個月，總量可達60～90g。長期套用異煙肼時，宜同時並用維生素B6。

6.咽後壁縫線不必拆除，待其自行吸收或脫落。切口可能有分泌物或白膜形成，術後定時用口腔消毒液含漱，抗生素噴霧，一般5～6日後即可癒合。

7.術後1周左右，先將氣管套管堵塞，如無呼吸困難即可拔管。

口腔結核

口腔結核是由結核桿菌通過黏膜或皮膚的創傷而引起的口腔慢性特異性的病損 。包括口腔黏膜結核初瘡，口腔結核性潰瘍，結核性骨髓炎等。其中以結核性潰瘍最常見。

臨床表現

口腔損害——結核性潰瘍

1．多見於體質較差的兒童或青少年。 　2．有結核病史或與結核患者密切接觸史，大多繼發於肺結核或腸結核之後。 　3．口腔黏膜以唇、舌、移行皺襞為好發區。 　4．潰瘍邊緣微隆但不整齊，似鼠咬狀，表面為粟粒狀的黃褐色小結節，破潰後呈紫紅色桑葚樣肉 　芽腫，上覆少量膿性分泌物。基底柔軟，無硬結。患者疼痛較明顯。

皮膚損害——尋常狼瘡

1．好發於鼻、口唇部周圍皮膚，臨床較少見。 　2．發生於無結核病灶且免疫功能較好的兒童或青少年。 　3．損害為散在分布的數量不等的綠豆至黃豆大小的結節，呈淡黃色，質軟而輕度隆起，界限清楚。周 　圍正常皮膚呈蒼白色，結節可增殖、融合或破潰，結節破潰後呈肉芽腫樣損害，形成大塊組織缺損 　似狼噬狀，故稱狼瘡；疼痛明顯。

診斷

1．多見於體質較差的兒童或青少年。

2．有結核病史或與結核患者密切接觸史。

3．口腔黏膜損害為結核性潰瘍，皮膚損害為尋常狼瘡。

4．胸透、血沉、細菌培養及結核菌素試驗有助診斷。

5．活體組織檢查可見特殊的結核結節。

治療原則

1．保持口腔衛生，局部採取消炎、止痛、防腐等措施，以緩解疼痛防止繼發感染。

2．全身抗結核藥物聯合套用。利福平 150mg,每次一片，一日三次。異煙肼0.1g, 一日三次。

3．口腔損害局部用鏈黴素0.5g局部封閉。

中醫辯證論治

中醫稱為癆病。分為肺腎陰虛或陰陽兩虛。治法宜滋陰清熱，清痰通絡，調理脾胃。方藥月華丸等加減。