絕經期乳腺癌

乳腺癌對所有年齡的婦女都是一個嚴重威脅。絕經後嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的婦女乳腺癌的發病率明顯增加，在圍絕經期後服用雌激素可增加乳腺癌的發病機會，高水平的催乳素亦會增加乳腺癌發病。

症狀體徵

乳腺癌最多見於乳腺的外上象限(45%～50%)，其次是乳頭、乳暈(15%～20%)和內上象限(12%～15%)，內下和外下象限較少(各占10%左右)。

1.主要的症狀為乳腺內無痛、單發的腫塊。腫塊質硬、表面不光滑，與周圍組織分界不清楚，在乳腺內不易被推動。

2.乳腺疼痛不是乳腺癌的常見症狀，多數婦女乳腺疼痛是生理性的，僅因乳腺疼痛而就診的乳腺癌患者臨床上非常少見。

3.乳頭溢液可有血性、漿液性、膿性，但因溢液而就診者多系良性病變，常見於導管擴張症和導管內乳頭狀瘤，但不經手術活檢不能排除導管內乳頭狀瘤惡變的可能性。

4.乳頭及乳腺皮膚的改變多見於進展期的乳腺癌，表現為乳頭的內陷和指向不正常、皮膚的水腫和“橘皮樣”改變、乳房皮膚內陷形成的“酒窩征”。

5.淋巴結有轉移時，可以觸及到腋窩內腫大的團塊。有肺、骨骼、肝臟以及腦等遠處轉移的患者會出現相應的症狀。

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足，謹遵醫囑。

預防護理

到目前為止，雖然在乳腺癌病因學領域做了大量的實驗研究及調查，提出了各種病因學假說，但還未發現引起乳腺癌的真正病因，要像對待病因明確的傳染病那樣對乳腺癌採取有效的預防措施，目前似難實現，因而人們寄希望於乳腺癌的普查，希望在人群中早期發現與檢出那些尚未出現臨床較明顯症狀的早期乳腺癌病人。許多國家通過各自實踐，證明了乳腺癌的二級預防是降低死亡率，提高生存率的有效途徑。

1.病因及發病學的預防(一級預防)  乳腺癌的病因與多種因素有關。如何開展一級預防，目前考慮的可行途徑有3條：①研究清楚癌腫的病因，採取相應的阻斷措施，固然是預防癌的根本途徑，但恐非短時期內所能做到的；②發病學的預防，目前多認為人體內經常有細胞發生突變或癌變，但並非都能發展為癌，有癌細胞一旦出現，便可被免疫監視系統識別而被排斥掉，因此健全及增強人體免疫功能，可預防乳腺癌的發生；③及時和正確地治療乳腺癌癌前疾病及癌前病變，在防止乳腺癌發生上是有實際意義的，也是目前比較行之有效的途徑。

目前應在已獲得的乳腺癌流行因素的基礎上，加強對婦女的防癌知識宣教工作。可行的措施為控制高脂肪膳食及減肥。流行病學及實驗室資料均證明，日本每天食肉、蛋白、黃油、乾酪的婦女乳腺癌發病率要提高1.1～2.83倍，而每人每天豬肉攝入量與乳腺癌的相關係數最高，次為脂肪攝入量。高個子(＞155cm)及肥胖(＞65kg)婦女較瘦小的婦女危險性高11.5倍。膳食對身高、體重及初潮年齡的影響是明顯的，可能直接影響乳腺癌的發病，其機制可能是影響激素的分泌和代謝。美國於1984年開始在乳腺癌高危險因素婦女進行降低膳食脂肪攝取的干預試驗研究，要求參加試驗的人將食物脂肪由40%降至20%，觀察的終點乳腺癌發病率降低。食物干預試驗最困難的問題是如何使受試對象堅持食物干預措施，目前能做到的比較可行的辦法是由防癌普查人員加強對試驗對象的聯繫和督促，這在大規模預防試驗中是不現實的，因此要加強宣傳教育，使受試者堅持合作。

2.提倡乳腺癌“三早”(二級預防)  “三早”即早期發現、早期診斷、早期治療，在乳腺癌的預防方面起重要作用。隨著衛生事業的發展，建立健全死亡報告制度，加強基層初級保健單位的建設是乳腺癌“三早發現的關鍵”。基層保健應掌握乳腺癌危險人群並登記造冊定期觀察，目的在於提高“三早”的機會，從而達到預防的目的。

早期發現早期乳腺癌是“三早”的核心與關鍵。近年由於衛生知識較普及，門診已能發現少量早期乳腺癌病人，但由於條件限制，很多

病理病因

根本病因尚未能完全了解，但有些因素可能是誘髮乳腺癌的重要因素。嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的成年婦女絕經後乳腺癌的發病率明顯增加。肥胖可能通過雌激素生物利用度和脂類代謝影響乳腺細胞。卵巢內分泌在乳腺癌的發病機制中占有重要地位，雌激素和孕激素是與乳腺癌發病密切相關的重要內分泌激素，初潮年齡早於13歲、行經40年以上的婦女的乳腺癌危險性較一般婦女要高1倍多。乳腺癌的發病率隨著初產年齡的推遲而逐漸增高。哺乳可降低乳腺癌的發病危險，且哺乳總時間與乳腺癌的危險性呈負相關。口服避孕藥並不增加乳腺癌的危險性，但在圍絕經期後長期服用雌激素可以增加乳腺癌的發病機會。高脂飲食、飲酒可以增加乳腺癌的發病率，與非飲酒者相比乳腺癌風險增加11%。患有乳腺纖維囊性病者乳腺癌的風險可增加2～4倍。遺傳因素在乳腺癌發病中起著重要作用，隨著分子生物學技術的發展和人類基因組計畫的開展，已證實至少存在兩種乳腺癌易感基因，BRCA1和BRCA2，分別定位在17和13號染色體上，均為常染色體顯性遺傳的抑癌基因，BRCA1或BRCA2的遺傳性突變攜帶者一生中有高達90%的乳腺癌患病風險，約有5%～10%的乳腺癌與遺傳易感性有關。

植物雌激素(Phytoestrogen)，異黃酮(Isoflavone)它有潛在抗癌作用，飲食中異黃酮的主要來源是黃豆，新加坡的一個研究稱，絕經前婦女每天攝入≥55g豆類食品者，乳腺癌危險減少60%，日本也有同樣報導。

其他因素如環境的污染，有機氯殺蟲劑，放射線等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。

疾病診斷

1.外傷性脂肪壞死  局部表現與乳腺癌很相似，腫塊硬且與皮膚粘連，但多有明確外傷史，病變部位淺在。

2.乳腺結核  現結核病較少，乳腺結核更為少見，應了解有無全身結核病史，有無慢性竇道存在，必要時行活檢或細胞學檢查。

3.漿細胞乳腺炎  亦有硬的不規則包塊，也與皮膚粘連，但它常有多發小膿腫存在，抗感染治療會有所好轉，其腫塊範圍較大，往往在一個象限以上。

4.慢性囊性乳腺增生  此病常雙側對稱，但常不易鑑別，尤其是一些有早期癌變者，必要時藉助細胞學或活檢來鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

利用腫瘤標誌物進行診斷已有較廣泛的研究，很多項目已套用於臨床。這種診斷方法要求有高度特異性和高度敏感性；腫瘤的增殖或縮小可直接影響血中標誌物的含量；方法簡便易行，效果可以重複。用於乳腺癌標誌診斷有：癌胚抗原、降鈣素、絨毛膜促性腺激素、胎盤促乳激素、單克隆抗體、凝血酶、糖蛋白、妊娠結合巨球蛋白、乳白蛋白、酶蛋白、鐵蛋白等。目前廣泛套用於臨床，具有參考和實用價值的應屬於癌胚抗原(CEA)。多種癌瘤可分泌CEA，晚期乳腺癌血中CEA含量升高。但是套用放免法測定乳頭溢液中CEA水平，結果表明乳腺癌患者乳頭溢液中含有大量CEA。套用此種方法診斷早期乳腺癌特別是導管癌意義重大。

其他輔助檢查：

1.X線診斷方法

(1)鉬靶陽極軟X線攝影：近10年來使用了鉬靶陽極軟X線機，增強了乳房內各種組織的對比，從而使乳腺病變細節的顯示效果有了提高。此檢查缺點是對於位於乳腺底部較厚部位的病變顯示欠佳。

(2)乾板乳腺攝影：與鉬靶軟X線攝影相比，乾板攝影具有清晰、費用低及對深部病灶診斷率高的優點，故特別適合乳腺癌檢查。

(3)乳腺導管造影術：適合於乳頭溢液病人，對未觸及腫塊而有溢液的病人，可選擇相應的乳管開口造影。最好多檢查幾支乳管，以便提高陽性率。

(4)CT及磁共振檢查：此兩種方法優於鉬靶攝影，但由於費用較高，故難普及。

(5)乳腺血管造影術：可採用肱動脈及內乳動脈插管法注入造影劑，連續攝片。血管造影對鑑別乳腺的良惡性病變有很大價值。

2.超聲檢查  由於灰階及實時超聲的發展，使超聲顯像對乳腺癌的診斷正確率達到80%～85%。近年套用彩色都卜勒超聲診斷，使乳腺癌的診斷敏感性及特異性已達到95%和97%。

3.計算機近紅外線掃描檢查  利用乳腺軟組織密度和血紅蛋白含量對紅外光十分敏感的特性，用紅外光對乳腺軟組織進行掃描，並經過圖像處理後，在螢光屏上獲取清晰的圖像，陽性率90%，但對早期癌的診斷價值如何尚待探討。

4.其他方法  如冷光透照檢查、放射性核素檢查、熱圖檢查及針吸細胞學檢查均對乳腺癌診斷有較好價值。

併發症

目前暫無相關資料

預後

乳腺癌最易發生轉移的器官是腋窩淋巴結。一般根據淋巴結活檢及切除的淋巴結中陽性淋巴結所占的比例來判斷預後。影響預後的其他因素還有：原發灶的大小、腫瘤的組織學及核分級、受體情況、年齡、neu/HER2基因表達情況、P53基因、組織蛋白酶D、DNA倍體及細胞增殖指數等。受體情況之所以有用，是因為它可用來指導治療，如抗雌激素治療。病灶大小可以說明在發現之前腫瘤生長的時間，從而大概估計有無轉移。最近還發現，預後與周期蛋白D、環氧合酶-2(COX-2)等因素有關。

乳腺癌比較容易轉移的器官還有肺、骨骼、肝臟以及腦，它們為何會成為乳腺癌轉移的靶器官呢?有學者通過基礎研究，認為是因為這些器官存在著乳腺癌細胞的趨化因子。如果這種論點正確，那么就為治療乳腺癌提供了一條有效的途徑。

由於絕經後婦女早期病變的生存率高，因此早期發現並正確診斷很重要。年齡越大腫瘤生長及轉移越慢，這對絕經婦女的生存率十分有利。

發病機制

1.發生和增長  乳腺癌主要起源於乳腺較小導管，而源於小葉和末端導管癌很少。近40年來，人們通過全乳腺大連續切片法及對其早期演發過程和癌組織觀察，認為乳腺癌的起源往往不止一個灶區，而是多個灶區，源自多個散在分布的不典型增生，即多灶性發源學說。在致癌因素的作用下，乳腺導管反應不一，癌變可以從最易患細胞群一處或多處發生。臨床上乳腺癌多位於右側，外上象限多於其他象限，其原因不明。

乳腺癌的增長速度介於某些快速增長肉瘤及緩慢增長的鱗狀細胞瘤之間。有人根據乳腺癌倍增時間推算，認為一個上皮細胞惡變為癌細胞後，須經較長一段時間才能在臨床表現出來。當腫瘤直徑達1cm時，半數在2年前已有了轉移。還有人根據病人自述情況，統計分析得出的結果是，乳腺癌在3個月內直徑增加約1cm。在一定的時間裡，腫瘤增長速度越快，預後越差。

2.浸潤和轉移

(1)浸潤：當乳腺管上皮細胞癌變後，首先在管腔內生長，隨病程進展癌細胞侵犯周圍腺組織或沿筋膜間隙擴展，引起結締組織反應增生。然後再侵入乳管周圍淋巴管。隨瘤體不斷增長，終於累及乳腺皮膚，胸大肌筋膜及胸肌組織並與之固定。浸潤性強的癌如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋間肌。

(2)淋巴道轉移：已證實淋巴道轉移主要是以癌細胞栓的方式隨淋巴液流向淋巴結。癌細胞侵犯淋巴結後，在適當的條件下不斷增殖，直到累及整個淋巴結，進而癌組織可穿透淋巴結被膜向膜外浸潤。近年，國外學者對區域淋巴結抗拒癌栓擴散能力的研究證明，區域淋巴結可暫時阻抗癌細胞，但淋巴管之間有一些互相交通的管道，進入到輸入淋巴管內的淋巴液有時可循短路繞過前面淋巴結，這解釋了何以有時癌瘤會越過一個淋巴結而轉移到下一個淋巴結，而且有時不經淋巴結而直接進入胸導管匯入血道。還有人證實，循環血中的癌細胞可重返淋巴系統，後再經胸導管入血循環。另外，淋巴管與靜脈間有許多吻合支，故有人提出乳腺癌自發生始即為全身性疾病，單純手術已失去根治意義。乳腺癌最常轉移的淋巴結為腋窩淋巴結、乳內淋巴結和鎖骨上淋巴結。乳內淋巴結是否受累，除受病程程度影響外，尚受腫瘤的位置影響。腫瘤僅位於乳腺內側時易出現內乳淋巴結轉移。鎖骨上淋巴結轉移為晚期表現，系癌細胞通過腋窩頂部淋巴結的過濾作用，然後沿鎖骨下靜脈擴散轉移的結果。

(3)血運轉移：乳腺癌晚期，癌瘤可經血道轉移到遠處器官，主要為肺、肝與骨骼。其轉移途徑：①血管侵犯，癌組織侵犯靜脈壁入血轉移是最常見的途徑。此種轉移與腫瘤分化程度有一定關係，分化越低，靜脈受侵率也越高。②經淋巴途徑進入血管，侵入淋巴管的癌細胞可隨淋巴液流入胸導管或右淋巴管導管，分別在左右兩側頸靜脈角附近流入體靜脈，引起血道轉移。③滲入血道，當癌瘤受意外創傷、癌灶內血管壁出現缺損，且瞬間血管外壓力超過血管內壓力時，癌細胞可經血管壁破口滲入血道。其他如檢查癌瘤手法過重或活檢方法不當，都可使癌細胞入血。因此在檢查、活檢或手術時，操作必須輕柔細緻，以免造成人為播散。

各臟器轉移：①肺轉移，肺為乳腺癌的首發轉移器官，肺出現轉移後，隨之也將發生周身的多發性轉移。②胸膜轉移，多繼肺轉移後而侵犯胸膜所致。胸膜受累後所引起的胸膜痛和胸膜滲液常為肺轉移的首發症狀，而肺實質可能尚無異常發現。③骨轉移，乳腺癌很容易發生骨轉移，以脊椎骨和盆骨為最多見，其次為肋骨、股骨、肩胛骨和顱骨，肘及膝關節遠端的骨轉移極為少見。一般說來，乳腺癌病人有骨骼轉移者，首先感覺受累的骨骼有明顯疼痛、壓痛或叩痛，疼痛為持續且逐漸加重，通常夜間最為劇烈。骨掃描對於骨轉移診斷是一個很敏感的方法。④肝轉移，為少見的一種轉移。早期很難發現。⑤對側乳腺轉移，預後不良。

3.乳腺癌的分期

(1)TNM分期：

①T-原發腫瘤：

TX ：原發瘤無法確定(例如已切除)。

T0：原發瘤未查出。

Tis ：原位癌(導管內癌、小葉原位癌、無腫塊的乳頭Paget病)，伴有腫塊的乳頭。

Paget病按腫塊大小分類：

T1：原發灶最大徑＜2cm。

T1mic ：微小浸潤性癌，最大徑≤0.1cm。

T1a：腫瘤最大徑＞0.1cm，≤0.5cm。

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