簡單外陰切除術

簡單外陰切除術用於外陰及前庭大腺癌腫手術治療。

基本介紹

  • 中文名:簡單外陰切除術
  • ICD編碼:71.6202
分類,手術概述,手術背景,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,併發症,

分類

婦產科/婦科手術/外陰部手術/外陰及前庭大腺癌腫手術

手術概述

簡單外陰切除術用於外陰及前庭大腺癌腫手術治療。 過去簡單外陰切除被作為VIN的標準術式,認為其切除範圍不適於該類疾病,而使用減少。標準的簡單外陰切除範圍和深度超過外陰表淺性皮膚切除手術,包括外陰皮膚黏膜、皮下組織、深筋膜、陰蒂、陰蒂包皮、大小陰唇、陰唇脂肪墊。範圍應達外陰無毛生長的交界處。對伴有盆底缺陷性疾病如膀胱尿道膨出、前後陰道壁膨出、直腸膨出、會陰裂傷和張力性尿失禁等患者,可同期手術修復。

手術背景

關於外陰及前庭大腺癌腫手術
近年,隨著廣大婦女對生殖健康和生活質量需求的提高,外陰癌手術治療模式有很大的改進:依據病理、臨床類型、分期、轉移及發展規律,在保證治療效果的基礎上,重視保留正常外陰部組織形態和功能的完整性,減輕手術對患者精神心理和性功能的損傷。
外陰癌病理分型中以外陰鱗狀細胞癌居多,約81.0%,占婦科全部惡性腫瘤的3.5%;其次惡性黑色素瘤,4.5%;基底細胞癌,2.5%;Paget病,2.5%;前庭大腺表皮細胞癌,3%;前庭大腺癌,2%;外陰肉瘤,2%;尿道腺癌,1%;尿道移行細胞癌,0.5%;汗腺癌,0.5%。
依據外陰癌發生的部位、大小、形態和分化程度,又可多種分型。如:中心性外陰癌,發生於陰蒂和尿道口周圍;外周性外陰癌,發生於尿道中上部,包括陰蒂、尿道口和大小陰唇上的外陰癌;後部外陰癌,發生於陰道口峽部和肛門周圍。不同類型病變決定不同的手術範圍及術式。
外陰癌伴有其他部位原發性惡性腫瘤的機率為15%~33%,其中子宮頸癌最常見,多源性癌的發生率為25%。然而,對外陰癌遵循從外陰上皮內瘤變(vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)-原位癌-浸潤癌的病理髮展規律進行臨床研究。近年,人們對於VIN的認識不斷深化,VIN不經治療終將轉化為外陰浸潤癌,>40歲的年長婦女惡變率尤高,經長期隨訪證實其惡變率幾達100%(Jones 1990)。Crum(1992)強調指出,當VIN出現細胞異常分裂,基底細胞和基底旁細胞多形性,細胞核增大和非整倍體時才診斷為VIN病變。VIN或原位癌雖可持續存在長達10年以上,然而,VIN一旦突破基底膜,出現間質和淋巴浸潤,腫瘤將迅速進展,因此,手術力爭在VIN及原位癌時完成,其是防治外陰癌的重要步驟。隨著醫療條件的改善及外陰癌生物基礎理論研究的深入,致使手術病人年輕化、臨床趨於癌腫早期階段可獲得診斷,因此,強化VIN的診斷、手術治療及嚴密隨訪,將列為外陰癌防治的先期重點工作。有利於外陰癌手術範圍縮小、損傷減輕及功能的修復。
外陰癌以癌栓方式轉移,其中腹股溝和盆腔淋巴結轉移率為0~33%(Wilkinson 1982、Disaia 1985)。轉移率與腫瘤大小、部位、組織分化和人乳頭瘤病毒(HPV)感染等因素相關。除此,臨床分期也直接影響外陰癌手術方案的確定、實施,1989年國際婦產科聯盟(FIGO)根據腫瘤大小、淋巴結狀態及轉移制定了新的臨床分期,1995年FIGO重新修訂,進一步將外陰癌各臨床分期分為幾個亞型,使之更趨於精確與合理。手術範圍、方式也因之而個體化。
近10年來,外陰癌手術方式不斷改進,逐漸形成以外陰癌個體的病理生理和解剖為依據,重視外陰修復和重建為特點的一套系統、科學、個體化的手術體系,主要的進展是廣泛性局部切除術的實施,分解性腹股溝淋巴結切除、小範圍的廣泛性淋巴結切除和同側淋巴結切除等。已有多種手術類型用於外陰癌原發灶的治療,包括簡單外陰切除術、廣泛性(根治性)局部外陰切除術、外陰半側切除術、外陰前部切除術、外陰後部切除術、廣泛性(根治性)全外陰切除術(分離式切口)、廣泛性(根治性)全外陰切除術(單一切口)、擴大(超)廣泛性(根治性)外陰切除術、盆腔器官切除術、外陰癌手術矯形術。

適應症

簡單外陰切除術適用於:
1.適用於老年婦女非浸潤性、廣泛性VIN。
2.廣泛性VIN並懷疑浸潤癌的老年性功能衰退婦女。
4.VIN患者經外陰切除或表淺性外陰皮膚切除後,活檢病理證實已有腫瘤浸潤,且深度<1mm、無淋巴血管間隙浸潤、切緣無浸潤癌和不典型增生病灶者;病理分化Ⅰ級,浸潤深度<2mm外陰癌。
5.廣泛而巨大的尖銳濕疣、膿性汗腺炎、腹股溝肉芽腫性病淋巴肉芽腫

術前準備

1.術前1d晚予以清潔灌腸。
2.會陰部1∶5000高錳酸鉀液坐浴
3.術前予以預防劑量抗生素。
4.對罹患深部靜脈栓塞的高危患者,術前使用小腿充氣加壓氣囊及小劑量肝素。
5.排空膀胱。

麻醉和體位

1.硬膜外麻醉,必要時全麻。
2.膀胱截石位,且臀部最好探出手術台5~7.5cm,以利會陰體後部手術操作。

手術步驟

1.皮膚切口
劃線標記切除範圍,分別做外環與內環切口,切緣距病灶外3~5mm。橢圓形外環切口起自會陰中央達陰蒂上方,切開皮膚向兩側下方延伸,直至會陰體上1/2處,於肛門括約肌上方止,同時繼外環切口下方作小楔形狀,以防縫合畸形。
內環切口於陰道前庭內,從陰蒂包皮基底部沿陰道口內側作橢圓狀環行切口,圍繞尿道口各緣向下經前庭通過小陰唇基底部兩側下達尿道口,恰於處女膜環外緣處相接,止於陰唇系帶。
2.手術深度
包括外陰皮膚和皮下組織,直至雙側陰唇脂肪墊下方。要求手術全過程均於泌尿生殖膈下筋膜淺層內進行。其間結紮所遇見的陰部內動脈表淺分支。
如肛門周圍存在病灶,則應切除肛門周圍組織和肛門外括約肌
3.外陰前部切除
將會陰皮膚內外環切口向前延伸,用鉗持皮緣,銳性分離,經陰蒂包皮深入至陰阜部皮下組織內,橫斷陰蒂懸韌帶,陰蒂背動脈和陰蒂腳。陰蒂前方的正中垂直溝(前聯合)必須廣泛切除,以免縫合時切口內翻而致毛皮內生、感染或其他併發症的發生。切除陰蒂深度應達恥骨聯合腱膜上方。但不必要低於恥骨弓,防止引起難以控制的出血。將會陰前部切除的標本向下方牽拉,則陰蒂懸韌帶易於與恥骨聯合腱膜分離,使陰蒂間組織和尿道間組織有足夠的游離度,有利切除。
4.後部切除
沿外陰後部切緣,牽拉前部剝下的皮膚標本,繼續分離切除舟狀窩黏膜,處女膜環外側會陰體皮膚,並沿肛門周圍切除標本,嚴防傷及肛門外括約肌和提肛肌。
5.外陰成形
內外環切口皮膚黏膜用1號絲線或可吸收線作簡單間斷縫合或垂直褥式縫合。如切口皮瓣較緊難以完成縫合,可將雙大腿內收、屈曲,減少組織張力。如尿道口周圍的皮膚黏膜縫合張力過大,強行縫合可引起尿道過度緊張或尿道下段扭曲變形,必要時不縫合,任其創面裸露,俟日後肉芽增生自然修復。如外陰創面大,可行游離皮片移植或股薄肌皮瓣移植修復。

術後處理

簡單外陰切除術術後做如下處理:
1.止痛劑的套用。
2.術後會陰傷口即刻用冰袋冷敷以減輕疼痛和水腫。
3.對會陰體後部切除者限制排便。
4.術後保持大便軟化和通暢。
5.抗生素預防感染。

併發症

1.注意深部靜脈栓塞。
2.傷口感染裂開,應予抗生素,局部換藥,俟其自然癒合。
3.尿道口周圍感染和膿腫形成,有繼發恥骨骨髓炎之虞,必須積極治療。

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