手術名稱,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
立體定向腦瘤間質放射治療
分類
神經外科/立體定向手術
ICD編碼
92.3912
概述
立體定向腦瘤間質放射治療又稱立體定向腦瘤內近距離照射，系採用立體定向技術，將放射性核素置入腦腫瘤內，使腦瘤局部產生大劑量的放射效應（100～400Gy），而周圍正常腦組織受照量極小，由此而產生的腦壞死率也較普通顱外放射方法顯著降低。
近年來，立體定向腦瘤內放療已經成為神經外科的一種有效的治療方法。特別是CT、MRI引導的立體定向技術為深部腦腫瘤的內放療提供了定位準確、簡便而安全的治療途徑；採用這種方法置入核素，操作步驟簡便，手術創傷小，併發症少，套用日益廣泛。Wen等（1994）報導套用此法治療膠質母細胞瘤56例，生存期平均為36個月。田增民等於1987～1997套用放射性核素治療惡性膠質瘤650例，3年以上生存率達72.4%，無手術死亡及嚴重併發症。
立體定向腦瘤內置入放射性核素的方法有兩種。一種是永久性置入核素，先用立體定向儀將穿刺針插入腦腫瘤內的靶點，然後置入核素，該方法主要用於治療囊性腫瘤及惡性程度較低的實質性腫瘤。另一種方法是暫時性置入核素，套用立體定向儀先將特製的金屬或塑膠導管插入腦瘤內，然後將帶有放射源的同軸導管插入；或者利用大劑量短距離遙控後裝機臨時置入放射源，主要用於治療惡性程度較高以及體積較大的實質性腫瘤。
立體定向治療腦腫瘤的理想放射性核素應當具備如下特點：放射作用範圍局限，不溶於水，不易擴散入血，便於計算放射劑量，性質穩定，便於消毒。目前常用的核素有製成顆粒狀的125碘（125I）、192銥（192Yr）和製成膠體狀的32磷（32P）、90釔（90Y）、186錸（186Re）、198金（198Au）等。顆粒狀核素通過導管置入，而膠體狀核素經穿刺針直接用注射器注入。
適應症
立體定向腦瘤間質放射治療適用於：
1.手術損傷性和危險性大的腦深部及重要功能區（如運動區、語言區、底節區、第三腦室附近及腦幹等部位）的腫瘤。
2.手術難以全切的顱咽管瘤。
3.手術後復發的惡性腫瘤。
4.某些分泌功能亢進的垂體腺瘤或垂體癌。
5.年老體弱或因其他原因不適於開顱手術的腦瘤病人。
禁忌症
1.嚴重出血傾向者。
2.心、肺、肝、腎功能衰竭者。
術前準備
1.選擇適宜的放射性核素。囊性腫瘤或體積較小（直徑<3cm）的實質性腫瘤可選用膠體狀核素，因該類核素主要靠β射線起治療作用，依據β射線能量的不同，穿透軟組織的範圍為0.2～1.0cm；體積較大的實質性腫瘤主要套用顆粒狀核素，因其γ射線穿透軟組織能力強，殺傷腫瘤組織的範圍較大。
2.準備相應的放療器械和防護設備。
麻醉和體位
一般用局麻，小兒或不安靜病人用短程複合靜脈麻醉。病人取坐位或仰臥位。
手術步驟
1.套用0.5%普魯卡因局部浸潤麻醉後，安裝立體定向儀頭部定位框架。
2.CT或MRI檢查確定腫瘤的部位、體積、性質（囊性或實質性），並確定置入核素的靶點。
3.確定所套用的核素劑量，並分裝好待用。常用的永久性置入核素劑量（腦瘤內放射效應250～300Gy）：198Au按每cm3腫瘤組織注入18.5～37MBq（0.5～1.0mCi）計算；32P和90Y按每cm3腫瘤組織注入3.7～7.4MBq（0.1～0.2mCi）計算。
4.選擇合適的穿刺點。穿刺點應避開立體定向框架造成的盲區，避開腦重要功能區。用直徑4mm的顱骨細鑽鑽孔。
5.將立體定向活檢採取的腫瘤組織做冰凍切片，明確腫瘤的病理性質。
6.根據選擇腦瘤內永久性或暫時性置入核素方法的不同，置（注）入準備好的核素或放入導管，裝機後放入核素源進行治療。
7.取下立體定向儀，縫合頭皮。
術中注意要點
1.囊性腫瘤內放療時，應先將囊液抽出，用生理鹽水沖洗囊腔，而後置入核素。若腫瘤囊液較多，應緩緩放出，防止顱內壓驟然下降，造成顱內血腫。
2.選擇置入核素的靶點，應使整個腫瘤得到有效放射劑量。置入永久性核素時，一般將靶點選擇在腦瘤的中心；而暫時性置源治療時，留置套管的靶點應在腦腫瘤的基底部，以便臨時置入載源導管治療時能夠調整放射的深度和範圍。若實質性腫瘤體積較大（直徑>3cm）時，可加設2或3個置入核素的靶點。
3.根據腫瘤的性質和體積，置入的核素劑量要準確無誤。
4.注意放射防護，嚴格按核素工作規則操作，防止放射性核素污染環境。
術後處理
1.放射性核素所污染的物品須專門隔離處理。
2.術後兩周內酌情行抗腦水腫治療。
併發症
1.穿刺傷道血腫。給予止血劑，注意病情變化，必要時手術清除血腫。
2.腦組織放射性損傷。多發生於採用暫時性置入核素方法，進行短期大劑量放射治療時。若採用的為載放射源導管，應將其拔除；若為後裝機治療，則應根據病人臨床症狀和體徵的變化，適當減少每次的照射劑量或減少放射總劑量。
3.放射性頭皮壞死。多發生於對較表淺的腦瘤治療，因此要特別注意設計放射範圍，以免穿刺點附近的頭皮接受過大放射劑量而發生壞死。
