神經系統放射學檢查

放射診斷的發展十分迅速，已由單一的X線診斷向醫學影像綜合診斷髮展。計算機體層攝影（CT），自70年代初套用於臨床以來，大大提高了人體各系統疾病的診斷水平，特別是對神經系統疾病的定位和定性診斷，更具獨特價值

基本介紹

• 中文名：神經系統放射學檢查
• 類型：計算機體層攝影
• 簡介：神經病理生理研究
• X線：X-rays examination

介紹

80年代初核磁共振成像（MRI）套用臨床以後，對於神經系統變性疾病，後顱窩病變、血管性病變，尤其是脊髓疾病等方面的診斷，比CT更勝一等。不僅如此，影像學檢查也確立了在精神疾病診斷中的價值。新近發現在過去不能發現腦部病理改變的某些功能性精神病患者的腦部存在某些輕微的改變。比如，精神分裂症患者存在程度不等的腦質結構異常已為多數學者證實；相當部分的Altheimer氏病的患者的腦白質發生脫髓鞘改變。這些無疑為精神病的臨床神經病理生理研究提供佐證。

X線檢查

X-rays examination

儘管CT與MRI對神經精神疾病的診斷有其獨到之處，但其價格昂貴，多數基層醫院尚難以開展，況且其也有一定的局限性，比如空間解析度遠遠不如X線攝片，尤其對頭顱骨、脊椎疾病的診斷，CT與MRI遠不如X線片直觀。相當多數CT片與MRI片又必須以X線攝片為基礎進行對照分析。因此，X線檢查仍不失為神經精神疾病診斷的最基本和重要的檢查手段之一。

頭顱X線檢查

（skull X- rays examination）

正側位片

是最規的頭顱X線攝片。

1.後前位片:標準前後位像上岩骨與眼眶重疊，矢狀縫應成一條直線與蝶骨嵴垂直，居顱骨之正中。可觀察頭顱之大小、形狀及顱蓋骨，並可通過眼眶觀察岩骨及內聽道。

2.側位片:側位像上，蝶鞍之前床突兩側應重疊，下頜關節也應彼此重合。可觀察頭顱大小及形狀，清楚地顯示蝶鞍形態。還能看到前、中、後顱窩的關係，顱縫、血管壓跡、腦回壓跡及鈣化松果體的位置。

頭顱正側位片的適應徵為:①顱腦先天發育和後天因素所致頭顱的大小與外形異常。兒童頭顱的增大可見於各種腦積水征，兒童佝僂病、嬰兒慢性硬膜下血腫等。成人的頭顱增大多見於垂體嗜酸細胞腺瘤，常伴有該病的其它特徵如蝶鞍的擴大、副鼻竇擴大、顱骨增厚、枕外粗隆肥大、下頜前突等。頭顱的狹小則多見於大腦發育障礙、狹顱症等。由於涉及的顱縫不同可形成各種頭顱的畸形，如舟狀頭、尖頭、短頭、偏頭等；②顱內壓力增高。顱縫分裂與囟門增寬是幼兒、兒童顱內壓增高的表現。成人顱內壓增高引起蝶鞍的骨質吸收和擴大。骨質變化開始於後床突和鞍背，表現為骨質疏鬆模糊。進一步加重時，鞍底亦萎縮吸收，鞍背和後床突可完全破壞消失，蝶鞍擴大類似鞍內腫瘤所引起的改變，但鞍背並不向後豎起，前床突和鞍結節的形態保持正常；③顱內病理性鈣化。腦寄生蟲病、腦膜及腦的結核、腦腫瘤及某些腦部退行性病變（結節性硬化）可出現病理性鈣化灶；④局限性骨質破壞和增生。顱骨的破壞缺損常見開放性顱腦損傷、先天性顱骨裂、多發性神經纖維瘤病、顱內上皮樣囊腫、顱腦手術後及某些溶骨性的顱骨病變，如顱骨結核、炎症、轉移瘤和肉芽腫等。顱骨的局限性增厚見於顱骨瘤、顱骨纖維結構不良及某些成骨性的腫瘤，如顱骨血管瘤、顱骨成骨骨肉瘤等；⑤顱頸交界的畸形。如扁平顱底、顱底凹陷症時，齒狀突高過齶枕線3mm以上。

顱底片

用來觀察顱底中顱窩的情況，一些後顱窩的結構如顱底的卵圓孔、棘孔、破裂孔、翼內外板和岩骨及中耳乳突均可清楚顯示。內聽道也經常顯示較好。鼻咽癌常有顱底骨破壞。

內聽道片

用來觀察後顱窩的情況，尤其是內聽道、岩椎、枕大孔和枕骨。正常人內聽道管徑為4～7mm，兩側常不完全等大，但相差不應超過2mm，超過此限度應提示病變存在。聽神經纖維瘤可引起病變側內聽道擴大。

蝶鞍側位片

用於觀察蝶鞍。蝶鞍的大小因人而異，用徑線測量其前後徑為8～16mm，平均11.5mm，深度為7～14mm，平均9.5mm。老年骨萎縮時，蝶鞍的輪廓因骨質稀疏而欠明顯。鞍內腫瘤引起蝶鞍骨壁的壓迫而使之呈球狀擴大，嚴重時可有骨質結構的吸收破壞。鞍旁腫瘤常使一側鞍背侵蝕而縮短，蝶鞍呈蝶形，上口較寬，前後徑加大，亦可伴骨質吸收破壞。

視神經孔片

投射時要求患者俯臥於攝影台上，肘部彎曲。兩手放於胸旁，頭部轉向對側，被檢側眼眶放於暗盒中心。顴骨、鼻尖和下頜隆凸部三點緊靠暗盒，使頭部矢狀面與暗盒成53°角，聽鼻線與暗盒垂直。視神經孔在眼眶外下方顯影。視神經孔擴大見於視神經和視神經鞘的原發性或繼發性腫瘤。

氣腦造影和腦室造影是向腦室及蛛網膜下腔注氣或碘油使之顯影，然後攝前後、後前及左右側位片等，觀察腦室系統及蛛網膜下腔，根據其大小、閉塞、變形、移位及充盈缺損等，判斷有無腦萎縮、畸形蛛網膜粘連、腦占位性病變、腦積水等。目前CT已基本取代氣腦和腦室造影。

脊柱X線檢查

（x–rays examination of spine）

各椎骨的椎孔相連成為椎管，脊椎由其內通過，椎管前為椎體及椎間盤，後為椎板及黃韌帶，兩側為椎弓根。椎管兩側相鄰椎骨的椎弓切跡形成椎間孔，脊神經由此穿出。椎骨骨折、椎間盤突出、骨質增生及骨質退行性變時，常引起脊髓和脊神經損傷。脊柱前後位平片用來觀察椎管的形態及椎骨骨質結構；側位片用來觀察椎管間隙和椎管的情況；斜位片用來觀察椎間孔，椎間孔擴大和破壞是神經根腫瘤常見的徵象。在腰椎並可觀察椎弓有否斷裂。

脊椎X線檢查，主要觀察脊柱的生理彎曲，椎體有無發育異常、骨質破壞、骨折、脫位、變形或骨質增生、椎弓根的形態及弓根間距有無變化，椎間孔有無擴大、椎間隙有無狹窄、椎板及棘突有無破裂或脊柱裂、脊椎橫突有無破壞、椎旁有無軟組織陰影。

椎管內腫瘤的X線表現為:①正位片表現為椎弓根距離增大；側位片顯示椎管前後徑增寬。其增大的範圍和腫瘤的大小密切相關；②椎體和附屬檔案的骨質改變。椎體的變形或破壞最易出現於它的後緣。呈弧形向前凹陷；附屬檔案的改變最常見於椎弓根和椎板，亦可延及其它結構，表現為椎弓根變形、變薄甚至消失，椎板的吸收腐蝕等；③椎間孔的改變。表現為椎間孔的擴大或破壞，是神經根腫瘤常見徵象；④椎管內異常鈣化。見於少數脊膜瘤和血管母細胞瘤，表現為斑片狀鈣化影；⑤椎旁軟組織塊影，是腫瘤通過椎間孔向外生長所致。

椎體或附屬檔案的病變累及脊髓，引起脊髓壓迫征。常見的X線表現有:①脊椎外傷性骨折或脫位，脊椎骨折多見為椎體壓縮或楔形變亦可表現為椎體或附屬檔案的斷裂。脫位為椎體之間位置排列的異常，可向前後或左右移位；②脊柱結核，顯示椎間隙狹窄，伴相鄰椎體骨質缺損，嚴重者可累及數個錐體，成後凸畸形、椎旁常有梭形軟組織腫脹；③脊柱先天畸形，常見的有脊柱裂、椎體分節不全和半椎體畸形；④脊柱腫瘤，以轉移瘤、脊索瘤、血管瘤等多見，可出現骨質破壞和增生。良性腫瘤的破壞邊界清楚、邊緣常有硬化；惡性腫瘤的骨質破壞邊界模糊、形態不規則，一般都不累及椎間盤；⑤脊柱退行性骨關節病及椎間盤病變，可見椎體、附屬檔案和關節等有增生肥大，關節面及椎體邊緣有硬化增生和骨刺形成。椎間盤突出病變包括變性或突出。椎間隙狹窄是椎間盤突出常見徵象。

頸椎病時，X線上常常顯示頸椎前凸消失或呈反曲線，椎間隙變窄、骨質增生，斜位片有時可見骨刺，使椎間孔變小，頸脊神經根、椎動脈或頸髓受壓而產生上肢麻木、疼痛、椎動脈供血不足及頸髓受壓症狀。

腰椎病時，正側位顯示腰椎側凸，側位片可見腰椎生理性前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅增生，使腰脊神經根受壓產生下肢麻、痛等症狀。

體層攝影

computed tomography

計算機體層攝影（簡稱CT）是1973年才開始套用臨床診斷的X線檢查新技術，它具有快速、安全、無痛苦、定位和定性準確的優點，能早期發現較小的病變。由於CT的套用改變了我們對某些病變的認識，如小腦、腦幹出血、腦出血和腦梗塞的鑑別診斷等。CT掃描完全或部分取代了既往的創傷性檢查，如氣腦造影、腦室造影和腦血管造影，使臨床醫生能夠直觀地看到腦室或脊髓內病變， 大大提高了臨床診斷準確率。

適應徵及限度

顱腦損傷

CT確定顱內血腫和腦挫裂傷比較容易而且可靠。顱內血腫在急性期表現為邊界清楚的均勻高密度灶，可顯示血腫的位置、大小和範圍，並能明確有無並發其他的腦損傷。依據血腫密度與形狀變化可分為：

1.急性硬膜外血腫:表現為顱骨內板下方局限性梭形均勻高密度區，與腦表現接觸緣清楚。占位表現較輕微。

2.急性硬膜下血腫:表現為顱骨內板下方新月形，薄層廣泛的均勻高密度區。亞急性期形狀不變，但多為高或混雜密度或等密度。等密度血腫需依腦室與腦溝移位來確定。慢性期血腫呈低密度，也可呈等密度 。

3.急性腦內血腫:表現為腦內圓形或不整形均勻高密度區，輪廓清楚，周圍有腦水腫，破入腦室或蛛網下腔時，可見積血處高密度影。

4.腦挫裂傷:表現為邊界清楚的大片低密度水腫區，區內有斑片狀高密度出血灶。單純腦挫傷只表現為低密度水腫區，邊界清楚，於傷後幾小時至三天內出現，以12～24小時最明顯，可持續幾周。

5.慢性硬膜下積液:表現為顱骨內板下方新月形或半月形近於腦脊液的低密度區。多見於額顳區，累及一側或兩側，無或只有輕微占位表現。慢性硬膜下積液多見於腦外傷後，也可能是慢性硬膜下血腫的表現之一。

腦瘤

CT對腦瘤的定位定量診斷相當可靠，定性也優於其他方法，三、四代CT對直徑不小於0.5cm的病灶亦能清楚顯示。根據顯影病灶的位置和腦室、腦池的改變多不難確定腫瘤位置，結合冠狀面與矢狀面的圖像重建，可顯示出腫瘤在三維空間的位置，使定位診斷更為準確。

常見腫瘤多有典型的CT表現，70～80%的病例可做出定性診斷。例如，腦膜瘤多表現為高密度、邊界清楚、球形或分葉狀病灶，且與顱骨或小腦幕或大腦鐮相連。增強後明顯強化。腦轉移瘤多在皮層及皮層下區，呈小的低、高或混雜密度病灶，增強後呈環狀強化或均勻強化，病灶多發對診斷意義較大。鞍上低或混雜密度病灶，有增強多為顱咽管瘤。聽神經瘤為橋小腦角區低或稍高密度病灶， 有增強，同時可見內聽道擴大與破壞。顱內腫瘤的特徵性徵象為瘤體周圍組織廣泛水腫，鄰近腦結構及中線結構的偏移。位於腦中線處腫瘤尤其是顱後窩腫瘤，即使瘤體較小亦可引起中重度的腦積水徵象，由於常見腫瘤有時出現不典型CT表現，而一些少腫瘤還可出現常見腫瘤的典型表現，致使CT對顱內腫瘤的定性診斷受到局限。

腦血管病

1.高血壓性腦內血腫:CT表現與血腫的病期有關。新鮮血腫為邊緣清楚、密度均一的高密度區。CT值約為50～70HU。2～3天后血腫周圍出現水腫帶。約一周后周邊開始吸收密度變淡。約4周后則變成低密度的邊緣整齊的軟化灶。血腫好發於基底節和丘腦區，且破入腦室的機率較高。血腫破入腦室可不同程度地緩衝由血腫而引起的顱內壓增高，但腦室內積血亦可引起腦脊液循環梗阻，導致腦積水而使顱壓增高加重。然而由腦室內積血引起的腦積水畢竟少見。腦室內積血較腦實質血腫的吸收快而迅速，多於一周內完全吸收消散。

2.腦梗塞:缺血性腦梗塞多發生於大腦中動脈供應區，動脈主幹閉塞多累及多個腦葉的皮質和髓質，呈扇形或楔形，邊界不清，有占位表現。增強後出現腦回狀或斑狀強化。由終末小動脈閉塞引起的腔隙性梗塞多見於基底節區和頂葉放射冠區，表現為直徑小於1cm的邊界清楚低密度灶，無占位效應。出血性腦梗塞表現為大片低密度區中出現不規則的略高密度出血斑。

3.動靜脈畸形與動脈瘤:顯然CT對動靜脈畸形和動脈瘤的診斷不如MRI和DSA（數字減影）可靠。但CT診斷其併發症卻很準確。部分病例CT亦可作出定性診斷。動脈瘤好發於基底動脈環或交通支動脈，平掃呈類圓形略高密度影，邊界清楚，無占位效應，增強後均一明顯強化。動靜脈畸形多表現為不規則低密度灶中見斑點狀鈣化，亦無占位表現，增強掃描可見明顯強化和病灶周圍異常強化、迂曲粗大的血管影。動脈瘤畸形破裂出血可見蛛網膜下腔、腦內或腦室積血影。

腦萎縮

腦部退行性疾病即腦萎縮。瀰漫性腦萎縮表現為腦室、池系均勻對稱性擴大與腦溝、裂增寬變深。局限性腦萎縮可以單獨存在，但多數為某些疾病後表現，或與某些疾病伴行。見於腦血管病性萎縮。老年性痴呆、阿爾海默氏病、Pick氏病、皮層下動脈硬化性腦病、Hontingtons舞蹈病等。

炎症性疾病

典型腦膿腫表現為邊緣密度稍高中心密度低的病灶，增強後呈薄壁環狀強化。無論膿腫大小如何，以及數目多少，均可表現為廣泛的水腫區，部分腦腫瘤增強後徵象不典型，與腦瘤不易鑑別。在急性腦炎階段可僅表現為邊緣的不清的低密度區，增強後不強化，與其他類型腦炎不易鑑別。各種類型腦炎的CT表現無特異性，多表現為一個腦葉或數個腦葉內的局灶性低密度區，占位表現不明顯，增強後不強化，其CT徵象與腦梗塞不易鑑別，應結合臨床才能作出診斷。

脫髓鞘疾病

表現為側腦室周圍白質區對稱性略低密度斑，CT值較梗塞灶略高，部分可融合成片狀，無占位表現，多伴程度不等腦萎縮。此徵象見於多種疾病，如皮層下動脈硬化性腦病、阿爾默氏病、多發性硬化等。多發性硬化的低密度斑還見於基底節區、小腦半球和腦幹，CT往往不能顯示。

其他

CT對於有形態改變的腦部病變結核病、顱內寄生蟲病、蛛網膜囊腫和有腦室改變的疾病，如腦先天發育異常、腦萎縮均有診斷價值。

脊柱CT檢查

脊椎退行性變

病變可以發生在椎間盤間隙和兩側後椎間關節。每個椎間隙的檢查範圍應從上一個椎體的椎弓根起到下一個椎體的椎弓根止，掃描層面應與椎間隙平行。脊椎退行性變多見活動範圍較大的腰椎和頸椎。病變脊椎可見椎體增生、椎間盤突出、後縱韌帶增生骨化、黃韌帶肥厚、椎後小關節增生。以腰椎退行性變最為常見。早期改變為纖維環的放射狀“撕裂”。因為環尚未斷裂導致一個薄弱點，該區域內的髓核向四周擴展，雖然仍包含在椎間盤的後緣內，但可向最薄弱點突出，突出部分由變薄的環和環內的髓核組成。當一個或更多的撕裂波及椎間盤後緣時，可出現環真正破裂，可引起附近神經的壓迫。椎間盤後緣於中線偏向外側處（後側型突出或疝出）、或正中線處（中央型）的突出和破裂最為常見，側緣型破裂最少見。

有兩類臨床綜合徵必須明確區分，第一類是馬尾壓迫綜合徵，表現為背痛並放射至雙側下肢。疼痛於站立時加重，行走時更劇，令人驚訝的是神經系統檢查卻是陰性。當出現行走無力時，呈雙側對稱，深肌腱受的抑制時也為雙側性。第二類為髓核突出引起的神經根壓迫綜合徵，造成坐骨神經痛，可能伴有背痛。疼痛沿受累的神經根通路放射，孔可能伴神經根分布區域的感覺、肌力和深肌腱反射的消失。直腿抬高征陽性和勞塞格（Lasegue）試驗陽性也提示神經根受壓迫。髓核突出所壓迫的常常是從破裂椎間盤的一個平面的椎間孔內發出的神經根，當突出的椎間盤碎片很大時，刀尾也會受壓，出現兩類綜合徵同時存在臨床徵象和特徵。同樣椎間盤突出伴椎管狹窄時，臨床上也出現兩類綜合徵合併存在的特徵。

脊椎退行性變的CT表現有:①椎間盤後緣變形；②硬膜外脂肪移位；③硬膜外間隙中的軟組織密度；④硬脊膜囊變形；⑤神經根鞘的壓迫與移位；⑥突出的髓核鈣化；⑦椎間盤內 或骨性椎管的“真空”現象（積氣）。

椎管內腫瘤

在腫瘤與非腫瘤病變之間，各種類型的腫瘤之間，有時甚至腫瘤與正常組織之間，CT值人測量也是缺乏鑑別意義的。然而明顯的密度差異對囊腫，低密度腫瘤、高密度病變或鈣化的識別卻很有幫助。椎管內腫瘤的鈣化或骨化是罕見的，但脊柱骨質的狀況對診斷卻是很有幫助的，如轉移性病變常有骨質破壞，而侵蝕或穿鑿狀改變則見於生長緩慢的膨脹性病變。髓內腫瘤的特徵為脊髓節段的增寬或口徑增大，而髓外腫瘤則表現為脊髓的受壓變形、移位，極大多數腫瘤與周圍結構無明顯密度差異，即使靜脈造影后也不出現選擇性增強或碘濃度這差異 ，需藉助甲糖葡胺脊髓造影輔助診斷。

脊椎外傷

CT軸面掃描圖適合於診斷脊髓壓迫、測定椎管的大小和椎管內有否碎片存在，常見的損傷類型為椎體的“爆裂”、椎弓斷裂或崩解，椎管失去正常形態。椎管變形和椎管內游離骨碎片等導致脊髓受壓和損傷。脊髓出血可表現為密度分明的高密度區，但外傷所致的脊髓水腫並不能顯示，尤應注意的是伴有退行性椎管狹窄和特發性發育異常造成的椎管狹窄的外傷，即使見不到明確的骨折徵象，但脊髓損傷症狀卻往往較典型。這是因為本已狹窄的椎管在受到外力衝擊時極易引起脊髓的間接挫裂傷。此種損傷儘管臨床表現出很重的症狀，然而CT掃描卻多無異常發現（損傷徵象）。MRI對此診斷較為可靠，這種損傷以頸椎多見。

其他

脊柱和脊髓的某些先天發育畸形，脊椎結構等均在CT片上得到良好的顯示。

CT診斷由於它的特殊診斷價值。已廣泛套用於臨床，但CT對直徑小於1cm的腫瘤或其它病變常不能很好顯示，在一些情況下也只能提供病變部位、大小、數目而不能確定病變的性質。