砷化氫中毒

毒理學

人吸入TCL0:3ppm;LCL0:25ppm/30M，300ppm/5M。人（男性）吸入TCL0:325ug/m3。大鼠吸入LC50:390mg/m3/10M。小鼠吸入LC50:250mg/m3/10M。

砷化氫經呼吸道吸入後,隨血循環分布至全身各臟器。其中以肝、肺、腦含量較高。人脫離接觸後,砷化氫部分以原形自呼氣中排出;如腎功能未受損,砷-血紅蛋白複合物及砷的氧化物可自尿排出。

砷化氫為劇毒,是強烈的溶血性毒物。砷化氫引起的溶血機理尚不十分清楚,一般認為血液中砷化氫90～95%與血紅蛋白結合,形成砷-血紅蛋白複合物,通過谷胱甘肽氧化酶的作用,使還原型谷胱甘肽氧化為氧化型谷胱甘肽,紅細胞內還原型谷胱甘肽下降,導致紅細胞膜鈉-鉀泵作用破壞,紅細胞膜破裂,出現急性溶血和黃疸。砷-血紅蛋白複合物、砷氧化物、破碎紅細胞及血紅蛋白管型等可堵塞腎小管,是造成急性腎損害的主要原因,可造成急性腎功能衰竭。此外砷化物尚對心、肝、腎有直接的毒作用。

臨床表現

主要為不同程度的急性溶血和腎臟損害。中毒程度與吸入砷化氫的濃度密切相關。潛伏期愈短則臨床表現也愈嚴重。

輕度中毒有頭暈、頭痛、乏力、噁心、嘔吐、腹痛、關節及腰部酸痛,皮膚及鞏膜輕度黃染。血紅細胞及血紅蛋白降低。尿呈醬油色,隱血陽性,蛋白陽性,有紅、白細胞。血尿素氮增高。可伴有肝臟損害。

重度中毒發病急劇,有寒顫、高熱、昏迷、譫妄、抽搐、紫紺、鞏膜及全身重度黃染。少尿或無尿。貧血加重,網織紅細胞明顯增多。尿呈深醬色,尿隱血強陽性。血尿素氮明顯增高,出現急性腎功能衰竭,並伴有肝臟損害。根據職業接觸史,現場調查,典型病例診斷並不困難。早期症狀需與急性胃腸炎和急性感染相鑑別。發生溶血後,須與其他原因引起的溶血相鑑別。在急性中毒尤其在早期,尿砷可正常,早期檢查尿常規、尿膽原、黃疸指數,以及網織紅細胞等,有助於診斷。

診斷原則

根據短期內吸入較高濃度砷化氫氣體的職業史和急性血管內溶血的臨床表現，結合有關實驗室檢查結果，參考現場勞動衛生學調查資料，綜合分析，排除其它病因所致的類似疾病，方可診斷。

接觸反應具有乏力、頭暈、頭痛、噁心等症狀，脫離接觸後症狀較快地消失。

診斷及分級標準：

輕度中毒

常有畏寒、發熱、頭痛、乏力、腰背部酸痛，且出現醬油色尿、鞏膜皮膚黃染等急性血管內溶血的臨床表現；外周血血紅蛋白、尿潛血試驗等血管內溶血實驗室檢查異常，尿量基本正常。符合輕度中毒性溶血性貧血，可繼發輕度中毒性腎病。

重度中毒

發病急劇，出現寒戰、發熱、明顯腰背酸痛或腹痛，尿呈深醬色，少尿或無尿，鞏膜皮膚明顯黃染，極嚴重溶血皮膚呈古銅色或紫黑色，符合重度中毒性溶血性貧血，可有發紺、意識障礙。外周血血紅蛋白顯著降低，尿潛血試驗強陽性，血漿或尿游離血紅蛋白明顯增高。血肌酐進行性增高，可繼發中度至重度中毒性腎病。

處理方法

立即脫離接觸,安靜、給氧、保護肝、腎和支持、對症治療。為減輕溶血反應及其對機體的危害,應早期使用大劑量腎上腺糖皮質激素,並用鹼性藥物使尿液鹼化,以減少血紅蛋白在腎小管的沉積。也可早期使用甘露醇以防止腎功能衰竭。重度中毒腎功能損害明顯者需用透析療法,應及早使用;根據溶血程度和速度,必要時可採用換血療法。巰基類解毒藥物並不能抑制溶血,反而會加重腎臟負擔,所以。驅砷藥物應在中毒後數日溶血反應基本停止後才使用。

治療原則

發生事故時，所有接觸者，均應迅速脫離現場。

對接觸反應者，應嚴密觀察48小時，安靜休息，鼓勵飲水，口服鹼性藥物，並監測尿常規及尿潛血試驗。

中毒患者均應住院治療，早期足量短程套用糖皮質激素，早期合理輸液，正確套用利尿劑以維持尿量，鹼化尿液。忌用腎毒性較大的藥物。對重度中毒者，應儘早採用血液淨化療法；根據溶血程度和速度，必要時可採用換血療法；並注意維持水和電解質平衡，保證足夠熱量等對症支持治療。

其他處理：輕度中毒治癒後可恢復原工作；出現急性腎功能衰竭的重度中毒者視疾病恢復情況，應考慮調離有害作業。如需做勞動能力鑑定，參照GB/T16180的有關條文處理。

護理常識

1溶血治療

由於嚴重溶血，血紅蛋白、砷-血紅蛋白複合物與紅細胞碎片可堵塞並毒害腎小管。溶血後貧血又導致腎缺氧，加重了腎的損害。故套用大劑量激素控制溶血，並靜脈補充碳酸氫鈉鹼化尿液，保持尿pH7～8，減輕血紅蛋白對腎小管的阻塞。

2透析及換血療法

急性砷化氫中毒並發急性腎衰者均需儘快進行透析治療和換血療法。換血療法能排出血液內紅細胞碎片、砷-血紅蛋白複合物、血影細胞等；補充正常紅細胞，改善貧血、缺血、缺氧是砷化氫中毒時的特殊治療方法。換血過程中應密切觀察患者生命體徵的變化，尤其是血壓的變化，如血壓偏低，則應在血壓正常後行換血治療，或先輸血後放血，保證足夠的血容量，密切觀察有無輸血反應。血液透析，1/d，每次透析5h，首次3h.由於患者凝血功能障礙，故透析時應減少肝素劑量；合併消化道出血的患者行無肝素透析，套用全身和局部止血藥。每日觀察尿量、血壓、全身水腫情況，能下床行走的患者應監測體重，以決定透析脫水量，避免發生心力衰竭。注意有無高鉀、低鈉、低鈣、代謝性酸中毒等臨床表現。

3解毒藥物的合理套用

對於合併急性腎衰的患者，由於砷化氫中毒的解毒藥具有腎毒性，且絡合物不能從尿排出，故應減少用藥劑量，在透析配合下使用。二巰基丙醇肌注後30min，其血濃度達高峰，吸收與解毒於4h內完成，故於透析前4h靜脈推注。中度中毒，6～8h靜脈推注二巰基丁二鈉1g，並保持尿量>1500ml/d，至尿砷正常為止。。