皮膚科常規

皮膚科常規,即皮膚科病案記錄應按病案書寫統一規定書寫,並應特別注意下列各點:病史,體格檢查

基本介紹

  • 中文名:皮膚科常規
  • 定義:指皮膚科病案記錄應按病案書寫統一規定書
  • 注意事項:病史,體格檢查
病史,體格檢查,

病史

1.主訴 應記述病損的部位、性質,自覺症狀與病期
2.現病史 應詳詢以下各點:①可能的病因,如飲食、接觸史、服用藥物史、感染吏等;②初發病損的類型、形態、部位;③病損發生的次序,進展速度和演變情況;④局部和全身的自覺症狀與程度;⑤病情與季節、氣候、飲食、環境、職業、精神狀態等有無關係;⑥治療經過與療效,有無不良反應。
3.既往史 過去患過何種皮膚病,有無藥物過敏與其他變態反應性疾病及傳染病史。
4.家族史 家庭或所在單位中有無同類皮膚病患者。必要時記明父母是否近親結婚。

體格檢查

全身檢查:見病案書寫、護理記錄有關常規。
皮膚檢查:檢查時應有充足的光線(以自然光線為佳)及適當的室溫,應檢視全身皮膚,注意毛髮、指甲、趾甲、黏膜是否正常,必要時可用放大鏡協助檢查,並畫簡圖說明。檢查皮膚病損時應注意項目如下:
1.視診
(1) 疹型:原發或繼發,單型或多型。
(2) 分布:局限或泛發,單側或對稱,何處病損較多,侵及伸側或屈側,皮膚黏膜交界處及皮膚皺摺處有無病損,是否沿神經、血管或按毛囊分布。
(3) 排列:成群、散在、融合、孤立、瀰漫性、線條性、環形、多弧形、蛇形或地圖形。
(4) 數月、大小與形態。
(5) 顏色及表面狀態(濕潤或乾燥,有無鱗屑及結痂)。
(6) 界限是否分明,周圍皮膚色澤如何。
2.觸診 病損硬度、肥厚及浸潤程度,局部溫度,有無壓痛或波動,能否推動,必要時檢查淺感覺有無障礙。
3.壓診 以玻片壓迫局部,觀察玻片下病損的色澤及有無皮內出血。
4.刮診用鈍器在病損上輕刮,觀察有無糠秕樣鱗屑,或檢視鱗屑下面病損情況,如有無點狀出血現象等。以鈍器劃痕後觀察局部皮膚有無條狀風團形成。
5.嗅診 檢查病損及分泌物有無特殊臭味。

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