男性青春期發育延遲

男性青春期發育延遲(male delayed puberty)是指男孩已達到正常的青春期發育年齡仍無性發育的現象。其原因眾多，常見的有體質性青春期發育延遲、全身性疾患或營養不良所致的青春期不發育和性腺發育不全症。體質性青春期發育延遲，可以看成為正常人青春發育的變異，這些青少年以後會出現完全正常的性發育，只不過較大多數人晚數年而已。全身性疾患和營養不良患者，在原發疾患得到糾正、營養獲得改善後，應該出現正常的青春發育。性腺發育不全症患者，表現為青春期無發育，其病因多為下丘腦-垂體-性腺軸的器質性疾患。按病變部位及促性腺激素水平又其分兩大類，一類為睪丸性(高促性腺激素型)性功能減退，系由原發於睪丸的疾患所引起，FSH、LH為代償性增高；另一類為垂體-下丘腦性(低促性腺激素型)性功能減退，系由下丘腦-垂體疾患引起FSH及(或)LH分泌不足導致繼發性睪丸功能不全。 男孩年齡超過14歲，女孩超過13.5歲，無任何青春期表現者為青春期延遲(delayed puberty)。男孩主要表現為睪丸體積不增大，女孩乳房不發育。正常人從第2性徵出現到具有成人性特徵一般需4～5年，如青春期發動到生殖器發育完善超過5年，或停止發育2年者，稱青春期延遲。

症狀體徵

儘管原因各不相同，但其臨床表現的共同特點是：青春期發育延遲或不發育，體格檢查顯示外生殖器幼稚，處於青春期發育前的階段。陰毛、腋毛生長不明顯。睪丸體積多小於4ml，聲音仍為童音。由於面貌幼稚，家長、老師和同學常把患者當小孩對待，損害了患者的自尊心，甚至出現自卑心理，不願參加集體活動，從而影響成人後的人際關係處理能力。

用藥治療

1.體質性青春期發育延遲的治療

(1)體質性青春期發育延遲診斷一旦明確，在患者骨齡剛達到青春發育年齡或稍差時，可每半年隨診1次，觀察性發育的演變過程，隨診項目包括性徵及外生殖器的發育，血LH、FSH、T水平測定和骨齡進展情況。臨床上著重觀察身高、第二性徵情況，尤其是陰毛、外生殖器發育、睪丸體積的測量。如睪丸逐漸長大，則可繼續觀察下去，患者一般在1～2年內會出現明顯的青春發育。如血清T已能測得(＞0.7nmol/L)，也表明半年左右會出現明顯的性發育。

(2)如骨齡明顯落後，家長及患者本人思想壓力大，不管診斷是否明確，可先用小劑量的性激素治療，促進第二性徵發育和骨齡緩慢向前進展。此對身材明顯矮小者尤為重要；如同時有GH缺乏，可先用rhGH治療，以促進身材長高，然後再考慮性發育問題。男孩可用11-酸睪酮膠囊，方法為口服40mg，每8～12小時1次；用藥半年後停藥觀察3～6個月。一部分患者可能從此出現自發的性發育；如停藥後不出現自發的性發育，可重複治療2～3個療程，如此體質性性發育延遲患者多能出現自發性的性發育；如經過上述處理，患者仍不能出現自發的性發育，甚至已出現的性發育有倒退現象，則應考慮器質性性發育不全症可能大，後者可先用小劑量的雄激素治療，然後過渡到充足的成人劑量，促進第二性徵的完全發育並維持其性功能。性功能不全症患者需要終身雄激素替代治療。

2.男性性功能減退的治療  男性性功能減退的原因、發病機制各不相同，臨床表現和類型多種多樣，但其共同點是性功能減退，治療原則基本一致，但個別病種的治療應具體對待。首先要明確診斷，採取正確的治療方案。除了幼童隱睪症和某些需要試驗治療的病種外，大量的高、低GHT型性腺功能減退均需不間斷的用藥，可以根據情況改變具體用藥方法，切忌盲目停藥，避免劑量過大或過低。長期而合理地補充酯類睪酮製劑，不會影響患者對其他藥物的反應和治療效果。

(1)各種男性性腺功能減退可發生在胚胎過程、青春期前、青春期過程中和性成熟的成年男子。因此，治療起點不同、治療的目的不可能完全一致，首要目的是誘發、促進和維持男性第二性徵和性功能，其次是誘發與維持精子發生，促進或恢復生育能力。前者比較容易達到，對多數原發性睪丸功能衰竭和抗雄性激素綜合徵患者後者目前尚難達到。

(2)由於男性性功能減退需要長期、系統地治療，而且很多時候治療效果與患者及家長的期望值相距甚遠，對於一些不切實際的要求與願望，從確定治療方案開始就必須交待清楚，只有如此，才能在醫患之間建立密切合作與配合關係，從而達到預期的目標，避免醫療糾紛的出現。

飲食保健

1、少吃油煎、油炸的東西。

2、不抽菸，不飲酒。

3、少喝咖啡、可樂等興奮性飲料。

預防護理

1.本病有多種原因。其一原因可通過常染色體顯性、隱性、X-性連鎖3種方式遺傳，可呈家族性或散發性。可做婚前、孕前基因檢查。

2.如高度疑為青春期發育延遲，可做必要的檢查。如僅個別項目發育差，不要隨意做出的診斷。一般可追蹤觀察1～2年。

病理病因

絕大部分青春期發育延遲患者的病因未明。但有些低促性腺激素性性腺功能減退症的病因已經闡明，如一部分病人是由於KAL、GnRH受體、PROP1或DAX1基因突變所致。

一些遺傳性疾病有各自的特殊臨床表現，一般診斷無困難，如Kallmann綜合徵，促性腺激素缺乏性性腺功能減退症、Frohlich綜合徵及Laurence-MoonBiedl綜合徵等。如無法確定病因可行有關的基因突變鑑定。

男、女性青春期發育延遲的病因分類見表1。

1.嚴重慢性全身性疾病  根據病史和病情嚴重程度的估計，可以做出結論。遺傳缺陷導致促性腺激素的分泌異常多見。表現為下丘腦喪失合成和分泌GnRH的能力(可為完全性或不完全性)，可在任何年齡起病，多數自幼發病。用頻繁採血(每5～10min1次)採集外周血液測定LH，通過LH的脈衝分析間接反映GnRH分泌脈衝的方法已套用於IHH患者的診斷，結果發現有5種異常類型：①無脈衝式GnRH分泌，約占3/4。②夜間睡眠時出現GnRH脈衝分泌，這些患者睪丸較大或有早期青春期發育史，類似青春期早期改變。③有GnRH脈衝分泌，但脈衝幅高低於正常，這種小LH脈衝不足以興奮Leydig細胞分泌睪酮。④GnRH脈衝幅高達正常，但脈衝頻率只有正常人的一半左右(正常人12.0±1.1脈衝/24h)，這些患者睪酮分泌有較大波動，在無脈衝期間睪酮水平下降。⑤GnRH誘導的LH脈衝分泌正常，但是LH無生物學活性，不能興奮Leydig細胞分泌。

大多數性腺功能減退者的性發育停留在青春期前階段。少數患者已有過青春期啟動，睪丸大小達到青春期Ⅱ～Ⅲ期水平。80%～90%的患者喉結小，腋毛缺如，陰毛停留於TanneⅠ或Ⅱ期。20%的患者有輕度乳腺發育，可伴隱睪。80%骨齡落後於實際年齡。約40%的患者伴有嗅覺缺失或減退(伴有嗅覺異常的IHH又稱Kallmann綜合徵)。其他可能伴發的身體畸形或異常包括肥胖、身材矮、兔唇、齶裂、齶弓高、舌系帶短、神經性耳聾、紅綠色盲、骨質疏鬆、第4掌骨短、指骨過長及先天性心臟病和腎畸形。智慧型大多正常。

2.Prader-Willi綜合徵  Prader-Willi綜合徵又稱Prader-Labhart-Willi-Fanconi綜合徵，Prader-Labhart-Willi綜合徵或肌張力減退-智力低下-性腺功能減退-肥胖綜合徵。

本徵於1956年由Prader首先報導，我國於1985年由王德芬報導7例，本徵的病因未明，常可發現病人有15號染色體著絲點的易位。近年發現有15q11-12的微缺失，但往往還伴有14號、15號染色體的其他異常。

本徵的主要臨床表現是肌張力和智力低下，學習成績差，智商水平約60，性腺功能減退伴外生殖器無發育或發育不全，陰莖小，可伴隱睪，肥胖的主要原因可能與進食過多及活動減少有關。部分病人伴糖尿病，其發病機制未明，但至少與肥胖有一定關係。患者身材矮小、肢端短、面容不均、額小、眼裂小、斜視或伴面部、頭部及四肢的其他畸形。

本症的診斷主要根據肌張力和智力低下、性腺功能減退(或無青春期發育)及肥胖做出臨床診斷，但須注意與先天性肌營養不良症、重症肌無力、肥胖-生殖無能綜合徵(Frohlich綜合徵)及Laurence Moon-Biedl綜合徵鑑別。

3.地中海貧血  地中海貧血的男孩常伴低促性腺激素性性腺功能減退症，其GnRH分泌減少且無脈衝，嚴重病例(伴重度鐵質沉著症)的性腺功能障礙往往為不可逆性損害，而輕度病例往往可逆、鑑別可逆和不可逆性病變的方法之一是精確測量GnRH的脈衝特徵。MRI顯示，有些病人伴空泡蝶鞍綜合徵，垂體容量減小，垂體腺萎縮，垂體柄變薄，垂體和中腦有鐵質沉著。因此，病人應及早用HCG和(或)雄激素治療，並防止過度輸血引起的鐵質沉著。

4.先天性腎上腺皮質發育不良伴性腺功能減退症  DAX1(AHC)基因突變導致X-性鏈鎖遺傳性腎上腺皮質發育不良和低促性腺激素性性腺功能減退症，男嬰在出生後即表現有原發性腎上腺皮質功能衰竭，至兒童期可有一定程度改善。但無青春期發育，有些輕型病例的表現不完全、症狀很輕，可僅表現為青春期發育延遲及輕度的腎上腺皮質功能減退症，有時可誤診為“體質性青春期發育延遲”。例如，Achermann等報導106例散發性低促性腺激素性性腺功能減退症及“體質性青春期發育延遲”患者中篩查DAX1基因突變，並未發現有突變的陽性病例，因而DAX1基因突變所致的青春期發育延遲並不多見。

疾病診斷

1.如年齡小，可繼續觀察，每半年隨診1次，觀察第二性徵，外生殖器發育情況。LH、FSH、性激素水平，骨齡、身高，第二性徵等。有些病人在若干月後可自動啟動青春期發育。

2.在鑑別促性腺激素缺乏性和體質性青春發育有困難時可用睪酮治療4個月，體質性者如單純性肥胖者對睪酮的反應較好。縱向生長速度可從4.3cm/年增至11.2cm/年，睪丸增大明顯，而器質性促性腺激素缺乏者的反應差。男性青春期發育延遲的鑑別診斷程式見圖1。實驗室檢查鑑別見表2。

檢查方法

實驗室檢查：

根據病情選擇相關的檢查，如下丘腦-垂體-性腺軸激素(血LH、FSH、T)及其他內分泌激素(如T3、T4、TSH和GH等)水平測定，必要時行GH興奮試驗。

其他輔助檢查：

染色體檢查用以除外染色體異常引起的性腺發育障礙，如Turmer綜合徵及Kline-Felter綜合徵。

MRI或CT影像學檢查以便及時發現鞍區占位病變或其他疾患。X線測定骨齡，了解有無腺垂體功能減退。

併發症

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預後

體質性青春期發育延遲是一種良性的生長和青春期發育的延緩，青春期啟動的時間比正常兒童晚，青春期過程正常 ，最終可獲得正常的性成熟和正常人的身高。

發病機制

許多病理狀態可引起青春期發育延遲，在臨床上較常見的是：①中樞神經系統腫瘤，如顱咽管瘤和生殖細胞瘤等；②下丘腦-腺垂體葉功能減退，如特發性低促性腺激素性性腺功能減退和垂體性矮小等；③原發性睪丸功能減退，如克氏綜合徵和性腺發育不全等；④嚴重的慢性全身性疾病，如營養不良，吸收不良綜合徵，支氣管哮喘，腎病和先天性心臟病等。體質性青春期延遲患者不存在上述病理情況，其發病機制未明。

體質性青春期發育延遲是由於LHRH脈衝發生器再致活的延遲，致使患兒在應該青春發育的年齡時LHRH分泌缺乏，同時伴有性腺對促性腺激素反應減弱所致，為功能性性腺功能減退，是正常青春期發育的一種變異類型。性腺發育不全症是由於下丘腦-垂體-性腺軸功能的器質性病變所致的異常青春期發育延遲或不發育。