播散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)不是一種獨立的疾病，而是某些臨床已明確診斷的疾病伴有的、以廣泛血管內凝血和出血傾向為特徵的中間發病環節或併發症。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物質進入血循環，引起血管內微血栓形成，同時或繼發纖溶亢進，從而出現器官功能障礙、出血、貧血甚至休克的病理過程，主要特徵為凝血功能失常。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
1.出血 產科DIC以子宮出血最常見，而且常誤認為是子宮收縮不良的產後出血，延誤搶救時間。子宮出血的特徵是陰道持續流血不停，出血量多少不一，無血凝塊。嚴重可伴有皮膚出血斑、牙齦出血、咯血、嘔血、尿血，以及注射針眼和手術切口出血、滲血。
2.循環障礙 由於微循環血栓形成，靜脈回流量急劇減少，加之失血，使循環發生障礙，血壓下降，發生休克，而大量血小板的破壞，組胺和5- 色胺的釋放，使微血管收縮，加重缺氧，嚴重影響主要臟器心、肝、腎和腎上腺功能；心肌收縮受抑制，心功能下降；腎因腎皮質血管栓塞、缺血、缺氧，可以發生壞死而導致急性腎功能衰竭；肺部則因肺毛細血管廣泛栓塞、出血而發生承認呼吸窘迫綜合徵（ARDS），因此可出現神志模糊、脈速而無力、呼吸困難、發紺、少尿或無尿等症狀。
3.起病方式 一般起病快、突然，發展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重症妊高征多見。少數因凝血因子緩慢消耗，病情發展較緩慢，出血較輕，如過期流產、死胎等。
用藥治療
治療原則應該標本兼顧，因果並治。
1.去除病因 積極治療原發病，阻斷內、外源性促凝物質的來源，是預防和終止DIC的關鍵。例如積極有效的控制感染，儘早娩出胎兒、胎盤和清除子宮內容物，抗休克，甚至切除子宮。產科胎盤早剝、胎死宮內、感染性流產、出血性休克等易誘發DIC，故在積極預防原發病的基礎上，須加深對易發病的認識。與此同時應注意防治酸中毒，改善缺氧。預防溶血。
2.改善微循環 改善微循環的灌流量是防治DIC的先決條件，首先應補充血容量，保持微循環血流通暢。適當補充複方乳酸鈉液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液)，增加血容量可解除小動脈痙攣，降低血液黏稠度、高凝狀態、促使凝聚的血小板、紅細胞疏散，特別是右旋糖酐有修復血管內皮細胞的作用，但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)分子量4萬，雖擴容疏通微循環效果好，但有嚴重出血傾向時，以選用中右旋糖酐70(分子右旋糖酐)為宜。在補充血容量的同時也要注意糾正酸中毒和水電解質失衡。避免套用一切促血液凝固的藥物，如血管收縮藥和大劑量腎上腺皮質激素，因大劑量有抑制網狀內皮系統的作用。
3.肝素的套用 肝素是常用而有效的抗凝劑，作用是阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。
(1)適應證：診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時，應立即使用肝素，越早越好，套用在血液呈高凝狀態，有下列症狀結合化驗室檢查，在症狀出現10min，1h內用肝素效應最好。
①血小板下降150×109/L以下，皮膚出現出血點或瘀斑。
②血液呈高凝狀態，靜脈取血血液黏滯，血壓下降。
③頑固性休克，休克與失血不成比例。
④血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續性血管內凝血。
⑤凝血因子消耗引起的持續性出血不止，出血不見凝血塊。
(2)禁忌證：
①有顯著的出血傾向或潛在的出血病。
②結核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病。
③手術後短期內，或有巨大的出血創面未曾完善止血。
④彌散性血管內凝血已過渡到纖溶亢進階段。
(3)產科併發症中肝素的套用：結合產科DIC多發生於分娩過程，產後有巨大的胎盤剝離面，是否適用肝素。根據國內外文獻的總結報導，對前述誘發DIC的幾種產科併發症有以下見解。
①胎盤早期剝離：其主要症狀為顯性和隱性出血，多發生於高血壓產婦，嚴重病例胎死宮內，胎死宮內的百分率國外為0.12%，北京婦產醫院為0.17%～0.23%。血小板減少，低纖維蛋白原血症。國內外一致認為在大量輸血，輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原，儘快結束分娩，胎兒、胎盤晚出後，凝血因子可自然恢復正常，無須套用肝素以免加重出血。國外報導10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L。但也有在未娩前給小劑量肝素25mg未增加產後出血的報導。
②胎死宮內：1959年Pritchard報導，胎死宮內滯留子宮4周以上，發生低纖維蛋白原血症者幾乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，應輸注肝素，待纖維蛋白原恢復正常再引產清除胎物。
③感染性流產和流產：感染性流產主要是積極控制感染後清除子宮內胎物，DIC可自然消失。各種流產包括中期妊娠引產，發生DIC的原因與採取的手術措施有關，據美國加州一個工業城市Ingwood醫院(1980～1981)的報導：吸引刮宮DIC發生率為8/10萬，擴宮清除胎物刮宮DIC發生率191/10萬，高張鹽水引產DIC發生率為658/10萬。我國雖無詳細統計數字報導，據北京醫學會北京幾家大醫院的統計(1983)，雖高張鹽水引產早已廢棄，但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引產也有DIC發生，中妊DIC發生率明顯高於早期吸宮流產
飲食保健
1、多以清淡食物為主，注意飲食規律。
2、根據醫生的建議合理飲食。
預防護理
產科DIC應以預防為主，應提高高危妊娠、分娩的認識和處理，防止DIC的發生。產科DIC的特點是發病急，一旦發生DIC應積極結束分娩，去除子宮內容物，阻斷外源性凝血物質，病情可迅速好轉，自然緩解。必要時不失時機的使用抗凝劑防止DIC的發展。
病理病因
產科DIC多發生於產科嚴重的併發症和合併症，常見的病症見於：
1.感染性流產 在非法墮胎和妊娠中期宮腔內注射藥物時，感染引致細菌和細菌毒素入血，發生絨毛膜炎、羊膜炎以致敗血症，使血管內皮細胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。
2.過期流產胎死宮內 Pritchard(1959)報導，胎死宮內4周以上約有25%的孕婦發生低纖維蛋原血症，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發生低蛋白原血症是因為死胎的存留，釋放組織凝血酶而引發DIC。
3.胎盤早期剝離 是危及母兒生命的產科急症。我國的發生率0.46%～2.1%，美國南部報導發生率0.46%～1.3%。因診斷標準不同而有差異，胎死宮內分別為1.2%和9.2%，胎盤早剝的原因不明但多數發生於高血壓的患者，因螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血，缺氧損傷壞死，釋放凝血活素，胎盤後血腫，消耗纖維蛋白原表現為低纖維蛋白原血症，纖維蛋白原＜1～1.5g/L有出血傾向及臟器栓塞。
4.羊水栓塞 羊水中含有上皮細胞、毳毛、角化物、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物質。羊水進入血循環可觸發內外源凝血系統，可使血小板聚集破壞，促進凝血，並可激活凝血因子Ⅶ，通過血管內皮表面接觸形成內源性凝血活酶，有強烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物質，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統，使纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物(HDP)，同時也可溶解纖維蛋白原。大量消耗凝血因子，尤以血小板和纖維蛋白原消耗的最多。另一方面纖維蛋白溶解，使血液從高凝狀態急劇轉變為低凝高溶。故羊水栓塞導致DIC，病情兇險，發展迅速，陷入深度休克，甚至數分鐘內死亡。
5.休克 休克晚期，微循環淤血，血流緩慢，血液濃縮黏滯性增高，紅細胞易於聚集，以及嚴重缺血，缺氧和大量酸性代謝產物的聚積，可使血管內皮細胞受損，激活內源性凝血系統導致DIC。創傷性休克，損傷組織還可以激活外源性凝血系統。
6.重度妊娠期高血壓疾病 病理生理變化，嚴重的血管痙攣性收縮，血液濃縮，機體各臟器缺血、缺氧、內皮細胞損傷導致依前列醇(前列環素)合成酶減少，血栓素(tromboxane，TXA2)合成酶相對增加，PGI2/TXA2比例下降，膠原增多，從而激活血小板，引發血小板黏附和聚集，釋放的二磷腺苷(ADP)、5羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺使血小板進一步聚集，血小板減少。故重度妊娠期高血壓疾病有激活內源性凝血系統的條件。臨床表現有出血症狀，嘔血、尿血，但經實驗室檢查並無低纖維蛋白原血症而為溶血性貧血和血小板減少，所以溶血性貧血也並非纖溶亢進所繼發。而為妊娠期高血壓疾病並發微血管病性溶血，非消耗性凝血病應與DIC相鑑別。溶血性貧血、血小板減少與肝酶增高統稱為Hellp綜合徵。Hellp與DIC是否有因果關係有待進一步觀察研究。
疾病診斷
1.重症病毒性肝炎 重症肝炎在臨床與實驗室檢查上與DIC有許多相似之處，如出血傾向、腎臟損害、肝臟損害、神志意識改變、凝血因子水平低下及血小板減少等。而重症肝炎又是否發生了DIC併發症，在治療方案的制定及預後的評估上均有特別重要的意義。
兩者的鑑別要點，見表3。
2.血栓性血小板減少性紫癜(TTP) 本病臨床及實驗室檢查與DIC有諸多相似之處，如出血傾向、腎臟損害、意識障礙、血栓形成、血小板減少及血小板活化、代謝產物增多等。其鑑別要點，見表4。
3.原發性纖溶亢進本病極為罕見，可表現為出血傾向，纖維蛋白原極度降低及多種纖溶實驗指標異常，須與DIC所致之繼發性纖溶亢進鑑別。其鑑別要點有：①微循環衰竭及栓塞表現甚少見；②除纖維蛋白原極度低下外，其他凝血因子減少不明顯；③血小板減少不明顯，其活化及代謝產物不增加；④D-二聚體在原發性纖溶亢進多為陰性；⑤除FPA外，其他凝血因子激活分子標記物如TAT、F1 2及AT-Ⅲ等一般正常。
檢查方法
實驗室檢查：
1.血小板計數 血小板計數迅速下降至＜100×109/L，病情加重隨之下降可達50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的簡便方法，血小板計數＜150×109/L為血小板計數少，不能除外DIC。
2.血纖維蛋白原測定 DIC的過程，是血漿維蛋白原經內外促凝物質的作用轉變為纖維蛋白，血液不斷發生凝固，同時已形成的纖維蛋白，因為纖維蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要顯示為血纖維蛋白原過少症(hypofibrinogenimia)，一般低於1.6g/L；重症可低於1g/L。
3.凝血酶原時間測定 為外源性凝血系統初篩試驗，由於Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗，從而使纖維蛋白溶酶活性增強FDP增多。故凝血酶原時間延長。正常為13s，如延長3s以上則為異常。
4.優球蛋白溶解試驗(euglobulin lysis test) 此試驗是除去血纖維蛋白系統的溶解物質，了解纖維蛋白溶解活性的。正常值2～4h，纖溶亢進時則＜120min。
5.血漿魚精蛋白副凝固試驗(plasma protamine paracoagulatin test，3P試驗) 正常時血漿內可溶性纖維蛋白單體複合物含量極少，3P試驗陰性。DIC時可溶性纖維蛋白單體增多，硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)可使之分解，單體複合物自行聚合成不溶性的纖維蛋白凝塊而成膠凍狀，此過程稱之為副凝固現象，3P試驗為陽性。但當纖溶亢進時，纖溶酶作用增強，纖維蛋白被降解為D、E碎片時，則3P試驗為陰性。故3P試驗可預測DIC不同階段。
6.纖維蛋白降解產物(FDP) 在消耗性低凝血期和繼發纖溶期，因血小板、凝血因子消耗、纖維蛋白降解產物產生過多，正常40～80μg/ml，DIC＞40～80μg/ml。
7.全血凝塊試驗 若無纖維蛋白原檢查條件，可參照全血凝塊試管法：取患者血2～5ml放於小試管中，將其置於傾斜位，觀察血凝固的時間。血凝固的標準是血凝塊經搖動亦不鬆散，從而推測血纖維蛋白原含量(表1)。
8.纖維蛋白溶解試驗 將正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，30～40min。正常人血凝塊破碎，表示患者纖溶活性亢進。
其他輔助檢查：
1.纖維蛋白肽(FP)A/B在凝血酶作用下最早從纖維蛋白原釋放出來，可作為凝血亢進的早期指標。放免法測定，正常人FDA含量＜9g/L，DIC早期升高達10～100倍，FPB＜2，DIC增高。FPB β15～42，41～42肽段是纖溶亢進靈敏指標。
2.D-二聚體是膠聯蛋白在纖溶酶作用下，所產生的一種特異性纖維蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表現纖溶酶的活化，故可作為高凝狀態和纖溶亢進的分子指標之一。現用酶聯免疫吸附試驗假陽性明顯降低。Bick等研究顯示D-二聚體試驗敏感性94%，特異性80%，在診斷預測DIC時陽性預測值100%。
3.抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)是機體內最重要的凝血酶抑制劑，由於持續凝血和活化的中性粒細胞所釋放彈性蛋白酶的降解，以及AT-Ⅲ生成的減少。故AT-Ⅲ減少可診斷DIC。並可作抗凝血療效的指標。
併發症
1.休克 急性DIC能導致休克，休克的程度與出血量不成比例。由於微血栓阻塞微循環毛細血管網的通路，組織灌流量停止，組織細胞壞死可導致休克。也可出現微循環和體循環分流現象。雖然微循環被血凝塊所阻，血液可不經毛細血管經動靜脈短路回歸靜脈，臨床表現可有正常的動脈壓。實際已有組織細胞灌流量不足，所以休克的程度表現雖有不同，如不及時搶救改善組織細胞的灌流量，疏通微循環，再加上不同程度的繼發纖溶出血，最終可導致嚴重的循環障礙，不可逆性休克。故DIC發生休克不一定與出血量呈正相關，休克發生迅速，有休克出現早，且不易恢復的特點。
2.臟器栓塞 微血栓可累及1個臟器或多個臟器，微血栓形成的症狀，因阻塞的器官的部位範圍不同而有別，腎臟DIC的表現為急性腎功能不全，血尿和少尿或無尿。心臟DIC的表現為急性心功能不全、有心律失常，甚至發生心源性休克。肺內DIC表現為呼吸困難、肺水腫和肺出血。腦內DIC可導致譫妄、驚厥甚至昏迷，腎上腺DIC可引致腎上腺皮質壞死出血。垂體壞死出血可導致席漢綜合徵。
預後
據資料統計，DIC治癒率50%～80%，好轉率20%～30%，病死率20%～40%。
發病機制
上述因素引起DIC通常是通過以下途徑。
1.首先是大量組織因子進入血循環，啟動外源性凝血途經，如手術中的嚴重創傷、胎盤早剝、胎死宮內等，這些情況下均有大量組織因子(也就是凝血因子Ⅲ,或稱組織凝血活酶(tissue thromboplastin，TTP)釋放入血，與血漿中的Ca2 。和凝血因子Ⅶ形成複合物，啟動外源性凝血系統。目前認為此時凝血系統的激活主要是通過TTP介導的。單核細胞或巨噬細胞和內皮細胞一樣，當受到致病因子或介質刺激後，在細胞表面有TTP表達。
2.其次是激活凝血因子Ⅶ，啟動內源性凝血途徑，如感染性流產時細菌內毒素可損傷血管內皮細胞，使內膜下膠原暴露，凝血因子Ⅻ與膠原或與內毒素接觸，其精氨酸上的胍基構型發生改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活。另外，因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽釋放酶，纖溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片Ⅻf，這一過程稱酶性激活。Ⅻf為激肽釋放酶原激活物，可將血漿激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，後者使因子Ⅻ進一步活化，從而加速內源性凝血系統的反應。Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補體系統，進一步促進DIC的發展。
3.感染性流產及羊水栓塞時因細菌內毒素及羊水中的一些顆粒物質進入血循環可激活血小板，使其膜糖蛋白Ⅱb～Ⅲa複合物作為纖維蛋白原受體功能表達，與纖維蛋白原結合，促使血小板聚集。而致病因素損傷血管內皮細胞，內皮下膠原和微纖維暴露，通過血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)或直接與血小板膜糖蛋白Ⅰb結合，使血小板黏附。被激活的血小板釋放二磷腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(tromboxane，TXA2)，又可進一步激活血小板，結果形成微聚體。另外，血小板被激活時，膜磷脂發生改變，即帶負電荷的磷脂從膜內層轉到外層，通過Ca2 與因子Ⅺ、Ⅹa、Ⅹ、Ⅱ相互作用，在輔助因子Ⅴ和Ⅷ的參與下促使凝血酶形成。通常，在DIC的發病過程中，血小板多起繼發作用。但也可以起原發作用。
4.血管內皮細胞(VEC)與血管張力、凝血和纖溶3方面皆有雙向相互作用。在致病因素作用下，如嚴重感染性流產時(病原體可以是細菌、病毒、真菌、原蟲、螺旋體或立克次體)，往往損害血管內皮細胞，使其生理平衡作用失調。例如，內毒素可直接作用於VEC，或通過單核巨噬細胞和中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子(TNF)作用於VEC。也可以通過白細胞介素1(IL-1)、血小板活化因子(platelet activating factors，PAF)和補體(C5a)為介導損害VEC。TNF和IL-1可改變VEC表面特性，促使中性粒細胞、單核細胞和T細胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、釋放，促使中性粒細胞和單核細胞趨化和顆粒分泌，並促使內皮細胞與中性粒細胞相互反應。C3a和C5a可以使單核細胞釋放IL-1，C5a可加強活化的中性粒細胞產生氧自由基，結果損傷內皮細胞，促使DIC發生。
總之，DIC時凝血被激活，使循環血中出現凝血酶和纖溶酶。一方面凝血酶從纖維蛋白原切下纖維蛋白肽A、B，餘下的即纖維蛋白單體，在微循環聚合成纖維蛋白，形成血栓，干擾血流，末梢缺血，損害器官，同時血小板減少。另一方面，纖溶酶切割纖維蛋白(原)C端，產生FDP(纖維蛋白原降解產物)，與纖維蛋白單體形成可溶性複合物，干擾單體聚合，導致出血。碎片D、E與血小板膜高親和而使血小板失去功能，也導致出血。纖溶酶還可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ，以及血漿中的生長激素、ACTH、胰島素等。纖溶酶激活補體系統溶解紅細胞，釋放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之減少和提供促凝血物質。以上就是DIC時發生血栓、出血和器官功能障礙的病理生理基礎。
產科DIC發病的機制與病理(圖1)。
