產科出血性休克，是婦產科疾病，出血與產科本身有深刻聯繫，其嚴重程度與出血量、出血速度和機體本身耐受能力有關。在晚期妊娠，特別是產後，其出血常常是迅猛而量大，往往是嚴重的出血性休克。
基本介紹
病因,病理,診斷,治療,要點,方法,
病因
婦女妊娠後，胎兒的生長依賴於胎盤，其供氧和營養的轉送任務均由胎盤完成，其轉運的工具就是血液，孕婦為適應胎兒生長及足月分娩的需要，子宮、宮頸、陰道及外陰都發生一系列的生理變化，產道軟化、充血，有充足的血液供應。因此，孕婦的血容量也有明顯的增長，每次分娩，從胎兒娩出後至產後24h，即使孕婦的凝血機制沒有缺陷，其平均出血量亦達300~500ml。為了對抗分娩過程中可能發生出血的變化，凝血功能也有一定的改變，即血液呈高凝狀態。這說明產科本身與出血問題是有深刻聯繫的。
導致妊娠時發生出血性休克的原因很多，下列為主要的出血原因：
1．不完全流產；
2．異位妊娠；
3．前置胎盤；
4．胎盤早期剝離；
5．產後子宮收縮乏力；
6．子宮破裂；
7．宮頸、陰道及會陰部裂傷；
8．胎盤滯留。
病理
產科出血性休克是經常發生的，儘管產婦的血容量較大，但如果出血多而迅速，患者可因血容量的急劇減少而發生低血容量性休克。
當出血量超過全身的25%時，其代償機制不足以維持心排出量和血壓的穩定，此時如再有出血，其臨床情況迅速惡化；由於血容量驟減，回心血量少，心臟每分輸出量明顯降低，中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、平均動脈壓亦下降。由於組織需氧，動靜脈氧含量差別相對增加，雖然全身氧儲備已下降，為保證對心、腦、腎上腺等重要器官的血供，通過中央媒介的選擇性血管收縮，使腎、脾、皮膚的血供減少。組織的灌注量的進一步下降，供氧少，無氧代謝強而使乳酸積聚而發生代謝性酸中毒，造成器官缺血，細胞內代謝進一步惡化而趨向死亡的惡性循環。出血還激活了淋巴細胞和單核細胞對淋巴細胞上皮細胞相互間起媒介作用的CD18位點，該過程使毛細管膜的完整性喪失，使血管內容量進一步減少。
組織灌注量的不足使白細胞、巨吞噬細胞作用減弱，血小板快速凝聚導致某些血管活性物質的釋放而使血管阻塞，使局部微循環的灌注進一步減損，而血小板和某些凝血因子減少。別外，低血容量休克還使細胞內多種離子分布異常，如鈉離子和水進入骨骼肌而細胞內鉀則進入細胞外液。如果出血繼續，失血不能糾正，心、腦受到損傷，發生心肌損害、昏迷、呼吸障礙，腎功能必然受損而少尿、無尿，以至死亡。
診斷
1．面色：蒼白、疲憊、反應遲鈍，皮膚乾皺，彈性差，四肢厥冷。
2．意識：出血早期其意識尚清楚，但恐懼，不安，進一步發展為呆滯、模糊、昏迷。
3．尿少或無尿：正常情況，每小時尿量不少於17~20ml，如患者尿少或無尿，說明患者血容量低，腎血流量已代償性銳減。
4．血壓：正常情況下，收縮壓不應低於90mmHg，若血壓低於90mmHg而脈壓差縮小至20mmHg以內應視為休克。
5．脈率：脈率從原來的80~90次/min上升至110次/min或以上，脈率越快，說明出血的嚴重及出血未予糾正，一般脈率增加20次/min提示血容量丟失20%或更多。
6．中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）：正常時為8~12cmH2O，出血性休克時<5cmH2O。
7．局部出血部位的症狀及體徵。
治療
要點
正確估計出血量十分重要，用目測法是不準確的，它往往比實測出血量少1/4甚至為一半，如為產後出血，則可用一扁平容器置於產婦臀部下，可測得實際出血量，對產科出血的及時處理十分重要，子宮收縮乏力則立即按摩子宮，立即注射子宮收縮劑；對產道裂傷在良好照明及充分暴露下迅速縫合。
方法
1．補充血容量：
對低血容量性休克，補充血容量為首要任務，使之達到近乎正常或正常血容量以保持正常的組織灌注量，使主要臟器恢復功能。
迅速建立有效的靜脈通道，快速輸入血液或溶液，若有條件可做頸靜脈穿刺，同時插入中央靜脈壓測試導管，以備為今後輸液參考。緊急時，同時開放數通道，可以做大隱靜脈切開，亦可從此處插入中心靜脈壓測試導管，同時可兼作輸液用，輸入液體的類型及輸入量則依病情而定（見表產科常用血製品的成分及用途）。
| 品名 | 用途 | 成分 | 補註 |
|---|---|---|---|
全血（450ml） | 症狀性貧血及大量出血 | 全成分 | 每單位增加血細胞比容3~4 |
壓縮紅細胞（250ml） | 症狀性貧血及大量出血 | 紅細胞 | 每單位增加血細胞比容3~4 |
新鮮冰凍血漿（250ml） | 缺乏不穩定和穩定凝血因子 | 所有凝血因子 | 每單位補充纖維蛋白原150mg及其他因子 |
冷沉澱物（50ml）（cryoprecipitate） | 低纖維蛋白 | 凝血因子Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，纖維結合素纖維蛋白原 | 提供選擇性的凝血因子 |
血小板（50ml/每單元） | 因血小板減少出血 | 增加血小板計數 | 每單位增加5000~8000μl |
如系迅猛而大量失血而發生的休克應快速輸入血液，使血壓上升到90~100mmHg，CVP維持在12cmH2O為宜。對輸入液體類型雖然無明確的統一標準，但血細胞比容<0.25、血紅蛋白濃度<7g%，以輸全血為佳。因此時輸大量晶體溶液在應急時對矯正休克暫時有良好效果，但所需輸入量大，幾乎3倍於失血量方能糾正休克，而作用僅能維持4~6h。常用晶體平衡液為Hartmann溶液（即林格液500ml加入11.2%乳酸鈉27ml）。單純套用大量無鹽晶體液如5%~10%葡萄糖液、右旋糖苷等應警惕水中毒的發生。若輸入血漿和血漿製品如白蛋白及新鮮冰凍血漿除可有效地擴容血液量外，尚可較長地維持血液的膠體滲透壓，增加回心血量，糾正低蛋白血症。
2．給氧：
一般可以面罩給氧，若休克嚴重，昏迷時間已久，可插管給氧，必要時做氣管切開。
3．升壓藥物的套用：
低血壓狀態時，適量套用血管活性藥物有強心、改善冠狀血管血供不足及升壓作用。套用時注意同時用興奮α和β受體的藥物，如阿拉明及多巴胺，同時必須注意同時補足血容量。
4．改善心臟功能：
休克時冠狀動脈血供不足導致心肌損害，特別是原來心功能較差者更應注意，可給予快速起效的藥物，如西地蘭等。
5．腎上腺皮質激素：
腎上腺皮質激素可保護及改善微循環灌注量，促進細胞攝取氧和營養物，穩定細胞的膜系統。用量：地塞米松10~20mg靜脈推注後，20mg在靜脈中緩緩滴注。
6．糾正酸中毒：
前已提及休克時可以引起代謝性酸中毒，可以鹼性溶液糾正之。
（1）5%NaHCO3，按5ml/kg計算，一次劑量可提高CO2結合力4~5mmol/L。
（2）11.2%乳酸鈉，按3ml/kg計算，一次劑量亦可提高CO2結合力4~5mmol/L，糾正後可重測血氣變化以決定是否再給藥。
7．對局部病灶的處理：
在處理失血性休克的同時，組織力量對出血灶進行緊急處理。如有異位妊娠、子宮破裂或陰道側壁嚴重裂傷等出血應立即手術切除患部或縫合患部以止血，若為產後子宮收縮乏力性出血、胎盤瀦留或部分殘留，亦應迅速採取有效辦法，如腹主動脈壓迫或雙手壓迫法壓迫子宮，以達到立即止血的目的。
