《生產安全事故調查報告編制指南》是為進一步提升生產安全事故調查工作質量和水平，規範生產安全事故調查報告（以下簡稱事故調查報告）編制工作，並以編制事故調查報告為抓手，不斷規範事故調查活動、完善事故調查處理機制，充分發揮事故調查處理對加強和改進安全生產工作的促進作用，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規制定的指南。由應急管理部辦公廳於2023年2月20日印發實施。
基本介紹
- 中文名：生產安全事故調查報告編制指南
- 印發機關：應急管理部辦公廳
- 印發日期：2023年2月20日
- 發文字號：應急廳〔2023〕4號
印發信息,指南全文,
印發信息
應急管理部辦公廳關於印發《生產安全事故調查報告編制指南（試行）》的通知
應急廳〔2023〕4號
各省、自治區、直轄市應急管理廳（局），新疆生產建設兵團應急管理局,國家礦山安全監察局各省級局：
經報部領導同志同意，現將《生產安全事故調查報告編制指南（試行）》印發給你們，請結合實際認真抓好貫徹落實，進一步規範生產安全事故調查報告編制工作，提升生產安全事故調查工作質量和水平。
應急管理部辦公廳
2023年2月20日
指南全文
生產安全事故調查報告編制指南（試行）
1總則
1.1目的
為進一步提升生產安全事故調查工作質量和水平，規範生產安全事故調查報告（以下簡稱事故調查報告）編制工作，並以編制事故調查報告為抓手，不斷規範事故調查活動、完善事故調查處理機制，充分發揮事故調查處理對加強和改進安全生產工作的促進作用，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,制定《生產安全事故調查報告編制指南（試行）》（以下簡稱《指南》）。
1.2適用範圍
本指南適用於規範和指導生產經營活動中的生產安全事故調查報告編制工作。
1.3基本要求
事故調查報告編制工作應當堅持依法依規、實事求是、內容完整、表述準確的原則，符合有關法律法規、黨政機關公文處理、事故調查處理信息公開及保密工作等有關方面的要求；同時，要準確地表述事故基本情況、事故經過、事故原因、事故性質、事故責任和事故損失，評估應急處置過程，分析事故暴露出的主要問題，總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的整改和防範措施。
1.4公開要求
事故調查報告應當依法及時向社會公開。公開時，應以開展調查的事故調查組名義在政府網站或主流媒體上全文公開事故調查報告正文內容。對涉及個人隱私、商業秘密以及法律法規規定的其他依法應當保密的內容，應進行適當處理後方可公開。
2 事故調查報告的要素
事故調查報告應包括11個要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-10為報告正文，分別為報告開篇和事故性質認定、事故基本情況、事故應急處置及評估情況、事故原因分析、有關責任單位存在的主要問題、對有關責任人員和單位的處理建議、事故主要教訓、事故整改和防範措施；11為附屬檔案。事故調查報告原則上應按照本指南要求編寫，滿足上述內容要素和結構。在尊重事實的基礎上，根據調查工作需要，可以作適當調整。
2.1封面
事故調查報告封面內容應包括事故調查報告名稱、編制單位和編制日期等信息。
2.1.1報告名稱
事故調查報告名稱一般應按照“轄區名+生產經營單位名稱+事故發生時間+事故等級+事故類型+事故調查報告”的通用格式編寫。
關於轄區名，不寫“省（市、區）、市、縣（區）、鄉鎮（街道）”字樣，如A省B市發生的事故，轄區名寫“AB”，不寫“A省B市”。生產經營單位名稱以營業執照為準，如存在單位名稱字數過多等特殊情況可以簡寫。事故發生時間只寫月和日，不寫年份，用引號、月日之間加間隔號“•”表示，具體表述為“月•日”，如“8•29”、“11•5”；月和日數字前不加“0”，如不寫“08•29”、“11•05”。事故等級按照一般、較大、重大和特別重大四個等級分類。事故類型參照《應急管理部關於印發〈生產安全事故統計調查制度〉和〈安全生產行政執法統計調查制度〉的通知》（應急〔2020〕93號）規定的內容填寫。
國務院組織的事故調查，轄區名寫“省（市、區）、地級市（區）”；省級人民政府組織的事故調查，轄區名寫“省（市、區）、地級市（區）”，若事故所在地是省直管縣（市），轄區名寫“省、省直管縣（市）”；市級人民政府組織的事故調查，轄區名寫“市、縣”；縣級人民政府組織的事故調查，轄區名寫“縣、鄉鎮（街道）”。
——對於礦山以及化工、陸上石油、煙花爆竹、民爆、輕工、冶金、有色、建材、機械、紡織、菸草、商貿等行業領域事故，事故調查報告名稱原則上按照以上通用格式編寫。
——對於海洋石油事故，事故調查報告名稱一般按照“海域名稱+事故發生時間+設施名稱+事故等級+事故類型+事故調查報告”的格式編寫。
——對於房屋建築事故和土木工程建築事故，事故調查報告名稱一般按照“轄區名+建設項目名稱+事故發生時間+事故等級+事故類型+事故調查報告”的格式編寫。
——對於應急管理部門牽頭調查的生產經營性道路運輸事故，非高速公路道路運輸事故調查報告名稱一般按照“轄區名+事故發生時間+事故等級+道路交通+事故調查報告”的格式編寫；省內高速公路道路運輸事故調查報告名稱一般按照“轄區名+省內高速公路名稱+事故發生時間+事故等級+道路交通+事故調查報告”的格式編寫；跨省高速公路道路運輸事故調查報告名稱一般按照“跨省高速公路名稱+轄區名+事故發生時間+事故等級+道路交通+事故調查報告”的格式編寫。
——對於應急管理部門牽頭調查的水上運輸、鐵路運輸、航空運輸、漁業船舶、農業機械、特種設備等行業領域事故，對事故調查報告名稱有規定的根據規定格式編寫，無規定的可以參照上述通用格式編寫。
2.1.2編制單位信息
編制單位一般填寫負責事故調查的組織名稱。如：“國務院事故調查組”“××省政府事故調查組”“××市政府事故調查組”。
2.1.3報告編制日期
報告編制日期為事故調查報告批覆日期，具體到年、月、日，如2022年7月18日。
2.2目錄
目錄應至少包括2級目錄標題，一般不超過3級目錄，一級標題、二級標題、三級標題依次採用“一、”“（一）”“1.”。
2.3報告開篇和事故性質認定
簡要陳述事故發生的時間、地點、單位、事故類型及人員傷亡情況、事故等級、直接經濟損失等。還應概述有關領導的指示批示情況，以及事故調查組成立、組成和調查方式、過程等。
事故性質認定應當對事故發生的原因進行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經調查認定，××事故是一起因××造成的××生產安全責任事故”。
2.4事故基本情況
2.4.1事故發生單位及相關單位概況
根據事故性質和特點，客觀描述事故發生單位及相關單位概況，相關單位與事故發生的關係，具體內容可包括企業（集團公司）成立時間、營業執照情況、法定代表人和實際控制人情況、總體規模、事故相關單位所處地理位置、隸屬關係、所有制形式、體制沿革情況；單位資質情況，如勘查設計資質、施工資質等；生產（經營）能力及實際產銷量情況，從業人員數量及內設機構等簡要情況。
2.4.2 事故發生單位安全管理情況
與事故相關的生產工藝流程；事故車間、部位及現場管理等情況；員工教育培訓，安全管理機構設定、安全管理制度建立情況；事故防範措施和法規標準的貫徹執行等情況。
2.4.3事故發生經過
事故發生經過應按時間順序以及事故發生過程進行事實描述，不作分析或評論，事故發生經過應能反映事故發展的全過程，並與後續的原因分析前後呼應。對重要或關鍵部分需要側重描述的內容，可附圖反映事故事實。由於調查時間原因或客觀因素，經全力調查仍不能還原事故經過的，事故調查技術組應當組織專家認真分析、綜合研判，作出推斷性結論。
2.4.4事故現場情況
客觀描述事故地點及相關區域的自然、地理環境等情況，重點描述事故現場破壞情況、傷亡人員的位置關係等，並附事故現場照片（符合證據要求）。爆炸、火災等事故中，應詳細描述事發建築結構和事故對周邊環境的破壞情況。
2.4.5人員傷亡和直接經濟損失情況
人員傷亡情況直接表述為人員死亡數量、失蹤數量、受傷數量並描述受傷程度，如：事故造成8人死亡、2人失蹤、1人重傷。應當根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB/T 6721)核定事故直接經濟損失；對直接經濟損失情況應進行客觀描述，報告正文可不逐項羅列具體的每一項經濟損失，詳細的統計表應作為報告附屬檔案。
2.4.6其他情況
詳細描述與事故相關的氣象、環境以及輿論關注熱點等其他需要說明的情況。
2.5事故應急處置及評估情況
2.5.1事故信息接報及回響情況
客觀描述事故報告情況，包括事故發生後逐級上報的人員、時間、內容，以及相關單位接報信息後的應急回響情況，如存在遲報、謊報、瞞報事故的情況，應加以說明。
2.5.2事故現場應急處置情況
主要包括企業和現場人員自救互救情況；政府及相關部門應急處置情況；相關單位人員通知救援隊伍情況；救援隊伍接警、到達事故地點及救援結束的時間；參加救援的人員、救援過程等情況。終止救援的事故要交代清楚現場不具備搜救條件、被困人員不具備生還可能兩個基本要素。
2.5.3醫療救治和善後情況
包括人員救治情況、傷亡人員家屬安撫，以及社會穩定情況等。涉及到危險化學品等對環境影響大的事故，還需包括後期環境監測及處置情況等。
2.5.4事故應急處置評估
對事故發生後的應急回響、預案啟動、應急組織、現場救援處置等工作情況進行評估，並作出評估結論；同時，對應急處置過程中存在的問題要進行總結闡述。
2.6事故原因分析
直接客觀將事故調查出來的直接原因進行描述，一般表述為“事故直接原因是：……”。
2.6.1直接原因分析
將事故原因鏈上的各個因素按照事故發生的時間順序逐一分析，分析事故當事人的不安全行為或設備的不安全狀態與事故發生的因果關係和關聯程度，可將相關實驗數據、技術鑑定材料和相關論證結論等簡要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴密，不能僅簡單描述、不做分析。
2.6.2事故相關檢驗檢測和鑑定情況
可引用具有相關資質的機構出具的檢驗檢測和鑑定結論，相關的證據和支撐數據以及材料作為附屬檔案。
2.6.3其他可能因素排除
通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析，排除人為故意破壞、突發災害因素等影響，重點分析排除社會和輿論關注的其他因素。
2.6.4間接原因分析
間接原因分析可與有關責任單位存在的問題合併闡述，也可單獨分析闡述；重點分析事故企業、相關單位及監管部門在安全管理方面存在的問題，這些問題應與事故的發生有一定的關聯。
2.7有關責任單位存在的主要問題
2.7.1事故單位
詳細描述事故發生單位、中介機構等相關單位存在的主要問題，並在報告正文或腳註中將違反的相關法律法規、標準及規範性檔案的具體條款或內容列出。
2.7.2有關監管部門
詳細描述有關監管部門在行政審批、監督管理、行政執法和安全生產工作安排部署、專項整治、督促檢查等履行職責方面存在的主要問題，並在報告正文或腳註中將違反的相關法律法規、標準及規範性檔案的具體條款或內容列出。
2.7.3地方黨委政府
詳細描述地方黨委政府在貫徹執行黨和國家有關安全生產方針政策和法律法規等方面存在的主要問題，並在報告正文或腳註中將違反的相關法律法規、標準及規範性檔案的具體條款或內容列出。
2.8對有關責任人員和責任單位的處理建議
在原因分析的基礎上，確定事故發生的責任人及責任程度。根據其在事故發生過程中承擔責任的不同，可以分為直接責任和領導責任（主要領導責任、重要領導責任）。對責任人和責任單位的處理，應做到事實清楚、證據確鑿、定性準確、處理恰當、程式合法、手續完備。
編制事故調查報告時，根據各地區與紀檢監察機關的配合情況，可以只單獨列出涉及到企業的相關責任人員和責任單位的處理建議，也可以將對公職人員的處理建議一併在事故調查報告中統一表述；同時，要對責任人員和責任單位的主要違法違規事實及違反的有關法律法規標準，編寫到事故調查報告中，做到對責任者責任認定有充分的事實支撐，適用法律法規標準準確（在正文或腳註中註明具體條款內容），以利於汲取教訓。處理建議按照以下順序排序：
（1）因在事故中死亡免予或不予追究責任人員；
（2）已被司法機關採取強制措施人員；
（3）建議移送司法機關處理的人員；
（4）對有關公職人員的處理建議（或處理情況）；
（5）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議；
（6）其他處理建議。
責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、性別、政治面貌、現任職務、分管工作、任職時間、違法違規事實、負何種責任、違反何規定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。
責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定（條款）、建議給予何種行政處罰。
2.9事故主要教訓
應緊扣有關責任單位違法違規事實及履職過程中存在的主要問題，對事故原因鏈上的因素進行分析，從企業主體責任落實、政府及部門監管等方面分析查找原因，總結提煉教訓，避免泛泛而談，以便更好舉一反三、汲取教訓。事故教訓包括但不限於貫徹落實安全發展理念不牢、源頭把控失守、風險分析研判缺失、隱患排查治理不到位、安全投入不足、安全生產規章制度不健全以及從業人員培訓教育、執法檢查、日常監管不到位和法規制度、標準規範不完善等。一般和較大事故根據事故性質和具體情況，可以與事故暴露出的問題一併闡述。
2.10事故整改和防範措施
應當根據事故發生的直接原因和有關單位存在的主要問題、事故教訓綜合研判，對事故發生單位、中介機構、政府（部門）在安全生產方面存在的問題和薄弱環節舉一反三，逐一提出整改和防範措施。包括但不限於以下幾個方面：一是體現深刻汲取事故教訓、亡羊補牢；二是強化安全發展理念，健全完善政策措施，推動解決長期存在的深層次矛盾問題；三是落實相關整改和防範措施，要具有可操作性，不應把有關單位正常工作職責作為整改的措施；四是提出修改有關法規條款內容、技術標準和政策，以及改進工作方法的建議；五是從本質安全的角度提出技術措施，改進工藝流程和設備本質安全等。
2.11附屬檔案
附屬檔案可以包括事故調查組成員名單及簽名表、技術調查報告（技術問題專篇）、管理調查報告（管理問題專篇）、應急處置評估報告、相關單位技術鑑定分析報告（檢測報告）、現場勘驗報告以及其他應當作為附屬檔案的材料。
技術調查報告（技術問題專篇）主要內容應當包括但不限於事故現場勘驗、檢驗檢測、實驗論證、技術原因分析、改進措施等內容。管理調查報告（管理問題專篇）主要內容應當包括但不限於事故單位管理情況、管理問題分析以及事故管理原因認定、整改和防範措施等。
附屬檔案原則上不公開，鼓勵將附屬檔案的相關內容在事故調查報告正文中體現。
3報告編寫格式
3.1表述格式
事故調查報告格式應當符合《黨政機關公文格式》（GB/T 9704）要求；涉及的專業術語確需英文或英文縮寫表達的，應當標明其中文詞意。
報告標題字號字型為二號方正小標宋簡體，回行時做到詞意完整、排列對稱、長短適宜，標題多行排列時使用梯形或菱形，行間距為固定值28磅。
報告目錄字號字型為三號宋體，字形加粗，固定行距1.5倍，“目錄”2字居中，中間空一全形空格；目錄內的一級標題字型為黑體、字號為小四，二級標題和三級標題字型為宋體、字號為小四；目錄內字間距和行間距可根據頁面相應調整，滿足美觀、大方要求；1頁的目錄不標頁碼，2頁及以上的目錄頁碼單獨編號，並與正文頁碼區分開。
報告正文中文字型為仿宋_GB2312，英文字型為TimesNew Roman，字號為三號，報告內段落首行縮進2字元，段前、段後設定為0，行間距為固定值28磅。報告正文一級標題為三號黑體，二級標題為三號加粗楷體_GB2312，三級標題及以下為三號加粗仿宋_GB2312；一級標題、二級標題、三級標題、四級標題、五級標題依次採用“一、”“（一）”“1.”“（1）”“①”。事故調查報告頁邊距設定為：上3.7厘米、下3.5厘米、 左2.8厘米、右2.6厘米；正文設定兩端對齊。
報告的標點符號和數字用法應符合《標點符號用法》（GB/T 15834）和《出版物上數字用法》（GB/T 15835）的要求；報告正文的阿拉伯數字字型為宋體；相關度量單位應採用統一的格式。
3.2圖表數據及時間表述
圖片應在其下方標註編號和名稱，表格應在其上方標註編號和名稱，編號應從前向後統一排序，如：“圖 1、圖2……”或“表1、表2……”，名稱格式為“圖（表）+編號+空格+圖片或表格名稱”，字型為宋體，字號為四號，如：圖1 事故位置示意圖。
事故調查報告正文時間統一採用台北時間，表述方式為“年、月、日、時、分”，對時間精度要求較高時，可在“分”後增加“秒”的表述，如：2022年9月20日17時25分36秒或09時05分08秒。如時間認定比較困難，在時或分後加“許”。
3.3腳註
腳註應符合《科技報告編寫格式》（GB/T 7713.3）的要求。具體格式：字型為宋體，字號為小五號，行距為單倍行距，段落頂格寫，無首行縮進，也無左縮進，序號後空一個字元，使用中文狀態下標點符號；全篇腳註序號從“[1]”開始連續排序；法規條款全引用或部分引用，都用冒號引出，不用引號或逗號，如：[1] 《中華人民共和國安全生產法》第××條：……。
