狂犬病（rabies）是狂犬病毒所致的急性傳染病，人獸共患，多見於犬、狼、貓等肉食動物，人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現為特有的恐水、怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。因恐水症狀比較突出，故本病又名恐水症（hydrophobia）。狂犬病病毒屬於彈狀病毒科狂犬病毒屬，單股RNA病毒，動物通過互相間的撕咬而傳播病毒。我國的狂犬病主要由犬傳播，家犬可以成為無症狀攜帶者，所以表面“健康”的犬對人的健康危害很大。對於狂犬病尚缺乏有效的治療手段，人患狂犬病後的病死率幾近100%，患者一般於3～6日內死於呼吸或循環衰竭，故應加強預防措施。
基本介紹
- 別稱：恐水症
- 英文名稱：rabies
- 英文別名：hydrophobia
- 就診科室：傳染科
- 常見病因：由狂犬病毒通過動物傳播給人而致
- 常見症狀：恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難等
- 傳染性：有
- 傳播途徑：病犬、病貓、病狼等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,預防,
病因
主要是由狂犬病毒通過動物傳播給人而致。狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基質（M）等。狂犬病病毒的糖蛋白能與乙醯膽鹼結合，決定了狂犬病毒的噬神經性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動物咬傷後，動物唾液中的病毒通過傷口進入人體而引發疾病，少數患者也可因眼結膜被病獸唾液污染而患病。
人對狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫、飼養動物者更易感。狂犬病病毒進入人體後首先感染肌細胞，於傷口附近肌細胞內小量增殖，再侵入近處的末梢神經。而後病毒沿周圍神經的軸索向中樞神經作向心性擴散，並不延血液擴散，主要侵犯腦幹和小腦等處的神經元。病毒在灰質內大量複製，沿神經下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內基小體，即為其廢棄的蛋白質外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒，內基小體廣泛分布在患者的中樞神經細胞中，也是本疾病實驗室診斷的一個指標。
人受感染後並非全部發病，被病犬咬傷而未作預防注射者約15%～20%發病，被病狼咬傷者約50%～60%發病，其發病因素與咬傷部位、創傷程度、傷口處理情況、衣著薄厚及注射疫苗與否有關。
臨床表現
潛伏期長短不一，多數在3個月以內，潛伏期的長短與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發病較早）、傷口深淺（傷口深者潛伏期短）、入侵病毒的數量及毒力等因素有關。其他如清創不徹底、外傷、受寒、過度勞累等，均可能使疾病提前發生。典型臨床表現過程可分為以下3期：
1.前驅期或侵襲期
在興奮狀態出現之前，大多數患者有低熱、食欲不振、噁心、頭痛、倦怠、周身不適等，酷似“感冒”；繼而出現恐懼不安，對聲、光、風、痛等較敏感，並有喉嚨緊縮感。較有診斷意義的早期症狀是傷口及其附近感覺異常，有麻、癢、痛及蟻走感等，此乃病毒繁殖時刺激神經元所致，持續2～4日。
2.興奮期
患者逐漸進入高度興奮狀態，突出表現為極度恐怖、恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。本期持續1～3日。
恐水是狂犬病的特殊症狀，典型者見水、飲水、聽流水聲甚至僅提及飲水時，均可引起嚴重咽喉肌痙攣。怕風也是常見症狀之一，微風或其他刺激如光、聲、觸動等，均可引起咽肌痙攣，嚴重時尚可引起全身疼痛性抽搐。
3.麻痹期
痙攣停止，患者逐漸安靜，但出現遲緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累，表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情的等，本期持續6～18小時。
狂犬病的整個病程一般不超過6日，偶見超過10日者。此外，尚有已癱瘓為主要表現的“麻痹型”或“靜型”，也稱啞狂犬病，該型患者無興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等。病程長達10日，最終因呼吸肌麻痹與延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠齧咬所致的狂犬病常屬此型。
檢查
1.血、尿常規及腦脊液檢查
周圍血白細胞總數（12～30）×109/L不等，中性粒細胞一般占80%以上，尿常規檢查可發現輕度蛋白尿，偶有透明管型，腦脊液壓力可稍增高，細胞數稍微增多，一般不超過200×106/L，主要為淋巴細胞，蛋白質增高，可達2.0g/L以上，糖及氯化物正常。
2.病毒分離
唾液及腦脊液常用來分離病毒，唾液的分離率較高。
3.抗原檢查
採用皮膚或腦活檢行免疫螢光檢查。
4.核酸測定
採用PCR法測定RNA，唾液、腦脊液或頸後帶毛囊的皮膚組織標本檢查的陽性率較高。
5.動物接種
標本接種於小鼠後取腦組織做免疫螢光試驗檢測病原體，做病理切片檢查Negri小體。
6.抗體檢查
用於檢測早期的IgM，病後8日，50%血清為陽性，15日時全部陽性。血清中和抗體於病後6日測得，細胞疫苗注射後，中和抗體效價可達數千，接種疫苗後不超過1：1000，而患者可達1：10000以上。
診斷
病史及免疫螢光試驗陽性則可確立診斷。
鑑別診斷
本病需與類狂犬病性癔症、破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑑別。
1.類狂犬病性癔症
由於狂犬病是一種非常恐怖的疾病，一些癔病患者在暴露後想像自己患有此病。表現為被動物咬傷後不定時出現喉緊縮感，飲水困難且興奮，但無怕風、流涎、發熱和癱瘓。通過暗示、說服、對症治療後，患者的病情不再發展。
2.破傷風
破傷風的早期症狀是牙關緊閉，以後出現苦笑面容及角弓反張，但不恐水。破傷風受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力，而狂犬病患者的這些肌群在間歇期卻是完全鬆弛的。
3.病毒性腦膜腦炎
有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征，神志改變明顯，腦脊液檢查有助於鑑別。
4.脊髓灰質炎
麻痹型脊髓灰質炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病，雙側肢體出現不對稱弛緩性癱瘓，無恐水症狀，肌痛較明顯。
併發症
可出現不適當抗利尿激素分泌，尚可並發肺炎、氣胸、縱隔氣腫、心律不齊、心衰、動靜脈栓塞、上腔靜脈阻塞、上消化道出血、急性腎衰竭等。
治療
1.單室嚴格隔離，專人護理
安靜臥床休息，防止一切音、光、風等刺激，大靜脈插管行高營養療法，醫護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。
2.積極做好對症處理，防治各種併發症
（1）神經系統 有恐水現象者應禁食禁飲，儘量減少各種刺激。痙攣發作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時可予側腦室引流。
（2）垂體功能障礙 抗利尿激素過多者應限制水分攝入，尿崩症者予靜脈補液，用垂體後葉升壓素。
（3）呼吸系統 吸氣困難者予氣管切開，發紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，並發肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復張術。注意防止誤吸性肺炎。
（4）心血管系統 心律紊亂多數為室上性，與低氧血症有關者應給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分，套用地高辛等強心劑。動脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現象，應撥除靜脈插管。心動驟停者施行復甦術。
（5）其他 貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應及時予以調整。
預防
1.管理傳染源
對家庭飼養動物進行免疫接種，管理流浪動物。對可疑因狂犬病死亡的動物，應取其腦組織進行檢查，並將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。
2.正確處理傷口
被動物咬傷或抓傷後，應立即用20%的肥皂水反覆沖洗傷口，傷口較深者需用導管伸入，以肥皂水持續灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包紮傷口，必要時使用抗菌藥物，傷口深時還要使用破傷風抗毒素。
3.接種狂犬病疫苗
預防接種對防止發病有肯定價值，包括主動免疫和被動免疫。人一旦被咬傷，疫苗注射至關重要，嚴重者還需注射狂犬病血清。
（1）主動免疫 ①暴露後免疫接種 一般被咬傷者0天（第1天，當天）、3天（第4天，以下類推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。成人和兒童劑量相同。嚴重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應於0天、3天注射加倍量。②暴露前預防接種 對未咬傷的健康者預防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年後加強一次，然後每隔1～3年再加強一次。
（2）被動免疫 創傷深廣、嚴重或發生在頭、面、頸、手等處，同時咬人動物確有患狂犬病的可能性，則應立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應及早套用，傷後即用，傷後一周再用幾乎無效。
