膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種膽病，為臨床常見證候之一。本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱，膽失通降。病位在膽腑，與肝胃關係最為密切。臨床上應與胃痛、真心痛等病證相鑑別。辨證上以辨虛實和緩急為要點。膽脹的治療原則為疏肝利膽、和降通腑。臨床當據虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。應注意療程要足，除邪務盡。
基本介紹
- 中文名：熱郁膽腑證
- 就診科室：內科
概述,病因病機,鑑別診斷,辨證論治 ,
概述
膽脹是指膽腑氣鬱，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種疾病。
膽脹多發生於40歲至65歲年齡組，女性多於男性，且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發病率呈上升趨勢，其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫藥治療本病效果較好，遠期療效尤其是減少復發的療效更為顯著。
膽脹病始見於《內經》。《靈樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”不僅提出了病名，而且對症狀描述也很準確。《傷寒論》中雖無膽脹之名，但其所論述的一些症狀，如《辨太陽病脈證並治》中的“嘔不止，心下急，鬱郁微煩者”，《辨少陽病脈證並治》中的“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱”等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其後《症因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲，《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方，葉天士《臨證指南醫案》首載膽脹醫案，為後世臨床辨證治療積累了經驗。近年來，在辨證治療膽脹方面取得了不少經驗，同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑，既往多主張用外科手術治療的病例，現在也可用中醫藥綜合治療，取得成功。
膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石症等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反覆發作為主症的疾病，均可參考本節辨證論治。
膽脹多發生於40歲至65歲年齡組，女性多於男性，且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發病率呈上升趨勢，其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫藥治療本病效果較好，遠期療效尤其是減少復發的療效更為顯著。
膽脹病始見於《內經》。《靈樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”不僅提出了病名，而且對症狀描述也很準確。《傷寒論》中雖無膽脹之名，但其所論述的一些症狀，如《辨太陽病脈證並治》中的“嘔不止，心下急，鬱郁微煩者”，《辨少陽病脈證並治》中的“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱”等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其後《症因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲，《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方，葉天士《臨證指南醫案》首載膽脹醫案，為後世臨床辨證治療積累了經驗。近年來，在辨證治療膽脹方面取得了不少經驗，同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑，既往多主張用外科手術治療的病例，現在也可用中醫藥綜合治療，取得成功。
膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石症等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反覆發作為主症的疾病，均可參考本節辨證論治。
病因病機
膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常，在肝膽疏泄作用下，膽液經膽道排人腸中，助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜，憂思暴怒，外感濕熱，虛損勞倦，膽石等原因導致膽腑氣機郁滯，或郁而化火，膽液失於通降即可發生膽脹。
1．膽腑氣鬱憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機郁滯，或郁而化火，膽液通達降泄失常，郁滯於膽，則發為膽脹。
2．濕熱蘊結飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內侵，蘊結膽腑，氣機郁滯，膽液通降失常而為之郁滯，氣鬱膽郁則引起脹痛，痛脹發於右脅，而為膽脹。
3．膽石阻滯濕熱久蘊，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣鬱，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。
此外，也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者，其機理同膽石阻滯。膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱，膽液失於通降。病位在膽腑，與肝胃關係最為密切。日久不愈，反覆發作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最後可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。
本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現為隱痛，常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等症。本病一般起病緩慢，多反覆發作，時作時止，部分病例為急性起病。復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
1．膽腑氣鬱憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機郁滯，或郁而化火，膽液通達降泄失常，郁滯於膽，則發為膽脹。
2．濕熱蘊結飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內侵，蘊結膽腑，氣機郁滯，膽液通降失常而為之郁滯，氣鬱膽郁則引起脹痛，痛脹發於右脅，而為膽脹。
3．膽石阻滯濕熱久蘊，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣鬱，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。
此外，也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者，其機理同膽石阻滯。膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱，膽液失於通降。病位在膽腑，與肝胃關係最為密切。日久不愈，反覆發作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最後可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。
本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現為隱痛，常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等症。本病一般起病緩慢，多反覆發作，時作時止，部分病例為急性起病。復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
鑑別診斷
診斷：
1．以右脅脹痛為主症。
2．常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症。
3．起病緩慢，多反覆發作，時作時止，復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助於診斷和鑑別診斷。
鑑別：
1．脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣鬱，膽失通降而致的右脅脹痛為特徵，伴有噁心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之症，常因過食肥膩迅即引起發作，病位局限於膽腑。其餘的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。
2．胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，症狀互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；膽脹位於右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴噁心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發，膽脹常為肥膩飲食而誘發。胃痛任何年齡皆可發病，膽脹多在40歲以上發病。纖維胃鏡等檢查發現胃的病變，有助於胃痛的診斷；B超等檢查發現膽囊病變，則有助於膽脹的診斷。
3．真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發生，疼痛劇烈，而真心痛則預後兇險，故需仔細鑑別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節”，脈結代等心臟病症狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發，常伴噁心口苦，噯氣等膽胃氣逆之症，B超等膽系檢查可見異常。
1．以右脅脹痛為主症。
2．常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症。
3．起病緩慢，多反覆發作，時作時止，復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助於診斷和鑑別診斷。
鑑別：
1．脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣鬱，膽失通降而致的右脅脹痛為特徵，伴有噁心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之症，常因過食肥膩迅即引起發作，病位局限於膽腑。其餘的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。
2．胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，症狀互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；膽脹位於右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴噁心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發，膽脹常為肥膩飲食而誘發。胃痛任何年齡皆可發病，膽脹多在40歲以上發病。纖維胃鏡等檢查發現胃的病變，有助於胃痛的診斷；B超等檢查發現膽囊病變，則有助於膽脹的診斷。
3．真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發生，疼痛劇烈，而真心痛則預後兇險，故需仔細鑑別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節”，脈結代等心臟病症狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發，常伴噁心口苦，噯氣等膽胃氣逆之症，B超等膽系檢查可見異常。
辨證論治
辨證要點：
1．辨虛實起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發作，脹痛持續不解，痛處拒按，口苦發熱，苔厚脈實者，多屬實。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時作時止，或綿綿不休，遇勞則發，苔少脈虛者，多屬虛。
2．辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉反側，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數者，則為急證；痛勢較緩，無發熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。
治療原則
膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當據虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。
分證論治
肝膽氣鬱
症狀：右脅脹滿疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸悶脘脹，善太息，噯氣頻作，吞酸噯腐，苔白膩，脈弦大。
治法：疏肝利膽，理氣通降。
方藥：柴胡疏肝散。
本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽，枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛，甘草調和諸藥。套用時以方中四逆散為主，可加蘇梗、青皮、鬱金、木香行氣止痛。若大便於結，加大黃、檳榔；腹部脹滿，加川朴、草蔻；口苦心煩，加黃芩、梔子；噯氣，嘔吐，加代赭石、炒萊菔子；伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙。
氣滯血瘀
症狀：右脅刺痛較劇，痛有定處而拒按，面色晦暗，口乾口苦，舌質紫暗或舌邊有瘀斑，脈弦細澀。
治法：疏肝利膽，理氣活血。
方藥：四逆散合失笑散。
方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽，理氣止痛，炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀。可酌加鬱金、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者，加龍膽草、黃芩；脘腹脹甚者，加枳殼、木香；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。
膽腑鬱熱
症狀：右脅灼熱疼痛，口苦咽於，面紅目赤，大便秘結，小便短赤，心煩失眠易怒，舌紅，苔黃厚而乾，脈弦數。
治法：清瀉肝膽之火，解郁通腑。
方藥：清膽湯。
方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火，鬱金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛，大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者，加丹參、炒棗仁；黃疽加茵陳、枳殼；口渴喜飲者，加天花粉、麥冬；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30-60g。
肝膽濕熱
症狀：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，噁心嘔吐，口苦心煩，大便粘滯，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱利濕，疏肝利膽。
方藥：茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕，疏通膽腑，疏肝利膽。可加柴胡、黃芩、半夏、鬱金疏肝利膽而止痛，或與大柴胡湯同用。膽石者，加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石；小便黃赤者，加滑石、車前子、白通草；苔白膩而濕重者，去大黃、梔子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛勢較劇，或持續性疼痛陣發性加劇，往來寒熱者，加黃連、金銀花、蒲公英，重用大黃。
陰虛郁滯
症狀：右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽乾，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午後低熱，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋陰清熱，疏肝利膽。
方藥：一貫煎。
方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰，川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者，加柏子仁、夜交藤、棗仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加梔子、青皮、珍珠母；脹痛者加佛手、香櫞。
陽虛郁滯
症狀：右脅隱隱脹痛，時作時止，脘腹脹痛，嘔吐清涎，畏寒肢涼，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弦弱無力。
治法：溫陽益氣，疏肝利膽。；
方藥：理中湯加味。
方中黨參、白朮、茯苓、甘草溫陽益氣。可加乾薑、制附子溫陽，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者，加吳茱萸、烏藥；膽石者，加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。
1．辨虛實起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發作，脹痛持續不解，痛處拒按，口苦發熱，苔厚脈實者，多屬實。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時作時止，或綿綿不休，遇勞則發，苔少脈虛者，多屬虛。
2．辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉反側，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數者，則為急證；痛勢較緩，無發熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。
治療原則
膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當據虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。
分證論治
肝膽氣鬱
症狀：右脅脹滿疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸悶脘脹，善太息，噯氣頻作，吞酸噯腐，苔白膩，脈弦大。
治法：疏肝利膽，理氣通降。
方藥：柴胡疏肝散。
本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽，枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛，甘草調和諸藥。套用時以方中四逆散為主，可加蘇梗、青皮、鬱金、木香行氣止痛。若大便於結，加大黃、檳榔；腹部脹滿，加川朴、草蔻；口苦心煩，加黃芩、梔子；噯氣，嘔吐，加代赭石、炒萊菔子；伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙。
氣滯血瘀
症狀：右脅刺痛較劇，痛有定處而拒按，面色晦暗，口乾口苦，舌質紫暗或舌邊有瘀斑，脈弦細澀。
治法：疏肝利膽，理氣活血。
方藥：四逆散合失笑散。
方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽，理氣止痛，炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀。可酌加鬱金、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者，加龍膽草、黃芩；脘腹脹甚者，加枳殼、木香；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。
膽腑鬱熱
症狀：右脅灼熱疼痛，口苦咽於，面紅目赤，大便秘結，小便短赤，心煩失眠易怒，舌紅，苔黃厚而乾，脈弦數。
治法：清瀉肝膽之火，解郁通腑。
方藥：清膽湯。
方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火，鬱金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛，大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者，加丹參、炒棗仁；黃疽加茵陳、枳殼；口渴喜飲者，加天花粉、麥冬；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30-60g。
肝膽濕熱
症狀：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，噁心嘔吐，口苦心煩，大便粘滯，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱利濕，疏肝利膽。
方藥：茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕，疏通膽腑，疏肝利膽。可加柴胡、黃芩、半夏、鬱金疏肝利膽而止痛，或與大柴胡湯同用。膽石者，加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石；小便黃赤者，加滑石、車前子、白通草；苔白膩而濕重者，去大黃、梔子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛勢較劇，或持續性疼痛陣發性加劇，往來寒熱者，加黃連、金銀花、蒲公英，重用大黃。
陰虛郁滯
症狀：右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽乾，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午後低熱，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋陰清熱，疏肝利膽。
方藥：一貫煎。
方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰，川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者，加柏子仁、夜交藤、棗仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加梔子、青皮、珍珠母；脹痛者加佛手、香櫞。
陽虛郁滯
症狀：右脅隱隱脹痛，時作時止，脘腹脹痛，嘔吐清涎，畏寒肢涼，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弦弱無力。
治法：溫陽益氣，疏肝利膽。；
方藥：理中湯加味。
方中黨參、白朮、茯苓、甘草溫陽益氣。可加乾薑、制附子溫陽，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者，加吳茱萸、烏藥；膽石者，加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。
