熱郁膽腑證

膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種膽病,為臨床常見證候之一。本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱,膽失通降。病位在膽腑,與肝胃關係最為密切。臨床上應與胃痛、真心痛等病證相鑑別。辨證上以辨虛實和緩急為要點。膽脹的治療原則為疏肝利膽、和降通腑。臨床當據虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據虛損的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪。應注意療程要足,除邪務盡。

基本介紹

  • 中文名:熱郁膽腑證
  • 就診科室:內科
概述,病因病機,鑑別診斷,辨證論治 ,

概述

膽脹是指膽腑氣鬱,膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種疾病。
膽脹多發生於40歲至65歲年齡組,女性多於男性,且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發病率呈上升趨勢,其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫藥治療本病效果較好,遠期療效尤其是減少復發的療效更為顯著。
膽脹病始見於《內經》。《靈樞·脹論》載:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息。”不僅提出了病名,而且對症狀描述也很準確。《傷寒論》中雖無膽脹之名,但其所論述的一些症狀,如《辨太陽病脈證並治》中的“嘔不止,心下急,鬱郁微煩者”,《辨少陽病脈證並治》中的“本太陽病,不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱”等都類似本病,該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其後《症因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲,《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方,葉天士《臨證指南醫案》首載膽脹醫案,為後世臨床辨證治療積累了經驗。近年來,在辨證治療膽脹方面取得了不少經驗,同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑,既往多主張用外科手術治療的病例,現在也可用中醫藥綜合治療,取得成功。
膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石症等相似,臨床上見有以右脅脹痛、反覆發作為主症的疾病,均可參考本節辨證論治。
熱郁膽腑證

病因病機

膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常,在肝膽疏泄作用下,膽液經膽道排人腸中,助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜,憂思暴怒,外感濕熱,虛損勞倦,膽石等原因導致膽腑氣機郁滯,或郁而化火,膽液失於通降即可發生膽脹。
1.膽腑氣鬱憂思暴怒,情志不遂,肝臟疏泄失常,累及膽腑,氣機郁滯,或郁而化火,膽液通達降泄失常,郁滯於膽,則發為膽脹。
2.濕熱蘊結飲食偏嗜,過食肥甘厚膩,久則生濕蘊熱,或邪熱外襲,或感受濕邪化熱,或濕熱內侵,蘊結膽腑,氣機郁滯,膽液通降失常而為之郁滯,氣鬱膽郁則引起脹痛,痛脹發於右脅,而為膽脹。
3.膽石阻滯濕熱久蘊,煎熬膽液,聚而為石,阻滯膽道,膽腑氣鬱,膽液通降失常,郁滯則脹,不通則痛,形成膽脹。
此外,也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者,其機理同膽石阻滯。膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱,膽液失於通降。病位在膽腑,與肝胃關係最為密切。日久不愈,反覆發作,邪傷正氣,正氣日虛,加之邪戀不去,痰濁濕熱,損傷脾胃,脾胃生化不足,正氣愈虛,最後可致肝腎陰虛脾腎陽虛的正虛邪實之候。
 
本病以右脅脹痛為主,也可兼有刺痛、灼熱痛,久病者也可表現為隱痛,常伴有脘腹脹滿,噁心口苦,噯氣,善太息等膽胃氣逆之症,病情重者可伴往來寒熱,嘔吐,右脅劇烈脹痛,痛引肩背等症。本病一般起病緩慢,多反覆發作,時作時止,部分病例為急性起病。復發者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
熱郁膽腑證

鑑別診斷

診斷:
1.以右脅脹痛為主症。
2.常伴有脘腹脹滿,噁心口苦,噯氣,善太息等膽胃氣逆之症。
3.起病緩慢,多反覆發作,時作時止,復發者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。
4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查,有助於診斷和鑑別診斷。
鑑別:
1.脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛,以膽腑氣鬱,膽失通降而致的右脅脹痛為特徵,伴有噁心口苦,噯氣等膽失通降,膽胃氣逆之症,常因過食肥膩迅即引起發作,病位局限於膽腑。其餘的脅肋疼痛,則為一般的脅痛,病變以肝病為主。
2.胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近,症狀互兼,常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部;膽脹位於右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸,膽脹常伴噁心口苦。胃痛常因暴飲暴食,過食生冷、辛辣而誘發,膽脹常為肥膩飲食而誘發。胃痛任何年齡皆可發病,膽脹多在40歲以上發病。纖維胃鏡等檢查發現胃的病變,有助於胃痛的診斷;B超等檢查發現膽囊病變,則有助於膽脹的診斷。
3.真心痛膽脹與真心痛,二者皆可突然發生,疼痛劇烈,而真心痛則預後兇險,故需仔細鑑別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸,疼痛突然發生而劇烈,且痛引肩背及手少陰循行部位,可由飲酒飽食誘發,常伴有心悸,短氣,汗出,身寒肢冷,“手足青至節”,脈結代等心臟病症狀,心電圖等心臟檢查異常;膽脹疼痛則在右脅,痛勢多較輕,可由過食肥膩誘發,常伴噁心口苦,噯氣等膽胃氣逆之症,B超等膽系檢查可見異常。
熱郁膽腑證

辨證論治 

辨證要點:
1.辨虛實起病較急,病程較短,或病程雖長而屬急性發作,脹痛持續不解,痛處拒按,口苦發熱,苔厚脈實者,多屬實。起病較緩,病程較長,脅痛隱隱,脹而不甚,時作時止,或綿綿不休,遇勞則發,苔少脈虛者,多屬虛。
2.辨緩急右脅脹痛,痛勢劇烈,甚或絞痛,輾轉反側,呻吟不止,往來寒熱,嘔吐頻繁,苔黃脈數者,則為急證;痛勢較緩,無發熱嘔吐及黃疸者,則病情較緩。
治療原則
膽脹的治療原則為疏肝利膽,和降通腑。臨床當據虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據虛損的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪。
分證論治
肝膽氣鬱
症狀:右脅脹滿疼痛,痛引右肩,遇怒加重,胸悶脘脹,善太息,噯氣頻作,吞酸噯腐,苔白膩,脈弦大。
治法:疏肝利膽,理氣通降。
方藥:柴胡疏肝散。
本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽,枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛,甘草調和諸藥。套用時以方中四逆散為主,可加蘇梗、青皮、鬱金、木香行氣止痛。若大便於結,加大黃、檳榔;腹部脹滿,加川朴、草蔻;口苦心煩,加黃芩、梔子;噯氣,嘔吐,加代赭石、炒萊菔子;伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙。
氣滯血瘀
症狀:右脅刺痛較劇,痛有定處而拒按,面色晦暗,口乾口苦,舌質紫暗或舌邊有瘀斑,脈弦細澀。
治法:疏肝利膽,理氣活血。
方藥:四逆散合失笑散。
方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽,理氣止痛,炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀。可酌加鬱金、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者,加龍膽草、芩;脘腹脹甚者,加枳殼、木香;噁心嘔吐者,加半夏、竹茹。
膽腑鬱熱
症狀:右脅灼熱疼痛,口苦咽於,面紅目赤,大便秘結,小便短赤,心煩失眠易怒,舌紅,苔黃厚而乾,脈弦數。
治法:清瀉肝膽之火,解郁通腑。
方藥:清膽湯。
方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火,鬱金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛,大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者,加丹參、炒棗仁;黃疽加茵陳、枳殼;口渴喜飲者,加天花粉、麥冬;噁心嘔吐者,加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大,可用30-60g。
肝膽濕熱
症狀:右脅脹滿疼痛,胸悶納呆,噁心嘔吐,口苦心煩,大便粘滯,或見黃疸,舌紅苔黃膩,脈弦滑。
治法:清熱利濕,疏肝利膽。
方藥:茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕,疏通膽腑,疏肝利膽。可加柴胡、黃芩、半夏、鬱金疏肝利膽而止痛,或與大柴胡湯同用。膽石者,加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石;小便黃赤者,加滑石、車前子、白通草;苔白膩而濕重者,去大黃、梔子,加茯苓、白蔻仁、砂仁;若痛勢較劇,或持續性疼痛陣發性加劇,往來寒熱者,加黃連、金銀花、蒲公英,重用大黃。
陰虛郁滯
症狀:右脅隱隱作痛,或略有灼熱感,口燥咽乾,急躁易怒,胸中煩熱,頭暈目眩,午後低熱,舌紅少苔,脈細數。
治法:滋陰清熱,疏肝利膽。
方藥:一貫煎。
方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰,川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者,加柏子仁、夜交藤、棗仁;兼灼痛者,加白芍、甘草;急躁易怒者,加梔子、青皮、珍珠母;脹痛者加佛手、香櫞。
陽虛郁滯
症狀:右脅隱隱脹痛,時作時止,脘腹脹痛,嘔吐清涎,畏寒肢涼,神疲乏力,氣短懶言,舌淡苔白,脈弦弱無力。
治法:溫陽益氣,疏肝利膽。;
方藥:理中湯加味。
方中黨參、白朮、茯苓、甘草溫陽益氣。可加乾薑、制附子溫陽,加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者,加吳茱萸、烏藥;膽石者,加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。
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