澱粉樣腦血管病

腦澱粉樣血管病是老年人一種獨立的腦血管病，臨床特徵以痴呆、精神症狀、反覆或多發性腦葉出血為主要表現。

基本介紹

• 中文名：澱粉樣腦血管病
• 發於：老年人
• 性質：腦血管病
• 表現：痴呆、反覆或多發性腦葉出血

研究結果

隨著年齡的增長，CAA的發病率急劇上升。在60～69歲的人群中，CAA患者占4.7%～9%，但在高於90歲的人群中，升高至43%～58%。CAA導致老年人腦葉出血的比率較高，在日本一家醫院研究表明，1979～1990年間，因非創傷性的腦葉出血進行屍檢的患者中，38%的患者被證實患有CAA。在歐洲和北美國家，因高血壓性腦出血比例較多，且對於高血壓的治療改進，CAA的相應比較更高，在大於55歲腦葉出血及原因不明腦出血進行病理檢查其中74%（28/38）的患者患有CAA。男女性別在CAA發病中無差別約為6:5。高血壓是否增加CAA相關的腦出血的風險，仍不清楚。CAA、腦葉出血、高血壓合併存在的患者比率數值並不一致。

在一組107例經病理檢查確診的CAA患者進行研究發現其中32例高血壓，僅比老年人群高血壓發病率稍高一點。在25例合併AD的CAA患者進行研究，高血壓與腦出血二者之間沒有相關性，但對腦葉出血進行研究，患者患有高血壓的傾向較高，在40%～70%之間，但與腦出血常見的部位殼核、丘腦、腦橋、小腦相比，腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。對於腦葉出血的復發，高血壓似乎並不增加其風險。抗凝劑（如華法令）及溶栓藥（rtPA）使用，作為一項危險因素，已漸顯示出其臨床重要性。32例老年患者，均在服用華法令的同時出現腦葉出血，病人的apoEε2比例增高，提示有比較多的病人合併CAA，11例進行病理檢查，其中7例被證實患有CAA。在心肌梗死進行冠狀動脈溶栓時，有5例出現腦出血，其中2例屍檢證實有嚴重CAA。

抗凝或溶栓時並發腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發出血。CAA的特殊分子生物學危險因素已被發現。在遺傳性記物中間，已發現數個基因突變位置，與顯性遺傳的CAA相關的腦出血有所聯繫，這些基因位點突變在Aβ的遺傳編碼以及蛋白酶抑制劑組胺酸C的基因上。

散髮型CAA患者有一個基因標記物即apoE基因型，已作為CAA引起腦葉出血者的遺傳性危險因素以及疾病的標記。apoEε2等位基因似乎在CAA相關的腦出血患者之間更為普遍，apoEε4等位基因與CAA相關的腦出血的關係，似乎與其與AD的關係無關。在91例CAA相關的腦出血中，經活檢或屍檢病理證實，apoEε2及apoEε4等位基因出現的頻率分別為0.20及0.31，較對照組0.09及0.14明顯增高。apoEε4等位基因似乎可增強Aβ在已形成的血管澱粉樣病損中的沉澱。apoEε2等位基因似乎與從澱粉樣沉積到血管病變的發生有關，這個過程又與腦出血相關。

病理改變

2.1CAA本身的病理改變

病變部位主要在大腦半球和枕葉、顳葉皮層和軟腦膜的中小動脈和毛細血管壁上，多數呈局限性、小片狀和對稱分布，少數可遍及整個大腦皮層，頂葉和額葉也可輕度受損，個別以額葉病變最明顯。大腦白質、基底節、小腦、腦幹和腦靜脈很少受累。

2.1.2肉眼所見腦體積縮小，皮層萎縮，腦重量減輕，平均比正常腦重量減輕，男性減輕150～200克，女性減輕150～160克。

2.1.3鏡檢所見澱粉樣沉積物大部分由纖維成分組成，呈β狀皺紙樣及剛果紅染色強陽性，偏振光鏡下呈雙抑射現象。少數澱粉樣物質沉積由球蛋白、澱粉部分組成，也可含其他蛋白。澱粉樣物多沉積於動脈壁的中層和外膜中，特別在鄰近外膜的外表面最明顯，嚴重時中層彈力層完全被澱粉樣所取代，以致中層薄弱，血管擴張，微動脈瘤形成或破裂引起出血。內膜可見洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。少數毛細血管外膜表面和其周圍腔中也有澱粉樣物沉積。此外，CAA的大腦皮層內可同時存在老年斑（SP）和神經纖維纏結（NFT）及神細胞脫落，前二者出現量多而廣泛，後者則具有選擇性，三者出現部位和量缺乏相互關係。

2.2CAA並發腦血管病變的病理改變2.2.1腦出血CAA引起腦實質內出血較多，多局限於兩側半球的皮層和皮層下白質，易破入蛛網膜下腔，故可合併蛛網腔下腔出血或硬腦膜下血腫，而破入腦室者罕見。血腫可同時或相繼發生於不同腦葉，近表層區，尤其是枕葉、枕頂區或額葉。多為多發性出血，少數為單發性出血。可為點狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時出血灶可互相融合。

2.2.2TiA和腦梗死CAA也可引起缺血性卒中。曾報導23例CAA患者，其中腦梗死13例，腦出血9例，痴呆1例。病理證實，腦血管的澱粉樣浸潤可導致血管腔狹窄，小動脈透明樣變，狹窄性血管內膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區局灶性缺血、梗死和軟化。

臨床表現

3.1CAA多發生於60歲以上的老年人，平均發病年齡為69.5歲，發病率常隨年齡的增高而增高。並常伴有Alzheimer病，文獻報導CAA病人中89%有AD、CAA病人腦部病理檢查常有老年斑（SP）和神經纖維纏結（NFT）等老年變化，有時與AD難以區別。由於腦血管彌散性澱粉樣變性，廣泛性腦缺血，多數病人有不同程度的精神障礙和行為異常，表現為記憶力、定向力、計算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想，有的出現精神運動性興奮狀態或假性偏執狀態。神經系統症狀表現為言語困難、共濟失調、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數病人表現為輕偏癱、失語、同向偏育、肌張力增高和假性球麻痹等。

病情呈進行性發展，晚期可發展為嚴重痴呆、昏迷或植物人狀態。少數病人早期無痴呆，或在腦卒中後才發生急性起病的痴呆。

3.2CAA並發腦出血CAA是正常血壓性腦出血的重要原因。CAA並發腦出血的發病率為2%～9.3%，占老年人腦葉出血的20%，CAA屍檢病例40%有腦出血，腦葉出血是CAA最常見的表現形式，CAA是老年腦葉血患者最常見的病因。大多發生於有AD症狀的患者，少數亦可作為首發症狀。發病前血壓多正常，部分病人發病時血壓有不同程度的升高。出血易流入鄰近的蛛網膜下腔引起頭痛、噁心、嘔吐、頸項強直、克氏征陽性等腦膜刺激症狀。因出血灶較淺表，一般不破入腦室系統，所以起病時大多無意識障。少數病人可因出血的凝塊阻塞腦脊液通路或影響其再吸收，導致腦積水引起漸加重的意識障礙。如為多發性腦內出血，臨床表現較兇險，多以昏迷、偏癱、突發頭痛起病，伴噁心、嘔吐或精神錯亂。如出血局限，多有明顯的定位症狀：枕葉出血常出現皮層盲或Anton綜合徵（誤將自己想像當成看解到的物品而否認自己失明）。

顳、頂葉出血可有偏盲或象限盲。額葉出血主要表現與精神障礙，如淡漠、無欲、健忘、呆滯等，可有摸索反射和強握反射陽性。CAA並發腦出血很少發生在非腦葉部位故一般不發生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位，但小腦可有不同數量的血管澱粉樣物，故有時也可為CAA合併出血的部位。CAA所致的腦出血另特點為數月或數年之後有再出血傾向，甚至不同部位同時發生血腫。儘管CAA常嚴重累及軟腦膜血管，但與CAA相關的原發性蛛網膜下腔出血非常少見。腰穿腦脊液壓力增高，呈均勻血性。

3.3CAA並發缺血性卒中以TiA最常見，多見於頸內動脈系統，可表現一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一基底動脈系統TiA，表現為一過性眩暈、耳鳴、共濟失調及皮層盲等。CAA並發腦梗死，多見於枕葉、顳後、頂葉與額葉，表現為相應的臨床症狀和體徵，但一般比動脈硬化性腦梗死範圍要小，症狀較輕，但可多發與復發。

影像學改變

CAA並發腦出血時，常見部位為皮質或皮質下，頭顱CT顯示單發或多發腦葉出血，在枕葉，顳後一頂枕或額葉皮質與皮質下區可見高密度血腫影像，多數有繼發蛛網膜下腔出血的徵象。頭顱MRI還可顯示皮質或皮質下斑點狀出血灶，出血灶邊緣不整，可向白質延伸，血腫周圍的密度區較寬。利用梯度回聲（敏感度權重的）MRI對老年腦葉出血的患者CAA診斷提供非常有用的信息。

診斷鑑別診斷

5.1診斷目前尚缺乏對CAA的特異診斷方法，大多CAA病例均經病理檢查後才作出診斷。對於年過55歲患者，無明顯原因出現一處或多處腦葉出血灶，必須考慮CAA的可能性。MRI及血腫清除術中清除組織的病理檢查或大腦皮質活檢為診斷可能的CAA提供了兩種途徑。根據臨床和影像學資料，對診斷可能和很可能的CAA標準如下（與CAA有關的腦出血的波士頓診斷標準）：肯定是CAA全面的屍檢證實：（1）腦葉、皮質或皮質皮質下出血（2）嚴重的CAA，伴隨血管病變（3）沒有其他疾病的病理表現很可能是CAA，伴隨支持的病理證據臨床資料以及病理組織（清除的血腫或者腦皮質活檢）證實：（1）腦葉、皮質或皮質皮質下出血（2）某種程度的CAA（3）沒有其他疾病的病理表現很可能是CAA臨床資料以及MRI或者CT證實：（1）復發出血限於腦葉、皮質或皮質皮質下區域（2）年齡≥55歲（3）沒有其他導致出血的原因可能是CAA臨床資料以及MRI證實：（1）單發出血，位於腦葉、皮質或皮質皮質下區域（2）年齡≥55歲（3）沒有其他確定的導致出血出血的原因臨床上對於老年患者或痴呆人群中出現的自發性腦內出血，特別是局限於大腦皮質和皮質下的多發性腦內出血，血腫很快破入蛛網膜下腔者應想到CAA引起的出血可能性。CAA臨床診斷要點可歸納如下：（1）多見於老年期，特別是70歲以上；（2）慢性進行性痴呆或卒中後急性痴呆；（3）非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI性指在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質或皮質下區可見血腫高密度影，常破入蛛網膜下腔。（4）部分病人以TiA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶。（5）卒中發作呈多發性或復發性。（6）病理學檢查有確診意義。腦組織活檢動脈壁經剛果紅染色後在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應，即可診斷為CAA。5.2鑑別診斷CAA病與AD、Pick病、多發性梗死性痴呆、皮質下動脈硬化性腦病等痴呆鑑別，還需於高血壓性腦出血，蛛網膜下腔出血及動脈硬化性腦梗死等鑑別。

治療和預後

6.1治療6.1.1抑制Aβ形成的化學物，提高Aβ沉積清除率的抗體正在研製中，其他潛在的可能預防澱粉樣物質沉積的血管壁破裂的製劑包括Aβ沉積抑制劑，抗氧化劑及抗炎性劑均在臨床試驗階段。6.1.2多數動物實驗和少數臨床報導套用細胞毒性藥物治療反應性澱粉樣變性，可起到促進沉粉樣物的亞單位顆粒從尿中排除及控制臨床症狀的作用。腎上腺皮質激素，由於其可加速澱粉樣物的沉積，故其治療作用尚有爭論。6.1.3CAA並發腦出血的急性處理，與其他腦出血處理原則相同。必要時可行血腫清除或腦葉切除，但外科治療應持慎重，因澱粉樣物替代了血管的中層結構，影響了血管的收縮和止血過程，而易引起大出血，但對反覆出血的早期患者為了直接止血和防止再出血，可行手術治療。6.1.4並發TiA或腦梗死者，按缺血性卒中相應原則處理，但禁用抗血小板聚集藥、抗凝藥及溶栓藥。6.1.5伴有痴呆者可套用促進腦細胞代謝藥物。6.2預後CAA多呈進行性發展，病程5～19年，平均13.3年，死亡年齡為59～72歲，平均65.8歲。

CAA引起腦出血死亡率很高，如年齡、體質、血腫大小和擴散範圍有關。少數經外科治療清除血腫和內科治療可停止出血。

腦澱粉樣血管病（CAA）相關的炎症過程的影像學改變及危險因素和病程特點

據KinnecomC報導，發表在Neurology2007年4月24日刊的一項研究揭示了腦澱粉樣血管病（CAA）相關的炎症過程的影像學改變及危險因素和病程特點。KinnecomC等通過對14名經病理診斷證實具有CAA相關炎症反應的患者的評估發現baselineMRI以非對稱性的T2高信號改變為特點，病變延伸到皮質下白質，偶爾累及上方覆蓋的灰質，信號特徵提示存在血管源性水腫，並且MRI上高信號區的體積與臨床症狀的嚴重程度相關。APOEε4/ε4基因型作為危險因素之一與CAA相關的炎症過程關係密切，受試者中有76.9%(10/13)表達有該基因型而有臨床症狀但無炎症反應的CAA患者該基因表達陽性率僅為5.1%(2/39)。病程中根據對免疫抑制治療的反應可將受試者分為三組：單相改善組（7/12)，伴隨症狀緩解的初始改善組(3/12)，無明顯反應組(2/12)。研究證實這種表現為認知障礙、癲癇發作、頭痛等症狀且MRI見T2高信號病變以及神經病理學發現CAA相關的血管炎症改變的CAA亞型與Alzheimer病的臨床實踐和進行中的免疫療法相關。