《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理辦法》是為規範湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理，維護參保人正當權益，提升醫保基金使用效率，根據《國家醫保局財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）等規定製定的辦法。由湖南省醫療保障局湖南省衛生健康委員會於2024年3月4日印發實施，有效期5年。
基本介紹
- 中文名：湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理辦法
- 頒布時間：2024年3月4日
- 實施時間：2024年3月4日
- 發布單位：湖南省醫療保障局、湖南省衛生健康委員會
- 發文字號：湘醫保發〔2024〕9號
- 有效期限：5年
印發信息,辦法全文,內容解讀,
印發信息
關於印發《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理辦法》的通知
湘醫保發〔2024〕9號
各市州醫療保障局、衛生健康委，省醫療生育保險服務中心：
為規範我省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理，維護參保人正當權益，提升醫保基金使用效率，經研究，制定《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理辦法》，現印發你們，請貫徹執行。
湖南省醫療保障局
湖南省衛生健康委員會
2024年3月4日
辦法全文
湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理辦法
第一條 為規範全省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理，維護參保人正當權益，提升醫保基金使用效率，根據《國家醫保局財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）等規定，制定本辦法。
第二條 惡性腫瘤門診放化療是指患者可在門診或病房特定區域根據醫囑在院接受放化療，非治療期間無需住院進行醫學觀察的放化療模式。納入本辦法醫保支付管理的惡性腫瘤門診放化療應選擇診斷明確、風險可控的腫瘤疾病開展，單次診療僅檢查複查的不納入門診放化療範疇。
第三條 參加湖南省職工或居民基本醫療保險，正常享受醫保待遇需接受門診放化療的惡性腫瘤患者（以下簡稱“參保患者”），根據診療需要可申請享受惡性腫瘤門診放化療醫療保障待遇。
第四條 省級醫療保障行政部門負責建立惡性腫瘤門診放化療醫保管理制度，負責管理制度運行的組織實施、監督指導、培訓及評估。各級醫療保障行政部門負責統籌區域內惡性腫瘤門診放化療醫保管理和監督。各級醫療保障經辦機構負責按政策規定及時審核、結算和支付惡性腫瘤門診放化療費用，並承擔相關的統計監測、信息報送等工作。
省級衛生健康行政部門負責全省惡性腫瘤門診放化療醫療服務的監督指導、培訓及評估，規範相關醫療服務診療行為。各級衛生健康部門對醫療機構申報惡性腫瘤門診放化療的可行性、安全性以及臨床路徑和技術規範進行評估（部省屬醫療機構由省級衛生健康行政部門負責，其他醫療機構由市級衛生健康行政部門負責）。各醫療機構負責建立並完善本機構惡性腫瘤門診放化療管理制度和技術規範，規範診療行為，保障醫療安全與質量。
第五條 省級醫療保障行政部門聯合省級衛生健康行政部門制定《湖南省惡性腫瘤門診放化療治療規範和用藥指南》，指導各級醫保部門和定點醫療機構規範診斷、治療管理。各定點協定醫療機構可在衛生健康部門的指導下探索開展《湖南省惡性腫瘤門診放化療治療規範和用藥指南》外病種和方案的門診放化療業務，按規定向統籌區衛健部門申請審核後，醫保部門按協定實施，並報省級醫療保障行政部門和衛健部門備案。
第二章 申請條件
第六條 惡性腫瘤門診放療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）申請惡性腫瘤門診放療的醫療機構應配備合規的放療場所、設備和醫護團隊；
（二）設立能處置放療過程中突髮狀況的急搶救相關支撐科室；
（三）惡性腫瘤門診放療醫師需為醫學影像與放射治療專業的執業醫師。
第七條 惡性腫瘤門診化療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）申請惡性腫瘤門診化療機構應設定腫瘤專科，化療配置間、處置室、深靜脈置管維護室等；
（二）具有輸液床或躺椅，床旁呼叫系統、搶救車、心電監護儀等急救設備和移動式空氣消毒淨化設備；
（三）惡性腫瘤門診內科治療應配備相關專業主治醫師以上職稱的執業醫師；
（四）醫療機構需配備申請治療方案的必備藥品。
第八條 惡性腫瘤患者門診放化療申請條件如下：
（一）惡性腫瘤疾病診斷清楚，放化療治療方案明確，臨床風險可控，適宜門診治療；
（二）身體一般情況和主要臟器功能良好，能耐受放療和化療等治療，具體指標參考以下條件：
1.全身狀況好（ECOG評分0—1分）；
2.血液指標：白細胞計數（WBC）≥3.0×109/L且中性粒細胞絕對計數（ANC）≥1.5×109/L，血小板（PLT）≥75×109/L，血紅蛋白（Hb）≥90g/L；
3.肝功能指標：總膽紅素≤正常值上限1.5倍（梗阻性黃疸引流者可≤正常值上限2倍）；血清天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶≤正常值上限2.5倍（但因肝轉移導致異常者可≤5倍）；血清白蛋白≥28g/L；
4.腎功能指標：尿素氮（BUN）≤1.5×ULN（如無法檢測BUN，可檢測尿素[Urea]代替），肌酐（Cr）≤1.5×ULN或肌酐清除率≥50mL/min；
5.心臟功能指標：治療前1周內的心電圖檢查未見不能耐受放化療的臨床異常，心臟功能分級1級或2級。
（三）兒童門診放化療具體病種和診療方案的準入指標和標準在確保臨床安全前提下可根據相關部門規定和臨床指南等確定。
第九條 醫療機構應嚴格把握臨床指征，確保門診放化療安全。屬於惡性腫瘤門診放化療臨床禁忌症的不得納入門診放化療治療，禁忌症包括但不限於心肝腎功能嚴重受損、具有潛在出血傾向、惡性腫瘤終末期預計生存期＜3個月、嚴重合併症或併發症、臨床診療中其他不適合門診治療的情況。
第三章 待遇與標準
第十條 惡性腫瘤門診放化療患者待遇在醫療機構申請備案通過之日起，參保患者享受一個年度（診療計畫時間低於一年的，按照實際診療計畫時間執行）惡性腫瘤門診放化療報銷待遇。參保患者按照診療計畫在門診治療發生的與惡性腫瘤治療相關的必要檢查、化驗、治療和用藥等費用納入醫保統籌支付，醫療機構不得收取床位費、分級護理費，每個放化療療程可收取一次診查費。
第十一條 惡性腫瘤門診放化療發生的合規醫療費用納入醫療保險基金報銷範圍，執行住院報銷政策。一個自然年度內惡性腫瘤門診放化療按一次住院計算起付標準。惡性腫瘤門診放化療實際報銷金額計入年度職工或居民基本醫療保險最高支付限額，超過年度最高支付限額部分不予支付。
第十二條 惡性腫瘤門診放化療待遇有效期內不重複享受門診慢特病惡性腫瘤康復治療待遇。惡性腫瘤患者門診放化療期間，使用“雙通道”管理藥品時，執行湖南省醫保談判藥品“雙通道”單行支付管理政策。
第四章 申請與備案
第十三條 申請開展惡性腫瘤門診放化療業務的定點醫療機構需填寫《湖南省惡性腫瘤門診放化療定點醫療機構申請表》（見附屬檔案1），提供開展惡性腫瘤門診放化療的實施方案和管理制度、申請開展病種和治療方案、人員資質、技術水平、惡性腫瘤門診放化療必需醫療設備等相關資料，向衛生健康行政部門申請，經衛生健康行政部門組織專家評估同意後，報統籌區醫保經辦機構並簽訂醫保補充協定方可開展惡性腫瘤門診放化療醫保結算業務，協定全省範圍內互認。
第十四條 自願申請開展惡性腫瘤門診放化療的參保患者需提供身份證複印件（或醫保碼、社會保障卡複印件）、疾病診斷證明、病理診斷結果、必要的影像學、實驗室檢查資料等相關醫療文書，如實填寫《湖南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》（見附屬檔案2），由定點醫療機構相關科室主治職稱以上醫師制定完整診療計畫並簽字確認。審核簽字的醫師應全面評估患者情況和治療風險，嚴格把握準入條件和禁忌症，依據診療方案合理開展門診治療。
第十五條 定點醫療機構相關科室負責收集並留存參保患者的申請資料，參考治療規範和用藥指南並結合臨床實際進行審核，及時在醫保信息系統中登記錄入，參照住院政策開展醫保結算。
第十六條 惡性腫瘤門診放化療患者在申報的定點醫療機構接受門診治療，接診醫師一般應相對固定（原則上為資格申請時進行風險評估、簽署相關意見的醫師），依診療計畫開展治療。患者變更門診放化療醫療機構或方案的，須重新辦理待遇申請。
第五章 就診與結算
第十七條 惡性腫瘤門診放化療患者在定點醫療機構接受醫療服務時應當持本人身份證或醫保碼、社會保障卡就醫，並主動出示接受查驗。定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員身份憑證信息，做到人證相符；參考治療規範和用藥指南，提供合理、必要的醫藥服務；向參保人員如實出具費用單據和相關資料，及時上傳患者診療信息和結算信息。
第十八條 定點醫療機構要合理醫療、因病施治，據實收取檢查、化驗、治療、用藥等費用，並做到醫囑、檢查檢驗報告、費用清單一致，不得收取與診療無關的其他費用。
第十九條 惡性腫瘤患者在待遇有效期內接受門診治療，定點醫療機構應向患者提供“一站式”直接結算服務，患者只需支付應由個人負擔的費用，其餘相關費用由醫保經辦機構與定點醫療機構按規定定期結算，納入醫院年度總額預算範圍。
第二十條 惡性腫瘤患者門診放化療期間因病情變化需轉住院治療時，醫療機構應及時為患者提供住院服務，門診放化療期間的醫療費用納入住院醫療費用一併進行醫保結算，醫療機構不得重複檢查、重複治療和重複收費。
第二十一條 異地安置或因病情需要的參保患者，辦理省內或跨省異地就醫備案後，開展惡性腫瘤門診放化療的合規醫療費用原則上進行異地就醫直接結算，確因特殊情況未能直接結算的，可憑發票、相關資料到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷。
第二十二條 各級醫保經辦機構應將惡性腫瘤門診放化療納入協定管理，在規定時限內完成審核、結算、支付相關醫療費用。惡性腫瘤門診放化療醫療費用可不納入DRG/DIP結算範圍，執行按項目付費。要利用信息化手段，大力推行“網際網路+”醫保服務，充分利用定點醫療機構住院聯網結算的就診記錄，減少紙質證明材料，探索實行醫療機構醫保視窗或醫保信息系統網上受理、一站式辦結，讓參保人員少跑腿、信息多跑路，切實提供便捷、高效的服務。
第六章 醫療機構管理
第二十三條 定點醫療機構應建立健全惡性腫瘤門診放化療管理體系，指定專門部門或成立惡性腫瘤門診放化療管理小組牽頭負責惡性腫瘤門診放化療管理，建立醫院惡性腫瘤門診放化療管理、臨床路徑管理、醫療質量與安全管理、合理用藥管理、病歷質量管理、應急管理以及宣教隨訪等制度，規範惡性腫瘤門診放化療的就醫、資料審核與上傳、門診轉入院以及醫保結算等管理流程，做好惡性腫瘤門診放化療政策的培訓宣傳、收費價格公示並履行告知等義務。
第二十四條 鼓勵有條件的醫療機構成立惡性腫瘤門診放化療管理中心，配備專門的床椅安排門診治療，由醫保、醫務、護理、門診等部門工作人員組成管理團隊，臨床醫生、護士、藥學等專業技術人員組成臨床治療團隊，採取集中管理模式，對全院門診放化療的患者進行集中管理和治療。
第二十五條 醫療機構門診放化療使用藥品應根據功能定位、臨床需求、治療方案和診療能力等充分配備和合理使用，要優先配備使用國家談判和集采中選藥品的抗腫瘤藥物，做到國談藥品“應配盡配”，中選藥品“套用盡用”，不得以醫保總額控制、藥占比等為由影響藥品進院落地。
第二十六條 定點醫療機構應做好與醫保信息系統的銜接，及時將惡性腫瘤門診放化療患者申請和治療相關信息錄入醫保結算系統，在電子病歷系統設定惡性腫瘤門診放化療相關標識提醒功能，定期總結分析惡性腫瘤門診放化療開展情況，及時對診療行為、醫保報銷和病案管理等情況進行監督檢查和效果評價。
第二十七條 醫師應根據惡性腫瘤患者門診放化療就診流程，在患者完成必要檢查後對其進行評估，符合條件的方可進行惡性腫瘤門診放化療。醫療機構應在患者知情同意的前提下開展惡性腫瘤門診放化療，如實填寫《湖南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》，制定完整診療計畫並由醫生、患者簽字，送醫療機構醫保科（辦）審核。
第二十八條 門診治療病曆書寫須符合湖南省醫療機構病曆書寫規範與管理規定，可由制式表單或門診治療執行單代替門診病歷，醫療機構應將門診病歷、治療記錄、相關檢查檢驗報告單、知情同意書與申請資料一同保存十五年備查。
第二十九條 患者在門診放化療期間出現嚴重併發症、毒副反應和其他不可預期的急危重症需要住院或急診處理的，由醫生及時告知患者或其家屬（委託人）並填寫終止門診治療文書，及時轉專科病房住院或急診科治療。
第三十條 定點醫療機構應為惡性腫瘤門診放化療轉住院患者開闢綠色通道，確保該類患者得到及時救治。如出現突髮狀況應及時根據應急處理方案進行處置。
第三十一條 定點醫療機構應加強惡性腫瘤門診放化療宣教及跟蹤隨訪，及時告知患者相關基本醫療知識及注意事項，做好指導服務。
第三十二條 定點醫療機構應定期對惡性腫瘤門診放化療實施和醫保支付相關情況進行自查分析，及時總結評估，並上報醫療保障和衛生健康行政部門。
第七章 監督與考核
第三十三條 參保患者不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，騙取醫療保障基金，不得利用醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物等獲得非法利益。
第三十四條 定點醫療機構為患者提供惡性腫瘤門診放化療時，應嚴格執行國家相關臨床診療規範和基本醫療保險相關規定，以合理檢查、合理治療、合理用藥為基本原則，不斷規範醫藥服務行為，依法、合理使用醫保基金，主動接受醫療保障、衛生健康行政部門的監督。
第三十五條 各級衛生健康行政部門應對醫療機構申報惡性腫瘤門診放化療疾病和治療方案的可行性、安全性和技術規範進行評估和把關，並加大對定點醫療機構實施惡性腫瘤門診放化療工作的監督檢查，加強對醫療質量、病曆書寫、服務效率、服務質量的評估和監督，確保醫療安全與質量。
第三十六條 各級醫療保障部門應加強對惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理的監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規規章規定，造成醫療保險基金損失的行為，依法依規嚴肅查處。定期抽查審核惡性腫瘤門診放化療申請資料、治療情況的真實性和合理性，通過納入醫保協定管理，實施日常考核和專項考核相結合的方式，將惡性腫瘤門診放化療納入醫保監管範疇，並建立與定點醫療機構考核結果相聯繫的監督評價與獎懲機制。鼓勵醫保經辦機構積極探索開展智慧型監控和智慧型審核。
第三十七條 各級醫療保障部門應加強惡性腫瘤門診放化療的政策宣傳，建立良好的信息公開機制，健全監督舉報機制，暢通社會監督渠道，鼓勵社會各界參與對惡性腫瘤門診放化療醫保基金使用的監督，增強社會監督實效。
第八章 附 則
第三十八條 符合條件的惡性腫瘤內分泌治療、免疫治療、靶向治療參照惡性腫瘤門診放化療管理執行。
內容解讀
2024年3月28日，《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理辦法》發布。
此次出台的《辦法》明確，惡性腫瘤門診放化療是指患者可在門診或病房特定區域根據醫囑在院接受放化療，非治療期間無需住院進行醫學觀察的放化療模式。
參加湖南省職工或居民基本醫療保險，正常享受醫保待遇需接受門診放化療的惡性腫瘤患者(以下簡稱“參保患者”)，根據診療需要可申請享受惡性腫瘤門診放化療醫療保障待遇。
根據《辦法》，參保患者在醫療機構備案通過後，待遇有效期內必要的檢查、化驗、治療和用藥等放化療費用納入醫保統籌支付。醫療機構不允許收取床位費和分級護理費，每個放化療療程可收取一次診查費。
《辦法》明確，將合規醫療費用納入醫療保險基金報銷範圍，執行住院報銷政策。
值得注意的是，在待遇有效期內，不再重複享受門診慢特病康復治療待遇。使用醫保談判藥品“雙通道”管理藥品時，執行相應的單行支付管理政策。
對於支付與結算，《辦法》也作出說明。
在待遇有效期內，定點醫療機構應向患者提供“一站式”直接結算服務，患者只需支付應由個人負擔的費用，其餘相關費用由醫保經辦機構與定點醫療機構按規定定期結算，納入醫院年度總額預算範圍。
參保患者門診放化療期間因病情變化需轉住院治療時，醫療機構應及時為患者提供住院服務，門診放化療期間的醫療費用納入住院醫療費用一併進行醫保結算，嚴禁醫療機構重複檢查、重複治療和重複收費。
異地就醫參保患者，原則上進行異地就醫直接結算。確因特殊情況未能直接結算的，可憑發票、相關資料到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷。
