為深入貫徹省委省政府關於三個“一號工程”及政務服務增值化改革等部署要求，持續深化“醫保服務也是營商環境”“醫保服務也是增值待遇”“醫保服務也是創新要素”“醫保支付也是共富槓桿”的大服務理念，支持創新醫藥技術及時進入臨床使用，更好促進醫藥產業高質量發展和保障人民民眾生命健康，浙江省醫療保障局起草了《浙江省創新醫藥技術醫保支付激勵管理辦法（試行）（徵求意見稿）》。
基本介紹
- 中文名：浙江省創新醫藥技術醫保支付激勵管理辦法
- 發布時間：2023年12月8日
發布歷程,主要內容,
發布歷程
2023年12月8日，浙江省醫療保障局起草了《浙江省創新醫藥技術醫保支付激勵管理辦法（試行）（徵求意見稿）》。
主要內容
一、認定條件
符合條件的創新醫藥技術經申報和認定後，可納入醫保支付激勵範圍。
（一）創新藥品
須同時滿足以下條件：
1.三年內（指含申報年度及之前的兩個自然年度，下同）經藥監部門批准上市的新通用名藥品；三年內因增加功能主治或適應症發生重大變化的藥品；三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品。
2.取得國家醫療保障局醫保藥品分類與代碼。
3.臨床效果較臨床主流使用的藥品有較大提升。
4.費用超過DRG病組均費的50%。
5.申報定點醫療機構上一自然年度內累計本院基本醫療保險參保人員病例達到50例及以上。
（二）創新醫療服務項目（含醫用材料）
須同時滿足以下條件：
1.三年內本省批准設立的新增醫療服務項目（省本級已經設立的新技術項目除外）。
2.取得國家醫療保障局醫療服務項目（醫保醫用耗材）分類與代碼。
3.在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用範圍等方面有明顯的技術創新。
4.臨床效果較臨床主流使用的醫療服務項目有較大提升。
5.費用超過DRG病組均費的50%。
6.申報定點醫療機構一年內累計本院基本醫療保險參保人員病例達到15例及以上。
罕見病治療藥品和醫療服務項目不受上述病例數限制。
二、認定程式
（一）申報
根據申報條件，由定點醫療機構向所屬設區市醫療保障局申報，省級定點醫療機構向省醫療保障局申報。承擔國家重點實驗室、國家醫學中心、國家區域醫療中心及國家重點學科建設任務的定點醫療機構可適當增加申報名額。
申報時需提交下列資料：
1.創新藥品
（1）浙江省創新醫藥技術申報表（藥品）。
（2）基本信息。包括但不限於：藥品通用名稱；規格；說明書適應症/功能主治；用法用量；中國大陸首次上市時間；大陸地區同通用名藥品的上市情況；國家藥監局藥品審評中心出具的《技術評審報告》中關於本藥品有效性的描述；藥品說明書收載的安全性信息；在國內外不良反應發生情況；目前的市場價格等。
（3）對應病組。使用該藥品的病例對應的病組名稱。當對應多個病組時，應填寫所有對應病組及病例數量，以數量最多的病組為對應病組。
（4）療效比對信息。與對應病組相比的療效創新情況，包括但不限於臨床指南/診療規範推薦等。
（5）費用比對信息。與對應病組相比的費用影響情況，填寫使用該藥品的病例平均費用。
（6）要求提供的其他材料。
上述材料及掃描件均需加蓋醫療機構公章。
2.創新醫療服務項目（含醫用材料）
（1）浙江省創新醫藥技術申報表（醫療服務項目）。
（2）基本信息。包括但不限於：名稱；安全性和有效性；目前的市場價格等。
（3）對應病組。使用該醫療服務項目的病例對應的病組名稱。當對應多個病組時，應填寫所有對應病組及病例數量，以數量最多的病組為對應病組。
（4）療效比對信息。與對應病組相比的療效創新情況。包括；但不限於臨床指南/診療規範推薦；其他療效證明材料等。
（5）費用比對信息。與對應病組相比的費用影響情況。包括但不限於使用該醫療服務項目的病例平均費用；運行分析報告等。
（6）要求提供的其他材料。
上述材料及掃描件均需加蓋醫療機構公章。
（二）形式審查
各設區市醫療保障局組織力量對本地區定點醫療機構申報資料的完整性、真實性、合理性進行審查，符合條件的上報省醫療保障局。省醫療保障局組織力量對省級定點醫療機構申報資料進行審查。
（三）專家論證
省醫療保障局組織相關專業臨床、藥學、醫保、產業和衛生經濟學等方面專家對申報的創新醫藥技術的有效性、安全性、創新性、費用消耗、套用面等情況進行充分論證。
論證採用百分制，並按綜合得分高低排序確定結果。
1.有效性。適應症明確，治療效果明顯提升。該指標滿分為20分。
2.安全性。根據新技術國內外專家共識和納入臨床診療指南情況進行賦分。該指標滿分為20分。
3.創新性。根據該技術解決臨床未解決的重大問題並創造更高社會效益等情況進行賦分。該指標滿分為30分。
4.費用高。根據該技術所在病組病例費用是否超過該病組前三個自然年度DRG病組平均費用的50%及以上的情況進行賦分。該指標滿分為15分。
5.套用面。根據該技術在本省或本統籌地區的臨床套用情況進行賦分，其中藥品套用基準例數為50例，醫療服務項目套用基準例數為15例。該指標滿分為15分。
（四）審核確定
專家論證結果經省醫療保障局申報工作領導小組審核，公開徵求意見，報省醫療保障局局長辦公會議審議後，公布執行。
三、激勵措施
（一）提高激勵總額
各設區市醫保部門可按本年度DRG清算總額的一定比例確定激勵總額，並穩步加大激勵力度。
（二）完善激勵方式
1.對符合適應症要求的病例予以激勵。
2.正常或低倍入組病例，按原有規則支付。高倍入組病例，原則上對該病組被裁剪部分，按70%折算成點數，再乘以激勵係數作為激勵點數予以追加，即：激勵點數=基準點數*（該病組上限裁剪倍率-1）*70%*激勵係數。
3.價格較高且對DRG病組均費有較大影響的罕見病用藥或醫療服務項目，可按實際費用折算成點數支付。
（三）明確激勵期限
1.激勵期限原則上為3年，以各設區市實際首例開展時間為準，按完整結算年度計。
2.建立退坡激勵機制，原則上第一年激勵係數為1，第二年激勵係數為0.8，第三年激勵係數為0.6。
（四）加大激勵力度
1.對符合國家、省“一老一小”和特殊群體等有關扶持政策的，或承擔國家重點實驗室、國家醫學中心、國家區域醫療中心及國家重點學科建設等國家、省重點任務的定點醫療機構的高端新技術和中醫藥新技術，適當延長一年退坡時間、提高激勵係數。
2.醫療機構對患者的收費價格進行較大幅度降價的，針對特定醫療機構特定新技術，適當延長一年退坡時間、提高激勵係數。
3.對使用同一切口多項聯合（融合）手術等治療效果顯著、經濟性佳、患者就醫體驗感強，並能為患者創造更高的治療價值和健康價值的新技術，適當提高激勵係數。
四、工作要求
（一）各設區市醫保部門要進一步提高對我省新技術支付支持政策重要性的認識，充分保障參保人員基本醫療需求、推動醫療技術發展，做好新技術申報、審核和推動臨床套用等工作。各設區市可根據當地實際情況進一步研究制定實施細則。
（二）各有關定點醫療機構要嚴格按要求提交相關資料，確保申報材料真實、完整、準確；要充分評估申報的新技術是否符合條件，對初審通過率過低的，酌情暫停該定點醫療機構的申報資格。
（三）新技術目錄公布後，一經發現因提供虛假資料造成基金損失的，立即追回相關費用，並依照有關規定予以嚴肅處理。
（四）各級醫保部門要統籌做好集採藥品、國談藥品“雙通道”等政策的銜接，提高整體管理效益，推進“三醫”協同發展。
（五）省“智慧醫保”專班要加強創新醫藥技術管理和套用系統建設，推進創新醫藥技術申報和使用的“有感服務、無感監管、整體智治”。各級醫保經辦機構要根據當地醫保部門統籌規劃和工作要求，認真做好相關經辦工作，積極推動創新醫藥技術套用。
