基本介紹
- 中文名：浙江省省級單位職工基本醫療保險暫行規定
【發布單位】81102
【發布文號】浙政發[2001]23號
【發布日期】2001-03-31
【生效日期】2001-04-01
【失效日期】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】
浙江省人民政府關於印發浙江省省級
單位職工基本醫療保險暫行規定的通知
(浙政發〔2001〕23號)
省政府直屬各單位：
現將《浙江省省級單位職工基本醫療保險暫行規定》印發給你們，請遵照執行。
浙江省人民政府
二00一年三月三十一日
浙江省省級單位有職工基本醫療保險暫行規定
第一章 總則
第一條 為加快實施省級單位職工基本醫療保險制度，切實保障職工基本醫療，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革的意見》(浙政〔2000〕5號)，制定本暫行規定。
第二條 省級單位職工基本醫療保險制度改革的原則是：基本醫療保險的籌資和保障水平與經濟社會發展水平相適應;基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險的權利和義務相對應;基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。
第三條 本暫行規定適用於省級機關、民眾團體、在杭省部屬事業單位等單位及其職工。
應當參加基本養老保險的用人單位及其職工，在參加基本醫療保險的同時必須參加基本養老保險。
第四條 省級單位職工基本醫療保險工作由省勞動和社會保障廳統一管理，省級醫療保險服務中心具體組織實施。
省衛生、財政、地稅、物價、審計、藥品監管等部門應按各自的職責，協同做好基本醫療保險工作。
第二章 基本醫療保險費征繳與管理
第五條 省級單位職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。
省級單位職工基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。
(一)用人單位以本年度本單位職工工資總額為繳費基數(以下簡稱繳費基數)，按8%的比例按月繳納，其中6%用於建立統籌基金，2%按不同年齡計入職工個人帳戶。
(二)職工個人按本年度本人繳費工資2%的比例按月繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳，全部計入個人賬戶。
(三)職工月工資收入低於省級單位職工月平均工資60%的，按照60%確定;高於300%的，按照300%確定。
(四)省財政按年度參保單位職工工資總額的5‰給予補助(主要用於個人賬戶和重大疾病醫療的補助)。
退休退職人員個人不繳納基本醫療保險費。
隨著經濟的發展和基本醫療保障水平的提高，經省政府批准，用人單位和職工個人的繳費比例可作相應調整。
第六條 由用人單位繳納和提取的基本醫療保險費列支渠道：
(一)國家機關在“經常性支出”--“社會保障費”中列支。
(二)事業單位在“事業支出(經營支出)”--“社會保障費”中列支。
(三)其他用人單位在“應付福利費”中列支60%，在“勞動保險費”中列支40%。
第七條 用人單位及其職工應按規定繳納基本醫療保險費。
(一)職工從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。用人單位未按規定中斷繳納的，從未繳納的次月起，其職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費後要重新參加基本醫療保險的，除補足中斷期間應繳納的基本醫療保險費外，須連續繳滿6個月的基本醫療保險費後，方可重新享受基本醫療保險待遇。
(二)職工在未達到法定退休年齡前，應連續參加基本醫療保險，並由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費。職工到達法定退休年齡退休時，連續繳費年限不足20年的，由用人單位一次性補滿20年後，可以繼續享受基本醫療保險待遇。
本暫行規定實施以前職工的工作年限，按國家和省有關規定可以計算為連續工齡的，可以作為連續繳費年限計算。
第八條 基本醫療保險費由省地方稅務部門負責徵收。
用人單位及其職工應在每月10日前，及時足額繳納基本醫療保險費。逾期不繳或少繳的，從滯繳之日起，每日加收應繳金額2‰的滯納金，滯納金併入統籌基金。
基本醫療保險費不得減免，不計徵稅、費。
第九條 基本醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
第十條 有關部門應當加強對基本醫療保險基金的管理和監督。
(一)醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
(二)省級醫療保險服務中心要建立健全醫療保險基金的預決算制度、支付預警報告制度、財務會計制度和內部審計制度;省級醫療保險服務中心不得從基金中提取任何費用，其所需事業經費，由省財政預算安排。
(三)省勞動保障和財政部門要加強對醫療保險基金的管理。審計部門要定期對基金收支情況和管理情況進行審計。
第十一條 用人單位應按規定向省級醫療保險服務中心辦理基本醫療保險登記手續;新成立的單位應在成立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續;用人單位新增職工，應在建立勞動(工作)關係之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
第十二條 省級單位職工基本醫療保險實行身份審核。
(一)省級醫療保險服務中心負責對參保職工的身份審核、認定及有關證件的發放工作。
(二)符合規定病種的職工，應持定點醫療機構的診斷證明和其他有關證明材料，向省級醫療保險服務中心提出享受規定病種門診醫療費用支付的申請，經批准後，其規定病種門診醫療費用可以列入統籌基金支付。
第十三條 用人單位及職工發生變更事項，應及時辦理有關手續。
(一)用人單位發生變更或依法終止時，應按規定向省級醫療保險服務中心辦理變更或註銷登記手續。
(二)職工發生勞動(工作)關係轉移及退休、死亡等，用人單位應按規定向省級醫療保險服務中心辦理申報手續。
第十四條 省級醫療保險服務中心應在用人單位及其職工辦理登記、變更登記等手續後，及時完成各項手續及基本醫療保險有關證件的發放或註銷工作。
第三章 統籌基金與個人賬戶
第十五條 省級單位職工基本醫療保險的統籌基金和個人賬戶分開核算、分別管理，不得相互擠占。
(一)統籌基金用於支付符合基本醫療保險規定的住院及規定病種門診醫療費用。
(二)個人賬戶主要用於支付在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的門診、急診醫療費用和統籌基金起付標準以下的醫療費用，也可以用於定點零售藥店處方外配的購藥費用。
職工個人賬戶的歷年結餘資金，可以用於支付按規定應由職工個人負擔部分的醫療費用。
第十六條 個人賬戶由省級醫療保險服務中心統一建立和管理。個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳費部分，根據職工不同的年齡段，按以下比例計入個人賬戶：
(一)35周歲以下按本人上年度本人月繳費工資(下同)的0.4%計入。
(二)35周歲至44周歲按0.7%計入。
(三)45周歲至退休職前按1%計入。
(四)退休退職後至69周歲和70周歲以上的退休退職人員分別按上年度職工本人退休退職費(或基本養老金)的5.8%和6.8%計入;上年度本人退休退職費(或基本養老金)低於省級單位平均水平的，按平均水平的5.8%和6.8%計入。
個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金或移作他用。
第四章 基本醫療保險待遇
第十七條 統籌基金設起付標準、最高支付限額，起付標準以上至最高支付限額之間為共付段。在醫療保險結算年度內，符合基本醫療保險有關規定的住院和規定病種門診醫療費用累計計算。
統籌基金起付標準：三級及相應醫療機構為2000元;二級及相應醫療機構為1500元;其他醫療機構為1000元。起付標準以下部分醫療費用，由個人和用人單位負擔。
最高支付限額：統籌基金的最高支付限額為4萬元。
共付段：共付段內的醫療費用，由統籌基金和職工個人共同支付。支付比例為：起付標準以上至2萬元，在職職工統籌基金支付80%，個人自付20%;退休退職人員統籌基金支付85%，個人自付15%。2萬元以上至3萬元，在職職工統籌基金支付85%，個人自付15%;退休退職人員統籌基金支付90%，個人自付10%。3萬元以上至4萬元，在職職工統籌基金支付90%，個人自付10%;退休退職人員統籌基金支付95%，個人自付5%。建國前參加革命工作的老工人，個人自付比例在退休退職人員的基礎上減半執行。
第十八條 職工在不同等級的醫療機構發生的統籌基金共付段醫療費用，實行不同的統籌基金支付比例和個人自付比例。職工在二級及相應醫療機構發生的醫療費用，其個人自付比例按第十七條規定執行;在三級及相應醫療機構發生的醫療費用，其個人自付比例按第十七條規定的120%執行;在其他醫療機構發生的醫療費用，其個人自付比例按第十七條規定的80%執行。
第十九條 職工轉外地就醫發生的醫療費用先由個人墊支，憑出院證明、發票和有關憑證向省級醫療保險服務中心申請報銷，醫療費用先由個人自理10%後，再按第十七條規定支付。
第二十條 職工發生的規定病種門診醫療費用，按醫療保險結算年度累計作一次住院醫療費用處理，扣除起付標準以下的醫療費用後，累計計入統籌基金共付段，按第十七條規定支付。
第二十一條 國家公務員參加基本醫療保險後，享受公務員醫療補助。
享受公務員醫療補助用人單位的職工，其門診醫療費用和統籌基金起付標準以下的醫療費用，個人賬戶當年資金不足支付部分，在職職工由公務員醫療補助支付80%，個人自付20%;退休人員由公務員醫療補助支付85%，個人自付15%;建國前參加革命工作的老工人，由公務員醫療補助支付95%，個人自付5%。
第二十二條 不享受公務員醫療補助的用人單位，在參加基本醫療保險的基礎上，應建立職工補充醫療保險。補充醫療保險經費在工資總額4%以內部分，先從應付福利費中列支，應付福利費不足列支的，經同級財政部門核准後可列入成本。
職工補充醫療保險經費原則上用於由用人單位和職工個人負擔部分的醫療費用。職工門診和統籌基金起付標準以下的醫療費用，先從個人賬戶支付，個人賬戶當年資金不足支付部分，由用人單位和職工共同負擔，在職職工個人負擔的比例為20%，原則上不超過30%;退休人員的個人負擔比例為15%，原則上不超過20%;建國前參加革命工作的老工人的個人負擔比例為5%。在職職工個人負擔比例超過30%，退休人員超過20%的，須經職工代表大會通過並報上級工會組織備案。
第二十三條 其他有關人員的醫療待遇：
(一)離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由省政府幫助解決。
(二)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由省政府幫助解決。
(三)省、部級以上勞動模範個人承擔醫療費用確有困難的，由用人單位和省財政幫助解決。
第五章 重大疾病醫療補助
第二十四條 建立重大疾病醫療補助制度。重大疾病醫療補助經費從省財政補貼中提取一部分;職工(包括退休退職人員)每人每年繳納36元，由用人單位代扣。重大疾病醫療補助經費由省級醫療保險服務中心統一管理和支付。
第二十五條 統籌基金最高支付限額以上、符合基本醫療保險有關規定的醫療費用，職工在三級及其相應醫療機構發生的醫療費用，由重大疾病醫療補助經費支付88%，個人自付12%;在二級及其相應醫療機構發生的醫療費用，由重大疾病醫療補助經費支付90%，個人自付10%;在其他醫療機構發生的醫療費用，由重大疾病醫療補助經費支付92%，個人自付8%。
第二十六條 重大疾病醫療補助金按照基本醫療保險基金的辦法申報、征繳和計息，實行財政專戶管理，單獨立賬。
第六章 就醫管理與醫療費用結算
第二十七條 省級單位職工基本醫療保險就醫實行定點醫療機構及定點零售藥店管理的辦法。對定點醫療機構和定點零售藥店實行協定管理。
省勞動保障部門會同省衛生和藥品監管等部門負責定點醫療機構、定點零售藥店的資格審查，省級醫療保險服務中心負責確定。
第二十八條 職工就醫醫療機構的選擇：
(一)職工可選擇任何一家經確定的定點醫療機構就醫。
(二)職工需轉外地醫療機構就醫的，應由轉出醫療機構提出轉院建議，經省級醫療保險服務中心批准。
第二十九條 職工就醫時須持省級單位職工基本醫療保險專用憑證。專用憑證由省級醫療保險服務中心統一製作，用於職工就醫的身份證明和門診病情記錄。
定點醫療機構在職工就醫及辦理住院手續時應核查其醫療保險專用憑證，發現偽造、塗改、冒用的，應予以扣存，並及時報告省級醫療保險服務中心。
第三十條 職工住院時，定點醫療機構可以向職工收取一定數額的預付款。
第三十一條 職工個人自付醫療費用的結算：
(一)職工發生不符合基本醫療保險有關規定的醫療費用，由定點醫療機構和定點零售藥店直接向職工收取。
(二)職工發生符合基本醫療保險規定應當由個人自付部分的醫療費用，由定點醫療機構和定點零售藥店直接向職工收取;符合個人賬戶支付範圍的，也可以由其個人賬戶支付。
第三十二條 基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用的結算：
(一)應由統籌基金支付的醫療費用由定點醫療機構及定點零售藥店按月向省級醫療保險服務中心結算。
(二)省級醫療保險服務中心應對申報的醫療費用進行審核。對結算申請中不符合基本醫療保險統籌基金支付範圍的醫療費用不予支付。
(三)職工定居外地或長駐外地工作，在住地附近的醫療機構住院及規定病種門診發生的醫療費用，符合規定的，可以列入統籌基金支付範圍。
(四)個人賬戶支付的醫療費用，由定點醫療機構及定點零售藥店按月向省級醫療保險服務中心結算。不符合規定的醫療費用不予支付。
第七章 違反基本醫療保險有關規定的責任
第三十三條 用人單位出現下列情況的，按《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定處理：
(一)未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的。
(二)違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的。
(三)違反有關規定延遲繳納基本醫療保險費的。
(四)違反國家和省規定的其他情況的。
第三十四條 個人不符合享受基本醫療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療費和其他醫療保險待遇的，由省勞動保障行政部門責令退還相應費用;參保職工發生上述情形，情節嚴重的，由省級醫療保險服務中心收回基本醫療保險專用憑證，暫停享受基本醫療保險待遇。
第三十五條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，省級醫療保險服務中心應向定點醫療機構、定點零售藥店追回損失費用，由省勞動保障部門視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格。
第三十六條 有關部門出現以下情形的，按《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定處理：
(一)單位、個人挪用基本醫療保險基金的。
(二)基本醫療保險有關管理部門和經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險費流失的。
(三)其他違反國家和省規定行為的。
第八章 附則
第三十七條 以下情形不屬於省級單位職工基本醫療保險基金支付的範圍：
(一)不屬於基本醫療保險支付範圍內的醫療費用。
(二)職工在非定點醫療機構就醫、購藥或在非定點零售藥店購藥發生的醫療費用。
(三)屬於工傷、生育保險支付範圍內的醫療費用。
(四)職工因自殺、自殘、鬥毆、吸毒、違法犯罪及醫療、交通事故等所發生的醫療費用。
(五)不可抗拒的大規模自然災害、大規模暴發性傳染病引起的非正常醫療費用，由省政府研究解決。
(六)國家和省另有規定的其他醫療費用。
第三十八條 省級單位職工平均工資按國家統計局列入工資總額統計的項目計算，由省有關部門核准。
第三十九條 省勞動保障部門可會同省財政、衛生部門根據本暫行規定製定實施細則。
第四十條 本暫行規定自二00一年四月一日起實施。
