《汕頭經濟特區職工基本醫療保險暫行規定》在2000.11.29由汕頭市人民政府頒布。
基本介紹
- 中文名：汕頭經濟特區職工基本醫療保險暫行規定
- 頒布單位：汕頭市人民政府
- 頒布時間：2000.11.29
- 實施時間：2001.01.01
第一章 總則,第二章 醫療保險基金徵集,第三章 基本醫療保險待遇,第四章 醫療保險管理,第五章 醫療保險基金管理與監督,第六章 法律責任,第七章 附則,
第一章 總則
第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，促進經濟發展和維護社會安定，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《汕頭經濟特區企業職工社會保險條例》及有關法律法規，結合汕頭經濟特區（以下簡稱特區）實際，制定本規定。
第二條 本規定適用於特區範圍內所有企業、機關、事業單位、社會團體和城鎮個體經濟組織（以下統稱用人單位）及其所屬全體職工。
第三條 特區基本醫療保障水平和方式與社會生產力發展水平及各方面的承受能力相適應，"基本保障、廣泛覆蓋"的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔。
第四條 特區職工基本醫療保險實行屬地管理。在特區範圍內統一制度、統一標準、統一管理、統一使用基金，保障職工的基本醫療。用人單位可採取多種形式建立補充醫療保險。
第五條 政府運用法律、經濟和行政手段，監督和保證醫療保險基金的徵集和醫療保險待遇的給付。
第六條 市社會保險管理部門主管特區職工醫療保險行政管理工作，負責本規定的實施。
市社會保險經辦機構具體承辦基本醫療保險業務，負責特區職工醫療保險基金的籌集、管理和給付。
各級財政、勞動、稅務、衛生、醫藥、審計、物價等部門和工會組織，按照各自職責，協助實施本規定。
第七條 特區醫藥衛生改革應當與基本醫療保險制度改革同步配套進行，建立醫患雙方的制約機制和醫療機構的合理補償機制，推進區域衛生規劃，提高醫療服務質量和工作效率。
第二章 醫療保險基金徵集
第八條 醫療保險基金由下列項目構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）職工繳納的基本醫療保險費；
（三）醫療保險基金的增值收入；
（四）滯納金；
（五）異地轉入的基金；
（六）單位解散、撤銷、破產、拍賣（出售）時應繳納的基本醫療保險費；
（七）地方財政撥款；
（八）社會捐贈；
（九）法律、法規規定的其他收入。
第九條 用人單位和職工必須按月足額繳納醫療保險費。醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則徵集。用人單位繳納的醫療保險費，按照本單位職工月繳費工資總額的8 %繳納，職工按本人月繳費工資的2%繳納。
已參加失業保險的職工，在領取失業保險金期間，按規定繳納醫療保險費的，可以享受基本醫療保險待遇。原屬用人單位繳納的醫療保險費按特區上年度職工月平均工資的80%從失業保險基金中劃轉。
第十條 職工本人上年度月平均工資收入超過特區上年度職工月平均工資300%的部分， 免徵醫療保險費；職工本人上年度月平均工資收入低於特區上年度職工月平均工資的，以及工商登記註冊為私營企業和個體經濟組織的職工(包括業主和從業人員)，按特區上年度職工月平均工資計征醫療保險費。
第十一條 職工從退休之日起，個人不再繳納醫療保險費，其醫療費用解決辦法另行規定。
第十二條 職工個人繳納的醫療保險費由用人單位在職工工資中代為扣繳。用人單位和職工應繳納的醫療保險費經社會保險經辦機構按月核定後，交由稅務部門徵收。
第十三條 用人單位繳納的醫療保險費按下列規定列支：
（一）機關和主要由財政撥款的事業單位，在單位預算資金中列支；其他事業單位在事業收入中列支；
（二）社會團體在社團收入中列支；
（三）企業在"應付福利費"中列支；
（四）城鎮個體經濟組織在其收入中列支。
第十四條 任何單位和個人均無權減免應繳納的醫療保險費。用人單位未按期繳納醫療保險費的，從欠繳的次月起停止其職工享受基本醫療保險待遇，職工發生的醫療費用由用人單位負責。
第十五條 用人單位和職工應當自本規定實施之日起45日內，向社會保險經辦機構辦理醫療保險手續；新成立的用人單位應在取得營業執照之日起30日內，向社會保險經辦機構辦理醫療保險手續；用人單位變更或終止（撤銷）時，應於當月向社會保險經辦機構辦理變更、終結醫療保險關係手續。
第十六條 用人單位被兼併時，兼併方必須承擔職工的醫療保險費；被租賃、承包時，必須明確醫療保險責任。
用人單位破產、解散、撤銷或因其他原因終止經營清產核資時，應當按有關法律、法規的規定，先向社會保險經辦機構清償應繳納的醫療保險費。
第十七條 建立職工個人醫療帳戶。職工個人醫療帳戶的資金來源：
（一）職工個人繳納的醫療保險費的全部。
（二）用人單位為職工繳納的醫療保險費的一部分，具體按職工年齡分段，45周歲以下的按本人月繳費工資的1%劃入個人醫療帳戶；45 周歲以上（含45周歲）的，按本人月繳費工資的1.5%劃入個人醫療帳戶。
退休職工個人醫療帳戶的資金，按單位職工月平均繳費工資的2.5%，從統籌醫療基金中劃入。
用人單位破產、解散、撤銷或因其他原因終止經營並已預交基本醫療保險費的，其退休職工個人醫療帳戶的資金，按特區上年度職工月平均工資的2.5%從統籌醫療基金中劃入。
第十八條 個人醫療帳戶主要用於支付職工個人的門診醫療費用。個人醫療帳戶累計結餘額 超過上年度劃入數兩倍的部分，可以用於支付職工住院醫療費用的自付部分。
個人醫療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用於醫療支出，可以結轉和繼承，但不得提取現金或挪作他用。
第十九條 建立統籌醫療基金。用人單位為職工繳納的醫療保險費劃入職工個人醫療帳戶以外的部分作為統籌醫療基金。統籌醫療基金主要用於支付起付標準以上最高限額以下、職工按規定個人負擔一定比例以後的住院費用。
第三章 基本醫療保險待遇
第二十條 按本規定參加基本醫療保險的職工，從繳費次月起，患病就醫時，在定點醫療機構和基本醫療範圍之內，可以享受本規定規定的基本醫療保險待遇。
基本醫療保險範圍包括醫療收費標準、醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準、基本用藥目錄、特殊門診、轉院和異地就醫等，具體管理辦法另行制定。
第二十一條 職工患病在門診就醫的，基本醫療費用從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶資金用完後，由職工用現金支付。特殊病種門診目錄和報銷比例限額另行制定。
第二十二條 職工患病住院期間的基本醫療費，由統籌醫療基金和職工個人共同支付。
按特區上年度職工年平均工資的10%左右設立統籌醫療基金支付職工住院費用的起付標準。起付標準根據不同類別的醫療機構確定：一類醫療機構為1200元；二類醫療機構為800元；三類醫療機構為600元。
按特區上年度職工年平均工資的4倍左右設立統籌醫療基金支付職工住院費用的最高支付限額。最高支付限額為3萬元。
第二十三條 職工每次住院時，個人應當自付統籌基金起付標準以下的醫療費用。
第二十四條 職工住院的基本醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，在職職工由統籌醫療基金和個人按醫療費用分段累加計算方式分擔。各醫療費用段個人自付比例按下列規定執行：
（一）基本醫療費用在起付標準以上至8000元的部分，個人自付30%；
（二）基本醫療費用在8001元至18000元的部分， 個人自付25%；
（三）基本醫療費用在18001元至30000元的部分，個人自付20%；
退休職工個人自付比例為在職職工各醫療費用段個人自付比例的80%。
第二十五條 職工住院的基本醫療費用，超過最高支付限額以上的部分，通過商業醫療保險等途徑解決，具體辦法另行制定。
第二十六條 用人單位和職工按本規定參加醫療保險時，必須參加養老、失業、工傷和生育保險(機關、事業單位及其職工的養老和失業保險按省的有關規定執行)。職工工傷、生育所需醫療費用按原有省、市有關規定執行，不納入醫療保險待遇範圍。
第二十七條 離休人員、老紅軍的醫療保險待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財政補貼。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費用支付不足部分，由同級財政補貼。
在參加基本醫療保險的基礎上，國家公務員可享受醫療補貼待遇；其他用人單位有條件的可參加企業補充醫療保險，具體辦法另行制定。
第四章 醫療保險管理
第二十八條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。市社會保險經辦機構應當會同衛生、醫藥等行政管理部門根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂有關基本醫療保險服務範圍、項目、費用結算辦法等協定(契約)，明確各方的權利和義務。定點醫療機構和定點藥店管理辦法另行制定。
第二十九條 市衛生行政部門應當會同有關部門對醫療機構的醫療費用實行總量控制，合理調整醫療機構的收入結構，規範醫療服務價格，降低藥品收入占醫療總收入的比重，合理控制醫療費用的增長幅度，實行醫藥分開核算，分別管理。
第三十條 職工患病時，憑個人醫療帳戶IC卡在定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。
第三十一條 職工患病在門診就醫購藥，符合基本醫療範圍的醫療費用，憑IC卡結算。職工患病住院的，出院時按本規定第二十三條、第二十四條的規定，由市社會保險經辦機構和患者分別與醫療機構辦理結算。
第三十二條 定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格按照基本醫療範圍提供醫療服務，遵守診療技術規範和各項規章制度，合理診療、用藥，並嚴格執行國家、省、市物價行政等部門制定的醫療服務項目的收費標準。如需提供超過基本醫療範圍的醫療服務及用藥，所需費用不得在個人醫療帳戶和社會統籌基金中支付，醫務人員應當向病人說明並徵得同意。屬轉院診治的，應當嚴格按規定程式辦理審批手續。
第三十三條 市社會保險經辦機構與定點醫療機構的住院費用實行定額結算，具體辦法另行制定。
第五章 醫療保險基金管理與監督
第三十四條 特區醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。社會保險經辦機構應按時向財政部門報送醫療保險基金財務報表。
第三十五條 市社會保險經辦機構的事業經費，由社會保險管理部門審核報財政部門審批後，列入財政預算撥款。
第三十六條 特區設立社會醫療保險監督組織，由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家組成，負責對特區醫療保險基金收支、管理和醫療服務質量進行監督檢查。社會保險經辦機構應當建立和健全醫療保險基金財務、統計、內部審計等制度，定期向醫療保險監督組織報告。
審計部門依法對社會保險經辦機構醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
第三十七條 市社會保險經辦機構有權核查用人單位職工名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫療機構和定點藥店在醫療服務過程中執行醫療保險制度的情況；有權核查醫療處方、診療報告單、費用收據、病案等與醫療保險有關的原始資料，並定期會同有關部門對定點醫療機構和定點藥店進行考核檢查。
用人單位應當將繳納基本醫療保險費的情況逐月向職工公布，接受職工監督。
第三十八條 用人單位和職工有權向社會保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人醫療帳戶資金收支情況。社會保險經辦機構應當提供相應的服務。
第三十九條 市社會保險管理部門可根據特區社會經濟發展和職工基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療帳戶劃入比例和基本醫療保險待遇標準等擬定調整方案，報市人民政府批准後執行。
第六章 法律責任
第四十條 用人單位和職工違反本規定，不參加醫療保險的，由社會保險管理部門通知其限期參加。逾期拒不參加的，對其法定代表人處1000元以上5000元以下罰款。
第四十一條 用人單位違反本規定，瞞報職工人數或醫療保險繳費工資基數的，由社會保險管理部門追回應繳的醫療保險費，並對直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十二條 違反本規定，有下列行為之一的單位和個人，由社會保險管理部門追繳其全部違法所得，並處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任：
（一）將本人的IC卡轉借他人就醫和購藥的；
（二）用他人的IC卡冒名就醫和購藥的；
（三）偽造、塗改處方、費用單據等憑證的；
（四）虛報冒領、截留挪用醫療費用的。
第四十三條 承辦醫療保險的醫療機構及其工作人員有下列行為之一，由社會保險管理部門追繳其違法所得，給予警告，對個人處以500元以上1000元以下的罰款，並責成所在單位給予行政處分；對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，情節嚴重的，取消醫療保險服務資格：
（一）將非參保對象的醫療費用列入醫療保險支付範圍的；
（二）將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付範圍的。
（三）不按規定結算醫療保險費用的。
第四十四條 承辦醫療保險的定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險、物價等管理部門依照各自的管理許可權，分別予以追繳違法所得，給予警告，對個人處以500元以上1000元以下的罰款，責成所在單位給予行政處分；對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，情節嚴重的，取消醫療保險服務資格：
（一）不嚴格按處方劑量配藥的；
（二）將處方用藥換成醫療保險基本用藥目錄以外的藥品或其他物品的；
（三）不執行規定的藥品零售價及批零差價的。
第四十五條 當事人對社會保險管理部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政複議，對行政複議決定不服的，可以依法向人民法院提起訴訟。
第四十六條 社會保險經辦機構及其工作人員違反本規定，挪用醫療保險基金，隨意拖欠、減少或增加醫療保險待遇費用的，由社會保險管理部門責令其改正，對主管人員或直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附則
第四十七條 突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大範圍急、危、重病搶救的醫療費用，由政府綜合協調解決。
第四十八條 潮陽市、澄海市、南澳縣的基本醫療保險，由當地人民政府結合本地實際，參照本規定執行。
第四十九條 本規定由社會保險管理部門負責解釋。
第五十條 本規定自2001年1月1日起實施。
