基本介紹
- 中文名：母嬰阻斷
- 科室：婦產科-產科
- 母嬰傳播途徑：宮內傳播、產時傳播、水平傳播
B肝病毒傳染源,B肝病毒的傳播途徑,母嬰傳播的概念,母嬰傳播途徑,母嬰傳播的高危因素,HBV的母嬰阻斷方案,隨訪,疾病討論,提示,
B肝病毒傳染源
1、慢性無症狀攜帶(AsC)：
（1）AsC ：數量大、分布廣、活動如常人、攜帶病毒的時間又長，是我國HBV傳播最重要的傳染源。
（2）孕婦AsC：在我國AsC孕婦作為傳染源的意義很重要。我國有很高的AsC發生率，可能與HBsAg (+)育齡婦女中的HBeAg陽性率很高、較多引起嬰兒垂直感染和出生後的水平感染有關。
2、B型肝炎病人：
（1）急性B型肝炎病人：在潛伏後期出現HBsAg即有傳染性，因尚未發病，作為傳染源的意義較大，可經多種途徑傳播。發病後活動少，傳播作用受限制。
（2）慢性B型肝炎病人：病情反覆發作或遷延不愈，傳染性與病變的活動無關，而與HBsAg的血清滴度相關。
B肝病毒的傳播途徑
1、血液和血製品傳播
2、母嬰垂直傳播
3、破損的皮膚和黏膜傳播
4、性接觸傳播
註：日常工作和生活接觸，如同一辦工室工作（包括共用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐、共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染B肝病毒。經吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播也未被證實。
母嬰傳播是我國B肝最主要的傳播途徑，估計有40%～50%的感染者是因母嬰傳播而感染。如果不接受B肝疫苗預防接種，B肝媽媽所生的孩子60%在兩年內可感染上B肝病毒，而e抗原陽性的媽媽所生的孩子95%在一年內表面抗原陽性。現採取聯合免疫干預措施後母嬰傳播率在10%以下。
母嬰傳播的概念
母嬰傳播途徑
1、宮內傳播（包括種系傳播）：
嬰兒在母體內通過血液循環而感染B肝病毒，這種垂直傳播方式引起的感染約占5-15%，母嬰阻斷失敗主要發生在宮內感染的病例。而且經種系(即精子或卵子)傳播的可能性已被證實。
2、產時傳播：
即在分娩時嬰兒的皮膚、黏膜擦傷或胎盤剝落時，母親血液中的病毒通過破裂的胎盤，進入臍帶血，而進入新生兒體內。這一過程感染的可能性最大，這種情況也最為多見。羊水和陰道分泌物中也含有病毒，也可以傳播B肝病毒。
3、水平傳播：
嬰兒與母親的密切接觸、母乳餵養，也可以傳播B肝病毒。
母嬰傳播的高危因素
1、孕婦體內B肝病毒含量與母嬰傳播成正相關：
高風險： HBV-DNA>1×106 copeis/ml；
低風險： HBV-DNA 1×103-6 copeis/ml；
極低風險：HBV-DNA<1×103 copeis/ml。
2、胎盤屏障的完整性
3、胎兒的遺傳易感性
4、E抗原的相關性
HBV-DNA的意義：
B肝病毒DNA（HBV-DNA）是B肝病毒的核心物質和病毒複製的基礎。在病毒DNA攜帶的遺傳基因發出的“指示”下，HBV DNA分別複製出新的病毒外殼和DNA核心，隨後重新組裝，形成大量的新病毒，釋放出來繼續感染其他肝細胞。 HBV-DNA是HBV感染最直接、特異性強和靈敏性高的指標，HBV-DNA陽性，提示HBV複製和有傳染性。B肝病毒的持續複製是B肝致病的根本原因，B肝治療的根本目的是抑制病毒複製。B肝病毒DNA定量檢測陽性（大於正常值），說明B肝病毒複製活躍，血液中B肝病毒含量高，B肝病毒DNA傳染性強，且傳染性與數值的大小成正比。 B肝病毒DNA是多少，只能說明游離在血液中病毒的含量、B肝病毒DNA多少、含量高低與病情嚴重程度沒有直接關係，B肝病毒DNA對肝病專家的診斷治療有重要的參考價值。判斷肝臟是否有損傷或損傷的程度應結合臨床症狀、影像學檢查、肝功系列指標和（或）肝活檢的結果來綜合判斷。
HBV的母嬰阻斷方案
新生兒出生後主動免疫聯合被動免疫
·主動免疫：新生兒出生24小時內、1個月、6個月分別注射重組酵母B肝疫苗
10μg。對於HBsAg（+）母親的新生兒，應在出生後24小時內儘早注
射HB疫苗10ug，共注射3次。接種時間越早越好，新生兒第一針必
須在出生後24小時內接種，在4小時內注射最好，如果出生後48小
時以後注射，將降低免疫效果。
·被動免疫：新生兒出生6小時內、1個月分別注射B肝免疫球蛋白200IU；
隨訪
1、嬰兒於出生24小時內、7月、12月齡時抽股靜脈血查B肝五項，如B肝五項中HBsAg陽性，加查HBV-DNA定量，判斷比較評價兩組母嬰阻斷的效果。
2、早產兒的隨訪尤為重要
3、免疫效果：
（1）免疫應答：
一般在第一次注射後1個月抗HBs陽轉30%，每次多以約30%遞增，滴度同時升高，完成全程免疫後，可有90%的人抗體陽轉。
按免疫方案完成後1個月的抗體峰值，分為4組：
①無應答者：無抗體產生， 占5%；
②低應答者：﹤10mIU/ml，多是無保護的非特異性應答，占10%；
③中應答者：10—100mIU/ml，占65%；
④高應答著：﹥100mIU/ml。
（2）關於複種：
①必須複種：完全抗感染保護的抗HBs水平，需保持在10mIU/ml以上，無應答者和低應答者完成免疫方案後抗HBs峰值< 10mIU/ml ，不能獲得有效保護，應即給一次加強劑量。HBeAg陽性的AsC母親的新生兒，有效滴度持續時間較短，常需血清複查和加強接種。
②無須複種：11—100mIU/ml者1年後可降至< 10mIU/ml，但仍可有保護性，抗HBs滴度下降不一定是複種的指征。高應答者抗體持續時間較長，5年後陽性率可維持在80%以上，滴度雖有大幅度降低，但仍有保護性，複種並無必要。
③免疫記憶：高應答者抗體滴度降低後的< 10mIU/ml ，與低應答者剛完成免疫方案後的< 10mIU/ml 有本質的不同。
高應答者接種後7—8年抗HBs已降至< 10mIU/ml 以下甚至消失，其B淋巴細胞的免疫記憶仍可存在至少15年。這種回憶反應可開始在2周內，遠短於HBV感染的最短潛伏期，其保護性並未喪失，故加強接種至少在8年內並非必要。
疾病討論
一、 孕期注射HBIG是否可預防HBV母嬰傳播？
孕晚期28W、32W、36W分別給孕婦肌注HBIG 200-400單位。
主張孕婦注射HBIG的理由：
1、 HBIG系高效免疫球蛋白的製劑,屬於被動抗體,其中的抗HBs抗體可與HBsAg同時結合激活補體系統,增強體液免疫,消除HBV,降低母血中的病毒含量,可防止和減少正常細胞的感染,也可能減少HBV在體內的複製。
3、孕婦多次注射HBIG,抗HBs經胎盤輸給胎兒,使其在宮內即獲被動免疫保護,預防了HBV的宮內感染。HBIG的對B肝孕婦阻斷宮內感染的控制和預防具有十分重要的意義。
不主張孕婦注射HBIG的理由：
1、WHO建議的B肝免疫策略中無此法。
2、我國衛生部建議的B肝免疫策略中也無此法。
3、世界上無一國家用此法阻斷HBV母嬰傳播。
4、大面積普遍使用HBIG可能產生免疫逃逸株，導致B肝疫苗預防無效。
5、注射200IU的HBIG並不能使血中HBV-DNA下降。如能使血中HBV-DNA下降，則HBIG早已用於B肝治療。
6、給攜帶HBsAg的母親注射HBIG，可能形成抗原抗體免疫複合物，對機體有潛在危險性。
7、在理論上也難以接釋。
二、抗病毒藥物的套用
孕期用藥
· 拉米夫定組：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至產後1月。
· 替比夫定組：孕28周起服用替比夫定600mg/日至產後1月。
三、雙陽母親能否哺乳？
“雙陽”是指B肝表面抗原和E抗原均陽性者。B肝表面抗原、E抗原因分子量很小，極易進入乳汁，因此，“雙陽”母親，特別是HBV-DNA陽性者的乳汁中HBV-DNA陽性率接近100%。又因為HBV雖為嗜肝病毒，但也侵犯淋巴細胞等，由於早期的母乳中存在大量的淋巴細胞，故不能排除HBV-DNA在母乳中整合和複製成HBV的可能性，故“雙陽”母親不宜哺乳。
●目前對此問題有兩種意見：
①一種觀點認為，雙陽母親乳汁中雖有HBV，但病毒的數量遠較血液中低，且HBV不通過消化道感染，妊娠晚期多次接種HBIG，新生兒出生24小時內接種HBIG後，能明顯降低HBV感染率，可以母乳餵養。
②另一種觀點則認為：乳汁中既然存在B肝病毒，還是不餵最安全。因為儘管B肝病毒不是通過消化道感染，但是，當孩子的口腔或消化道黏膜有破損時病毒就有可能被感染。近年來有研究顯示，消化道也可以傳播B型肝炎，這也可能是我國B肝病毒廣泛存在的一個重要原因。是否採取母乳餵養，患者可根據具體情況決定。
提示
母嬰間接觸應注意的問題：
1） 避免血液、體液污染，消毒劑使用得當
2） 正確餵養方法
3） 正常肌膚接觸，養成良好的生活習慣
4） 嬰幼兒抗體滴度的監測
5） 增強免疫力，注意監測體內病毒情況、肝功及肝臟影像學改變
6） 抓住時機進行正規的抗病毒治療
