東營市人民政府辦公室為規範社會醫療保險關係，保障參保人享受社會醫療保險待遇合法權益，促進社會醫療保險事業健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。辦法自2018年4月1日起施行，有效期至2022年12月31日。
基本介紹
- 中文名：東營市社會醫療保險辦法
- 印發機構：東營市人民政府辦公室
- 時間印發：2018年3月1日
- 印發單位：各縣區人民政府、各部門單位
- 施行時間：2018年4月1日起施行
- 有效期至：2022年12月31日
- 文號：東政辦發〔2018〕5號
- 索引號：0000-020901-2018-00004
- 檔案編號：DYCR-2018-002002
印發通知,辦法全文,
印發通知
東營市人民政府辦公室關於印發東營市社會醫療保險辦法的通知
各縣區人民政府，市政府各部門、單位：
《東營市社會醫療保險辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
2018年3月1日
辦法全文
第一章總則
第一條為規範社會醫療保險關係，保障參保人享受社會醫療保險待遇合法權益，促進社會醫療保險事業健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內社會醫療保險的參保、待遇、服務及其監督管理，適用本辦法。
第三條建立與經濟社會發展水平及參保人基本醫療需求相適應、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉一體、可持續的社會醫療保險體系。
社會醫療保險體系包括職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險。
職工社會醫療保險由職工基本醫療保險、職工大病保險、職工大額醫療補助、公務員醫療補助等制度組成，城鄉居民社會醫療保險由城鄉居民基本醫療保險、居民大病保險等制度組成，並與醫療救助、補充醫療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫療保障需求。
第四條市、縣區人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，加大對社會醫療保險事業的投入，統籌協調醫療、醫藥、醫保制度改革，逐步提高參保人的社會醫療保障水平。
各縣區人民政府、鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當組織做好本轄區內社會醫療保險參保、政策宣傳等工作。
第五條縣級以上人力資源社會保障部門負責社會醫療保險的行政管理工作，社會保險經辦機構負責社會醫療保險經辦管理工作。
發展改革、教育、公安、民政、財政、衛生計生、審計、食品藥品監管、物價、電子政務、工會、老齡、殘聯、慈善總會等有關部門、單位，按照各自職類協同做好社會醫療保險相關工作。
第二章社會醫療保險參保與繳費
第六條本市行政區域內的下列單位和人員，應當參加職工基本醫療保險：
（一）各類企業、事業、民辦非企業及其職工；
（二）國家機關及其工作人員；
（三）社會團體及其專職人員；
（四）有僱工的個體工商戶及其僱工；
（五）法律法規及政策規定的其他單位及其人員。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下稱靈活就業人員）可以按照本市規定參加職工基本醫療保險。
第七條本市行政區域內的下列人員，應當納入公務員醫療補助範圍：
（一）符合《中華人民共和國公務員法》和《〈中華人民共和國公務員法〉實施方案》規定的機關公務員及其退休人員;
（二）經省委組織部、省人力資源社會保障廳批准列入參照公務員法管理的人民團體和民眾團體機關工作人員及其退休人員;
（三）經省委組織部、省人力資源社會保障廳批准列入參照公務員法管理的事業單位工作人員及其退休人員。
其他事業單位工作人員及其退休人員,可以納入公務員醫療補助範圍。
第八條本市行政區域內的下列人員，可以參加城鄉居民基本醫療保險：
（一）具有本市戶籍且未參加職工基本醫療保險的城鄉居民；
（三）持有本市居住證的人員及其新生兒。
第九條職工基本醫療保險費依法由用人單位和職工按下列標準繳納:
（一）用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為繳費基數，按照6.5%的比例繳納；
（二）在職職工以上年度本人工資總額作為繳費基數，按照2%的比例繳納，由用人單位代扣代繳。
繳費基數低於上年度全省在崗職工平均工資60%的，按上年度全省在崗職工平均工資的60%作為繳費基數；高於上年度全省在崗職工平均工資300%的部分，不計入繳費基數。
失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的職工基本醫療保險費，從失業保險基金中支付，個人不繳納職工基本醫療保險費。
退休人員不繳納職工基本醫療保險費。
第十條靈活就業人員選擇參加職工基本醫療保險，其醫療保險費由個人承擔，可以自主確定繳費基數，按照8.5%的比例繳納。靈活就業人員職工基本醫療保險費繳費基數不低於上年度全省在崗職工平均工資的60%，不高於上年度全省在崗職工平均工資。
靈活就業人員可以按月繳納職工基本醫療保險費，也可以按季度、半年、年合併繳納職工基本醫療保險費。
第十一條公務員醫療補助資金按照本辦法第七條範圍內人員的上年度工資總額或者養老金總額的5%籌集。
公務員醫療補助資金籌資標準，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門根據公務員醫療補助基金收支情況適時調整。
第十二條職工大額醫療補助資金依規定由用人單位或者個人按下列標準繳納：
（一）有用人單位的,由用人單位按每人每月5元標準繳納。
（二）靈活就業人員根據自願原則，按第（一）項相同標準由個人繳納。靈活就業人員退休時，達到本市規定的基本醫療保險繳費年限的，從本人個人賬戶中代扣。
職工大額醫療補助資金籌集標準，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門根據職工大額醫療補助基金收支情況適時調整。
第十三條城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和各級政府補助相結合的籌資方式。個人應當在年度集中參保繳費期內繳費。每年9月1日至12月20日為下年度城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期。各級政府補助標準按照有關規定執行。
本市居住證持有人選擇參加本市城鄉居民基本醫療保險的，個人按當地參保居民相同標準繳費，政府按當地參保居民相同標準給予補助。
城鄉居民基本醫療保險籌資標準，參考本市財政、城鄉居民人均可支配收入和基金收支情況等因素，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門按年度適時公布。
第十四條下列人員的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分由政府代繳，代繳資金按標準撥付同級城鄉居民基本醫療保險基金。
（一）具有本市戶籍的貧困人員〔含城鄉低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）〕及符合條件的優撫對象；
（二）具有本市戶籍的70周歲及以上參保居民、重度殘疾人（一、二級）、建檔立卡貧困人員。
參保居民同時符合多重身份的，政府代繳個人繳費時只能選擇一種身份。
符合第（一）項範圍的參保居民，政府代繳的個人繳費部分，從城鄉醫療救助資金和優撫對象醫療補助資金中列支；符合第（二）項範圍的參保居民，政府代繳的個人繳費部分，由縣區財政部門按規定列支。
第十五條城鄉居民基本醫療保險費可以按照下列方式繳納：
（一）成年居民和未入學(含學前教育機構)的少年兒童，由縣區人民政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的鄉鎮人民政府(街道辦事處)和村(社區)負責代收；
（二）大學生和已入學(含學前教育機構)的少年兒童，由其所在學校或者學前教育機構負責代收。
各縣區人民政府可以結合本縣區實際，大力推行網上繳費、銀行代收等方式，提高參保繳費信息化、便利化水平。
第三章社會醫療保險基金
第十六條社會醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金、職工大額醫療補助基金、公務員醫療補助基金、城鄉居民基本醫療保險基金和大病保險資金等。
社會醫療保險基金來源主要包括：
（一）用人單位和個人繳納的社會醫療保險費收入；
（二）各級財政補助資金收入；
（三）上級補助和下級上解收入；
（四）利息收入；
（五）其他合法收入。
第十七條職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成。
城鄉居民基本醫療保險基金只設統籌基金，不設個人賬戶。
第十八條用人單位和職工個人繳納的職工基本醫療保險費暫按下列規定計入個人賬戶：
（一）在職職工45周歲及以下的，按照本人月繳費工資總額的2.7%計入；
（二）在職職工45周歲以上的，按照本人月繳費工資總額的4.2%計入；
（三）退休人員按照本人月養老金的5.7%計入。
靈活就業人員、失業人員領取失業保險金期間個人賬戶的計入標準按照第(一)(二)項規定執行。
個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶餘額轉入新的醫療保險關係所在地社會保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人賬戶餘額一次性支付給本人。
個人賬戶計入標準，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門根據職工基本醫療保險費籌資等情況適時調整。
第十九條個人賬戶用於支付在協定管理的基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店(以下稱定點醫藥機構)發生的符合規定的醫療費用。
第二十條基本醫療保險統籌基金來源。
（一）職工基本醫療保險統籌基金來源：用人單位、參保人繳納的職工基本醫療保險費總額，扣除計入個人賬戶資金後的剩餘部分。
（二）城鄉居民基本醫療保險統籌基金來源：城鄉居民個人繳費和財政補助資金及其利息收入。
第二十一條公務員醫療補助資金按個人繳費工資總額（退休人員養老金）的2%計入個人賬戶，剩餘部分列入公務員醫療補助基金，由社會保險經辦機構集中管理。
第二十二條大病保險資金來源。
（一）職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險統籌基金中劃撥，統籌基金結餘不足時，也可以通過職工大額醫療補助基金等途徑籌集，籌資標準按照省有關規定執行。
（二）居民大病保險資金由城鄉居民基本醫療保險基金和市、縣區財政負擔，籌資標準按照省有關規定執行。其中，城鄉居民基本醫療保險基金劃撥比例不超過當年基金總額的10%。
第二十三條社會醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，基金之間不得相互擠占和調劑。
第二十四條社會醫療保險基金入不敷出時，按照財政部《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）等有關規定執行。
第二十五條社會保險經辦機構負責社會醫療保險基金預決算草案編制、社會醫療保險基金籌集和醫療費用結算給付、社會醫療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強社會醫療保險基金收支管理，並接受人力資源社會保障、財政、審計等部門的監督檢查。
第二十六條人力資源社會保障部門負責對社會醫療保險基金的收支、管理情況進行監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的社會醫療保險基金預決算草案。
財政部門負責對社會醫療保險有關財務會計管理進行監督檢查，負責社會醫療保險基金的保值增值、財政監督和基金預決算草案的審核。
審計部門依法對社會醫療保險基金收入、支出和結餘的情況進行審計監督。
民政、殘聯等部門、單位按職責對本辦法第十四條所列特殊人群進行確認，實行動態管理。
第二十七條社會保險經辦機構應當每年定期向社會公布參加社會醫療保險情況以及社會醫療保險基金收入、支出、結餘和收益情況。
第四章社會醫療保險待遇
第二十八條社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、職工大額醫療補助待遇、公務員醫療補助待遇、大病保險待遇以及國家、省規定的其他待遇等。
基本醫療保險待遇包括職工和城鄉居民住院待遇、普通門診待遇、門診慢性病待遇，由統籌基金按規定予以支付。
一個年度內，職工基本醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、普通門診和門診慢性病醫療費用，合併使用統籌基金最高支付限額，最高支付限額為20萬元；城鄉居民基本醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院和門診慢性病醫療費用，合併使用統籌基金最高支付限額，最高支付限額為16萬元。
第二十九條統籌基金支付費用範圍應當符合省、市關於職工和城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍與標準的規定以及有關醫療保險法律法規的規定。
市人力資源社會保障部門會同有關部門，按照社會醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率的原則，對基本醫療保險統籌基金支付標準、最高支付限額等適時調整。
第三十條住院設立統籌基金起付標準。一個年度內，參保人住院治療由個人按醫療機構的等級自負統籌基金起付標準。在一、二、三級定點醫療機構就醫起付標準分別為200元、500元、800元。社區定點醫療機構起付標準按一級定點醫療機構執行。
一個年度內，參保人前兩次住院個人自負起付標準；第三次及以上住院不設起付標準。單次住院發生的符合統籌基金支付範圍的費用未達起付標準的，不累計當年住院次數。在本市內由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或者低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。
第三十一條參保人在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用納入統籌基金支付範圍，按下列規定執行：
（一）職工基本醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，使用甲類藥品和統籌基金支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用，分別按95%、90%、85%支付；使用乙類藥品和統籌基金部分支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用，參保人自負10%後，再由統籌基金按規定支付。
（二）城鄉居民基本醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，使用甲類藥品和統籌基金支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用，分別按90%、75%、60%支付；使用乙類藥品和統籌基金部分支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用，參保人自負20%後，再由統籌基金按規定支付。
第三十二條門診慢性病設立統籌基金起付標準,每季度門診慢性病醫療起付標準為150元，由參保人自負。
參保人在定點醫療機構發生的符合規定的門診慢性病醫療費用納入統籌基金支付範圍，分別按照本辦法第三十一條職工和城鄉居民基本醫療保險住院報銷比例的有關規定執行。
第三十三條參保人在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍，按下列規定執行：
（一）職工基本醫療保險參保人在簽約的一、二級定點醫療機構普通門診治療，起付標準以上，使用甲類藥品和統籌基金支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用，分別按80%、70%支付；使用乙類藥品和統籌基金部分支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用，參保人自負10%後，再由統籌基金按規定支付。
一個年度內，職工基本醫療保險普通門診統籌基金起付標準為每人400元，最高支付限額為1000元。
（二）城鄉居民基本醫療保險參保人在參保地一級及以下定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，不設起付標準，按比例報銷至年度最高支付限額。
一個年度內，城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金最高支付限額為200元。
第三十四條職工大額醫療補助待遇按下列規定執行：
一個年度內，按規定繳納職工大額醫療補助資金的人員發生符合統籌基金支付範圍的醫療費用，超過職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分，由職工大額醫療補助基金按95%支付。
第三十五條參保人在定點醫藥機構發生的醫療費用，按省有關規定納入大病保險資金支付範圍：
（一）職工大病保險資金用於支付參保人使用合規特藥產生的醫療費用。
（二）居民大病保險資金用於支付省定居民大病保險補償範圍內產生的醫療費用和參保人使用合規特藥產生的醫療費用。
第三十六條參保人符合本辦法第三十五條規定的醫療費用，大病保險按下列規定執行：
（一）職工大病保險。
省定標準補償辦法。一個年度內，設立起付標準和最高支付限額，補償標準和最高支付限額按省規定執行。
市定標準補償辦法。合規特藥費用總額的80%減去省定標準補償額；市定標準補償額與職工大額醫療補助待遇合併使用最高支付限額，一個年度內，最高支付限額為30萬元。
（二）居民大病保險。
居民大病補償和特藥補償辦法按省規定執行。
根據省規定，綜合考慮本市經濟發展水平、醫療消費水平和基本醫療保險基金承受能力等因素，市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定大病保險起付標準。
第三十七條公務員醫療補助待遇按下列規定執行：
一個年度內，參加公務員醫療補助的，在職工基本醫療保險和大額醫療補助支付範圍內個人自負費用超過本人年繳費基數10%以上部分，由公務員醫療補助基金按95%支付。
第三十八條有下列情形之一的，不享受社會醫療保險待遇：
（一）在非定點醫療機構就診（因急危重症、搶救的除外）；
（二）職業病、因工負傷或者工傷舊病復發等應當由工傷保險基金支付的；
（三）因本人吸毒、打架鬥毆、違規違法等造成傷害的；
（四）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的；
（五）因交通肇事、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；
（六）對先天性非功能性殘疾進行矯正治療的；
（七）應當由公共衛生負擔的；
（八）在境外就醫的；
（九）國家、省有關規定不予支付的其他情形。
第三十九條參保人到本市行政區域外的定點醫療機構就醫，因下列情形發生的符合規定的醫療費用，納入社會醫療保險基金支付範圍：
（一）參保人因本市醫療條件限制和疾病診療需要，轉往異地三級定點醫療機構或者已實現異地聯網結算的定點醫療機構住院、門診慢性病治療的；
（二）參保人因出差、探親等原因離開本市期間，突發急症通過急救在異地醫療機構住院治療的；
（三）參加職工社會醫療保險的在職職工，因工作需要被單位長期派出在異地工作，在異地定點醫療機構住院、門診慢性病治療的；
（四）參加職工社會醫療保險的退休人員和參加城鄉居民社會醫療保險的參保人員在異地長期居住1年以上，在居住地定點醫療機構住院、門診慢性病治療的。
符合第（一）項異地就醫情形，住院治療的需經轄區內二級及以上定點醫療機構（公立醫院）出具轉院證明；慢性病患者門診治療的需經本人簽約的定點醫療機構出具轉診證明。轉院轉診證明報參保地社會保險經辦機構備案後,其異地就醫醫療費用符合本市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施標準規定範圍的，統籌基金支付比例在按本市三級定點醫療機構住院、門診慢性病報銷比例基礎上降低10%；未經備案的，降低20%。
符合第（二）（三）（四）項異地就醫情形，參保人在就醫地醫療機構發生納入本市基金支付範圍的醫療費用按本市同級別定點醫療機構就醫支付比例執行，其中第（三）（四）項異地就醫情形，應當報參保地社會保險經辦機構備案。
第四十條參加職工基本醫療保險的機關事業單位參保人員、靈活就業人員和城鄉居民參保人員，在定點醫療機構發生的符合計畫生育政策的相關住院費用，由社會醫療保險統籌基金按規定支付。
第四十一條參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期照護的，由社會保險經辦機構按照規定評估後，根據參保人的失能狀況和護理方式確定長期照護保險待遇標準。
長期照護保險制度由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛生計生等部門制定，報市政府批准後實施。
第五章社會醫療保險待遇管理
第四十二條符合參加職工社會醫療保險條件的人員，應當在30日內及時辦理參保繳費。自繳費當月連續繳費不滿3個月（以下稱等待期）的，只享受基本醫療保險個人賬戶待遇；連續繳費滿3個月及以上的，從繳費到賬確認次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
在本市連續參加城鄉居民基本醫療保險的參保人參加職工社會醫療保險，自繳費當月起連續繳費3個月內，享受職工社會醫療保險個人賬戶待遇和繳費期內原城鄉居民基本醫療保險待遇；連續繳費滿3個月及以上，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
畢業當年度參加職工社會醫療保險的各類學校全日制應屆畢業生、轉業或者復員1年內參加職工社會醫療保險的軍轉幹部和復員退伍軍人以及其他符合政策規定的人員，從繳費到賬確認次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
第四十三條用人單位和參保人應當按時足額繳納職工社會醫療保險費，未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險經辦機構根據《中華人民共和國社會保險法》第八十六條規定，責令限期繳納或者補足，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源社會保障部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。連續欠費在6個月內，享受職工社會醫療保險待遇。連續欠費6個月以上的，從繳費到賬確認次月起享受職工社會醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費用，職工社會醫療保險基金不予支付，因用人單位原因造成中斷參保的，產生的醫療費用由用人單位負擔。
第四十四條靈活就業人員參加職工社會醫療保險後，應於每年12月31日前繳納當年的職工基本醫療保險費。未在當年年底前按時足額繳費的，視為中斷繳費。連續中斷繳費在6個月內，可以補繳中斷期間的醫療保險費，補繳後補計個人賬戶，享受職工社會醫療保險待遇；連續中斷繳費6個月以上再次參保的，從繳費當月重新計算等待期。
失業人員領取失業保險金期滿後6個月內繼續參保繳費的，享受職工社會醫療保險待遇；超過6個月參保繳費的，從繳費當月重新計算等待期。
中斷參保期間和等待期內發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第四十五條參保人累計繳納職工社會醫療保險費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年的，從其本人退休次月起不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
參保人繳納職工基本醫療保險費後，退休時達不到規定繳費年限的，可以一次性補繳不足年限部分。補繳時以上年度全省在崗職工平均工資為繳費基數，按4.5%的比例一次性補繳不足年限部分。繳費年限不足，又不辦理一次性補繳的，退休後不享受職工社會醫療保險待遇，符合條件的可以參加城鄉居民基本醫療保險。
第四十六條參加城鄉居民社會醫療保險並按照規定在集中繳費期繳費的，社會醫療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。
新入學的大學生按照規定及時參保繳費的，自入學當年9月1日起享受城鄉居民社會醫療保險待遇。
新生兒（自出生之日起12個月內的兒童）可在辦理本市戶籍登記後，當年隨時參保繳費。新生兒自出生之日起3個月內參保繳費的，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇；超過3個月參保繳費的，自繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。集中繳費期外參保的，可以選擇繳納上一年度和當前年度費用，按規定享受對應年度待遇；集中繳費期內參保的，可選擇繳納當前年度和下一年度費用，享受對應年度待遇。
符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的城鄉居民，中斷參保期間不享受城鄉居民社會醫療保險待遇。本辦法實施後，可以在年度集中繳費期內補繳自本辦法實施年度起中斷參保期間應由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費。未辦理補繳的，中斷參保年限每滿1年，發生的符合規定的住院、門診慢性病醫療費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付比例在按照本辦法規定的基礎上降低1%。
第四十七條參保人不得同時享受職工社會醫療保險待遇和城鄉居民社會醫療保險待遇，也不得同時享受本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險待遇。
第六章社會醫療保險服務管理與監督檢查
第四十八條實行社會醫療保險醫藥服務機構定點管理。社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協定，規範醫療服務行為，實施日常監督與考核，對定點醫藥機構違反有關管理規定發生的醫療費用不予支付。
市人力資源社會保障部門應當制定社會醫療保險定點醫藥機構管理辦法，並向社會公布定點醫藥機構具體評估標準和規程。
第四十九條定點醫藥機構應當建立和完善醫療保險服務內部管理制度，明確醫療保險工作機構和專(兼)職工作人員，做好醫療保險服務和管理工作。
定點醫藥機構應當根據社會醫療保險聯網結算和實時監控的要求，配備必要的信息管理系統，遵守社會醫療保險信息技術規範和信息安全相關規定，及時上傳社會醫療保險結算費用、完整病案記錄等相關信息。
第五十條參保人按照規定享受各項社會醫療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權，對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。
參保人應當遵守社會醫療保險有關規定，按照規定及時足額繳納個人社會醫療保險費，就醫購藥時如實提供個人相關信息，並支付個人應當負擔的醫療費用。
第五十一條社會保險經辦機構與定點醫藥機構醫療費用的結算，按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，以社會醫療保險年度基金預算為基礎，實行總額控制下的按人頭付費、按病種分值付費、按項目付費等多種方式相結合的多元複合式醫保支付方式，並與醫療服務質量掛鈎，建立結餘獎勵、超支分擔的激勵約束機制。
具體辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛生計生、物價等部門制定，報市政府批准後實施。
第五十二條按照公開、公正、競爭、擇優的原則，建立社會保險經辦機構與定點醫藥機構、藥品及醫用材料供應商的談判機制，控制醫藥費用不合理增長，最佳化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負擔，促進定點醫藥機構健康發展。
第五十三條參保單位和個人不得有下列行為：
（一）偽造戶籍、學籍、勞動關係或者冒用他人資料參加社會醫療保險；
（二）偽造、冒用他人的社會保障卡（證）就醫購藥；
（三）偽造、變造票據或者有關證明材料騙取社會醫療保險待遇；
（四）變賣由社會醫療保險基金結算的藥品、醫療器械、醫用材料，騙取社會醫療保險基金支出；
（五）將本人社會保障卡(證)出借他人使用，或者將本人的社會醫療保險待遇轉讓他人享受；
（六）使用個人賬戶資金支付非醫療用品費用或者套取個人賬戶資金；
（七）其他騙取社會醫療保險待遇的行為。
第五十四條定點醫藥機構應當嚴格執行社會醫療保險管理規定和醫療服務協定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統籌基金支付範圍外費用占醫療總費用的比例。
定點醫藥機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）無正當理由拒絕為參保人提供醫療服務；
（二）未經參保人或者家屬同意，使用統籌基金支付範圍外藥品，或者提供統籌基金支付範圍外診療項目和服務設施；
（三）將應當由統籌基金支付的費用轉由參保人個人負擔；
（四）無正當理由拒絕實時聯網結算，不為參保人提供結算單據；
（五）將參保人個人賬戶資金用於非醫療支出或者套取個人賬戶現金；
（六）採取降低住院標準收治參保患者住院或者採取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫療保險基金；
（七）將非參保人的醫療費用納入社會醫療保險基金支付範圍，或者通過串換藥品、診療項目等手段將非社會醫療保險基金支付範圍的醫療費用納入社會醫療保險基金支付；
（八）擅自將社會醫療保險結算信息系統提供給非協定管理定點醫藥機構使用，或者將社會醫療保險業務交由無相關社會醫療保險使用許可權機構、人員辦理；
（九）超出本機構定點服務範圍提供醫療保險服務，騙取社會醫療保險基金；
（十）偽造、變造醫療文書、財務賬目、藥品(醫用材料)購銷憑證等資料及虛開發票騙取社會醫療保險基金；
（十一）違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人提供過度或者無關的檢查、治療，出院帶藥超過規定用量，造成醫療資源浪費和社會醫療保險基金損失；
（十二）違反藥品或者醫療服務收費價格管理規定，擅自提高收費標準，增加收費項目，通過分解收費、亂收費等手段，騙取社會醫療保險基金；
（十三）違反規定通過優惠項目誘導參保人住院、冒名住院、分解住院；
（十四）其他違反社會醫療保險管理規定的行為。
第五十五條人力資源社會保障部門對定點醫藥機構執行社會醫療保險管理規定和履行社會醫療保險服務協定情況，按年度進行分級管理考核評定，建立完善定點醫藥機構管理的分級激勵機制和退出機制。
第五十六條人力資源社會保障部門應當建立社會醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，並加強監督檢查。
第五十七條人力資源社會保障部門應當加強對定點醫藥機構遵守社會醫療保險法律法規和政策規定等情況的監督檢查，有權調閱定點醫藥機構的醫療文書、會計核算資料及藥品進銷存憑據等有關材料。定點醫藥機構應當如實提供有關材料，不得偽造、變造或者隱匿。
人力資源社會保障、衛生計生、食品藥品監管、物價等部門應當按照各自職責加強對定點醫藥機構的考核監督，定期公布定點醫藥機構醫療費用等相關情況，接受社會監督。
第五十八條人力資源社會保障部門對不屬於本部門職責範圍的執法事項，及時移交公安、衛生計生、食品藥品監管、物價等相關部門。相關部門應當及時處理，不得推諉。
第五十九條人力資源社會保障部門應當向社會公布統一的社會醫療保險監督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，並依法及時處理。
屬於實名舉報或者投訴的，人力資源社會保障部門應當自收到舉報或者投訴之日起30日內將處理情況書面答覆舉報人或者投訴人。
舉報內容核實後，人力資源社會保障部門對實名舉報人予以獎勵。舉報獎勵資金由同級財政列入年度預算。舉報獎勵辦法按省有關規定執行。
人力資源社會保障部門應當對舉報人信息予以保密。
第六十條運用商業保險機制，創新社會醫療保險公共服務。在確保社會醫療保險基金和信息安全的前提下，探索推進具有資質的商業保險機構參與社會醫療保險經辦服務，提高社會醫療保險監管和經辦服務水平。
第七章法律責任
第六十一條參保單位和個人有本辦法第五十三條規定行為之一，騙取社會醫療保險待遇的，由人力資源社會保障部門根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，責令退回騙取的社會醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第六十二條定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十四條第(一)至(四)項規定行為之一的，由人力資源社會保障部門視情節輕重，對定點醫藥機構暫停醫療保險業務或者解除醫療服務協定，對直接負責的醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員通報。
第六十三條定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十四條第（五）至（十四）項規定行為之一的，由人力資源社會保障部門根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定，責令退回騙取的社會醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。情節較輕的，對直接負責的醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員暫停6個月的醫療保險服務；情節嚴重的，解除定點醫藥機構服務協定，1年內不得重新定點，直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。
第六十四條社會保險經辦機構及其工作人員有下列情形之一的，由其主管部門責令改正，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員予以處理；造成社會醫療保險基金損失的，責令追回已支付的社會醫療保險基金；給用人單位、定點醫藥機構、參保人造成損失的，依法承擔賠償責任。
（一）違反社會醫療保險基金管理規定，造成社會醫療保險基金損失的；
（二）違反規定簽訂社會醫療保險定點醫藥機構協定的；
（三）違反規定核定或者支付社會醫療保險待遇的；
（四）泄露用人單位或者個人社會醫療保險信息的；
（五）其他違反社會醫療保險法律法規的行為。
第六十五條違反本辦法規定，根據《中華人民共和國社會保險法》第九十四條規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章附則
第六十六條離休人員、建國前老工人、老紅軍和一至六級傷殘退役軍人的醫療費用按原資金渠道解決，醫療待遇按國家、省有關規定執行。
第六十七條鼓勵有條件的縣區、用人單位和個人在參加職工社會醫療保險的基礎上，建立或參加補充醫療保險。
第六十八條本辦法實施期間，國家、省對社會醫療保險政策作出調整的，由市人力資源社會保障部門及時作相應調整。
第六十九條本辦法未盡事項由市人力資源社會保障部門會同有關部門出台配套規定予以明確。
第七十條本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。
第七十一條本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
第七十二條本辦法自2018年4月1日起施行，有效期至2022年12月31日。
