日本乙型腦炎

基本介紹

• 西醫學名：日本乙型腦炎
• 所屬科室：內科 - 神經內科
• 發病部位：腦部
• 主要病因：乙腦病毒感染

疾病分類

按病情輕重可分為四種類型：

輕型

神志清楚至輕度嗜睡，出現腦膜刺激征​、發熱​或高熱時可抽搐。

普通型

嗜睡或淺昏迷，廣泛腦膜和腦實質受累。此型最常見，輕型和普通型約占乙腦患者的2/3。

重型

昏迷，頻繁抽搐，可有呼吸衰竭。

極重型或暴髮型

起病急驟，高熱，深昏迷，頻繁抽搐，可因腦水腫​、腦疝在1-2日導致死亡，此型約占5%。

另外尚有少數患者表現為腦幹腦炎​、腦膜炎​及脊髓炎等特殊類型。

病原學

本病病原體屬披膜病毒科黃病毒屬第1亞群，呈球形，直徑20～40nm，為單股RNA 病毒，外有類脂囊膜，表面有血凝素，能凝集雞紅細胞，病毒在胞漿內增殖，對溫度、乙醚、酸等都很敏感，能在乳鼠腦組織內傳代，亦能在雞胚、猴腎細胞、雞胚細胞等細胞內生長。其抗原性較穩定。

發病機制及病理生理

感染​乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體後，病毒先在局部組織細胞和淋巴結及血管內皮細胞內增殖，不斷侵入血流，形成病毒血症。發病與否，取決於病毒的數量、毒力和機體的免疫功能，絕大多數感染者不發病，呈隱性感染。當侵入病毒量多、毒力強、機體免疫功能不足時，則病毒繼續繁殖，經血行散布全身。由於病毒有嗜神經性，故能突破血腦屏障侵入中樞神經系統，尤其在血腦屏障低下時或腦實質已有病毒者易誘發本病。

基本病理病變為：(1) 血管內皮細胞損害，可見腦膜與腦實質小血管擴張、充血、出血及血栓形成，血管周圍套式細胞浸潤；(2)神經細胞變性壞死，液化溶解後形成大小不等的篩狀軟化灶；(3)局部膠質細胞增生，形成膠質小結。部分患者腦水腫嚴重，顱內壓升高或進一步導致腦疝。

臨床表現

本病有4-21日潛伏期，一般為10～14日，典型乙腦病程分四個階段：

初熱期

​起病急，體溫急劇上升至39~ 40℃，伴頭痛、噁心和嘔吐，部分患者有嗜睡或精神倦怠，並有頸項輕度強直，病程1～3 日。

極期

體溫持續上升，可達40℃以上。初期症狀逐漸加重，意識明顯障礙，由嗜睡、昏睡乃至昏迷。昏迷越深，持續時間越長，病情越嚴重。神志不清最早可發生在病程第1～2 日，但多見於3～8日。重症患者可出現全身抽搐、強直性痙攣或強直性癱瘓，少數也可軟癱。嚴重患者可因腦實質炎症( 尤其是腦幹病變) 、缺氧、腦水腫、腦疝、低血鈉性腦病等病變而出現中樞性呼吸衰竭，表現為呼吸節律不規則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等，最後呼吸停止。體檢可發現腦膜刺激征，瞳孔對光反應遲鈍、消失或瞳孔散大，腹壁及提睪反射消失，深反射亢進，錐體束征如巴氏征等可呈陽性。

恢復期

極期過後體溫逐漸下降，精神、神經系統症狀逐日好轉。重症患者仍可留有神志遲鈍、痴呆、失語、吞咽困難、四肢強直性痙攣或扭轉痙攣等，少數患者也可有軟癱。經過積極治療大多數症狀可在半年內恢復。

後遺症期

約5%～20%患者留有後遺症，均見於高熱、昏迷、抽搐等重症患者。後遺症以失語、癱瘓和精神失常為最常見。

診斷及鑑別診斷

診斷依據

根據本病流行病學特點、流行季節和兒童易患性，高熱、昏迷、抽搐及呼吸衰竭等臨床特點，結合實驗室檢查等。確診有賴於血清學及病原學檢查。

血常規檢查：白細胞疾病早期中度增加，多為（10-20）×10∧9/L，中性粒細胞為主，達80%～90%，嗜酸性粒細胞減少，與通常的病毒感染不同。

腦脊液檢查：CSF常規檢查與其他病毒感性腦炎相似，壓力可增高，白細胞增多，（30～500）×10∧6/L，淋巴細胞為主，重症患者以多核細胞為主，常夾雜多數紅細胞，蛋白正常或輕度增高，糖、氯化物基本正常。

影像學檢查：在MRI上乙腦常累及範圍包括丘腦、腦幹、基底節、海馬、大腦皮質、小腦、皮質下白質及脊髓，其中以丘腦、中腦和基底節的病變最為多見。丘腦對稱性受累是乙腦病灶的特徵性表現。病灶一般在T1WI上呈低信號，在T2W I上呈高信號。病灶早期或病理變化輕微時，在T1WI或T2W I上均難以顯示病灶。合併有出血時，多表現為點狀或小片狀高信號。在DW I上，早期表現為高信號，後期病灶以血管源性水腫為主, 多呈等或低信號。在FLAIR上多呈高信號，而且在較長時間內保持這種信號特點。

血清學檢查：血中不易分離乙腦病毒，約1/3死亡患者CSF可分離到病毒，存活者幾乎分離不到病毒。發病第一周用血凝抑制試驗和中和試驗可檢測出抗體，補體結合抗體於發病第2周可檢出，因與其他黃熱病毒間的交叉反應，給血清學診斷帶來困難。目前，用單克隆抗體檢測患者血清和CSF特異性IgM抗體，可顯著增加診斷敏感性和特異性。

鑑別診斷

腸道病毒性腦炎​：該類病毒除引起病毒性腦膜炎外，也是病毒性腦炎的常見病因之一。多見於夏秋季，呈流行性或散發性發病。表現為發熱、意識障礙、平衡失調、癲癇發作以及肢體癱瘓等，一般恢復較快，在發病2～3周后症狀即自然緩解。病程初期的胃腸道症狀、CSF中PCR檢出病毒核酸可幫助診斷。

單純皰疹病毒性腦炎​：由單純皰疹病毒感染所致。起病急，病情重，有發熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅症狀，臨床有明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現的局灶性神經系統損害體徵。典型的影像學表現病灶位於顳葉內側、額葉眶面、島葉皮質和扣帶回。血清和腦脊液檢查HSV特異性抗體有助於鑑別。

中毒性菌痢​：與乙腦流行季節相同，多見於夏秋季，但起病比乙腦更急，多在發病1 d 內出現高熱、抽搐、休克或昏迷等。乙腦除暴髮型外，很少出現休克，可用1% ~ 2%鹽水灌腸，如有膿性或膿血便，即可確診。

化膿性腦膜炎​：病情發展迅速，重症患者在發病1~ 2d內即進入昏迷，腦膜刺激征顯著，皮膚常有瘀點。腦脊液混濁，中性粒細胞在90%以上，塗片和培養可發現致病菌。周圍血象白細胞計數明顯增高，中性粒細胞多在90%以上。如為流腦則有季節性特點。早期不典型病例，不易與乙腦鑑別，需密切觀察病情和複查腦脊液。

結核性腦膜炎​：無季節性，起病緩慢，病程長，有結核病史。腦脊液中糖與氯化物均降低，薄膜塗片或培養可找到結核桿菌。X線胸片、眼底檢查和結核菌素試驗有助於診斷。

治療

目前尚無特效病原學療法，以支持和對症治療為主。

高熱應積極採取物理降溫，如酒精擦浴、頭部冰帽及冰鹽水灌腸等，使肛溫維持在38℃。

抽搐發作可選用抗癲癇​藥物治療，癲癇持續狀態成人可用安定20mg，兒童0.2～0.3mg/Kg緩慢靜脈推注，或安定80mg-100mg加入5%葡萄糖中，緩慢靜脈滴注，24小時成人用量不超過100mg。可用水合氯醛灌腸或肌注苯巴比妥鈉維持。

呼吸衰竭應持續低流量吸氧，定時吸痰，保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物過多應早期氣管切開。中樞性呼吸衰竭可單用或合用洛貝林、尼可剎米或利他林等，昏迷伴肺部感染可選用抗生素治療，重症患者可用呼吸機輔助呼吸。

腦水腫​應給予脫水降顱壓治療，20%甘露醇125～250ml，6～8小時一次，快速靜脈滴注；速尿20～40mg，6～8小時一次，或甘露醇與速尿交替使用。重症患者可短程使用皮質類固醇。

α-干擾素50萬～500萬U，或5萬U/Kg，肌肉注射，3～5日為一療程。可縮短病程，降低病死率。也有報導鞘內注射干擾素治療，療效有待證實。

預後

伴有Parkinson綜合徵及早期出現呼吸衰竭患者預後不良，重症患者一般在病後7～10日死亡。

預防

兒童進行計畫免疫疫苗接種安全有效。流行期到高危地區工作或旅行的人，至少提前1個月進行3次疫苗接種是可行的。套用殺蟲劑減少蚊蟲密度，對豬進行免疫接種也是減少此病的方法。患病者進行隔離是必要的。

護理

一般護理

應嚴格臥床休息，按不同病期給與不同飲食，初期及極期應給與清淡飲食，昏迷及有吞咽困難者應給與鼻飼或靜脈輸液，恢復期應逐漸增加營養，高熱量飲食。

病情觀察

觀察意識狀態，觀察驚厥發作先兆，發作次數及持續時間，觀察顱內壓增高及腦疝的先兆，重點應觀察瞳孔大小，兩側是否對稱，對光反應等。準確記錄出入量，觀察有無併發症表現。

對症護理

體溫：乙腦患者體溫不易下降，常採用綜合措施控制體溫，包括物理降溫及藥物降溫。

抽搐：應早發現並及時處理，如因呼吸道分泌物阻塞引起抽搐者，應給與吸痰，吸氧；驚厥或抽搐發作時，注意防止窒息及外傷。

呼吸衰竭：對於呼吸衰竭的患者應保持呼吸道通暢，及時吸氧，以上處理無效時，需進行氣管插管，氣管切開或套用人工呼吸器治療。

恢復期及後遺症的護理

對於恢復期患者應注意增加營養，防止繼發感染，觀察患者的精神狀態，各種生理、運動功能的恢復情況。對遺留有精神、神經後遺症者，可進行中西結合治療，應鼓勵、關心並指導患者進行功能鍛鍊，幫助儘快康復。