新生兒B鏈球菌感染

概述

在新生兒期因B鏈球菌(group B streptococci，簡稱GBS)感染引起的疾病為新生兒B鏈球菌感染。B鏈球菌與圍生期感染關係密切，20世紀70年代已證明是新生兒敗血症和腦膜炎的一個重要病原。北京兒童醫院新生兒病房在肺炎、敗血症、腦膜炎等患兒105例中，確定GBS感染27例，占25.9%。

流行病學

GBS寄居於母親泌尿道和胃腸道的黏膜，孕婦帶菌率4%～40%不等，帶菌多的母親所生的新生兒帶菌也多，有40%～70%，新生兒從水平傳播變為帶菌者占8%。影響母親帶菌的因素有：經濟條件差、年齡小、性行為等，另外培養基的選擇(肉湯優於瓊脂)、取材次數和部位(宮頸、陰道、尿、直腸等)，和新生兒取材部位(出生時外耳道優於鼻孔、臍部、肛門直腸、咽部等)也影響檢出率。據報導，母親帶菌可呈慢性(36%)、暫時(20%)、間歇(15%)、未定(29%)。妊中期GBS陽性至分娩時可變為陰性;或由陰性變為陽性。孕婦帶菌者多無症狀健康搜尋，也可發生晚期流產、早產、死胎、低出生體重兒、羊膜早破、子宮內膜炎、絨毛膜羊膜炎等，GBS也是產褥感染的重要病原，以上因素均可影響新生兒帶菌。

新生兒感染多為母嬰垂直傳播，如羊膜早破可致上行感染，或接觸了產道的細菌，而羊膜完整者胎兒吸入了受羊膜炎污染的羊水，也可致病。少數新生兒感染為水平傳播健康搜尋，但晚發的GBS感染罕見在嬰兒室內流行。

早髮型感染(≤7天，平均生後20h發病)由母帶菌的型別和妊娠合併症而定，據報導活產兒發病率0.7‰～3.7‰，帶菌母親的新生兒有菌血症者0.5‰～2.0‰，宮內感染者50%在出生時有症狀。<1500g者發病率2‰～2.6‰，>2500g者0.8‰～1.8‰，足月兒在早發感染中占50%。晚發感染(>7天，平均24天發病)，活產兒發病率0.5‰～1.8‰，無產科危險因素者，最晚發病可在3個月。

病因

鏈球菌根據溶血與否分為α(不完全溶血)、β(完全溶血)、γ(健康搜尋不溶血)三種。Lance-field根據抗原結構不同將B溶血性鏈球菌分為18個族，其中A族(GAS)引起咽炎、猩紅熱、皮膚感染，並與風濕熱和腎炎等有關;GBS則與孕、產婦和新生兒感染有關。GBS根據型特異的莢膜多糖抗原(S物質)不同，分為至少6個血清型：Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，不能定型者與新生兒疾病無關。新生兒早發感染可由任何血清型所致，晚發感染中90%為Ⅲ型所致。

發病機制

早髮型感染由於低出生體重兒防禦機制不成熟，母親帶菌多，GBS引起局部羊膜炎，羊膜自該處破裂而誘發早產，羊膜早破<19h的發生率為0.7‰，≥30h者為18.3‰。羊膜完整者胎兒也可受感染，羊膜液含有較低水平的型特異GBS抗體、補體、吞噬細胞和其他非特異性防禦成分，是很好的GBS培養基，胎兒吸入受感染的羊水，可導致胎兒和以後新生兒的肺炎、菌血症和敗血症休克。

血清GBS特異莢膜多糖抗體IgG水平>2μg/ml時，可加強白細胞調理吞噬作用，並能殺死GBS健康搜尋。未成熟兒缺乏來自母體的型特異抗體，易發生GBS感染，一旦發生，可使未成熟兒本來已有的調理吞噬作用的缺陷進一步受累。

早髮型GBS感染是以菌血症、肺炎及肺動脈高壓為其特徵，敗血症後期可發生周圍血中性粒細胞減少、肺部粒細胞浸潤、血管通透性增加、心肌功能障礙、血壓下降、中心靜脈壓升高和DIC。

晚髮型GBS感染的發病與患兒早期帶菌有關，當發生呼吸道感染時，破壞了黏膜屏障健康搜尋，GBS便乘虛繁殖，產生大量GBS Ⅲ型莢膜多糖抗原，或母親自身抗體減少等原因。GBS骨髓炎的發病是由於早髮型GBS菌血症，雖無症狀，但可將細菌接種入受傷的骨骼(肱骨)中，而後引起局限性的骨髓炎，患兒可無全身症狀。由於患兒已產生少量抗體，血中Ⅲ型特異IgG抗體升高，可使感染局限於乾骺端。

臨床表現

1.早髮型 早髮型可在出生時發病，尤其是早產兒，在生後6～12h發病，足月兒則晚至24h以後。感染輕者為無症狀的菌血症，肺炎則與肺透明膜病不易鑑別，重症的特徵是嚴重的圍生期窒息(合併肺炎、昏迷、休克)、敗血症休克或持續胎兒循環。呼吸道症狀明顯包括青紫、呼吸暫停、呼吸急促、鼻扇、三凹征等，胸片有網狀顆粒影(50%)、肺斑點浸潤(30%)，少見胸膜滲出、肺水腫、心大和肺血增多。

敗血症無局限病灶者占30%～40%，腦膜炎占30%(多為Ⅲ型)，肺炎占30%～40%，菌血症在3種表現中均有。有腦膜受累者可有驚厥、嗜睡、昏迷、拒奶、前囟凸等，但不能依據臨床來診斷，凡疑有早發或晚發新生兒敗血症者均應做腰穿。

2.晚髮型感染 表現為腦膜炎者占60%，主要為Ⅲ型，與其他病原的腦膜炎無法鑑別。其他可有骨髓炎、泌尿系感染等局限性病灶。

新生兒病房GBS感染27例，其中早髮型18例，晚髮型9例。早髮型中平均發病日齡2.6天，肺炎12例、敗血症5例、腦膜炎1例。有產科合併症者6例(早破水、羊水吸入、滯產等)，早產兒4例。晚髮型9例中，平均發病日齡12.6天，敗血症5例、肺炎3例、腦膜炎1例，均無產科合併症，早產兒1例。GBS肺炎在呼吸暫停、青紫、呻吟、三凹征、反應差等方面均重於其他感染性肺炎;敗血症則較大腸埃希桿菌K1型感染輕，較其他病原者重。

併發症

早髮型可見窒息、持續胎兒循環、胸膜炎、肺水腫、腦膜炎腦室膜炎。晚髮型可並發骨髓炎、泌尿系感染等。

診斷

根據病史和臨床表現特點，結合實驗室檢查來確診。

鑑別診斷

早髮型的鑑別診斷包括：肺透明膜病、羊水吸入綜合徵、持續胎兒循環、敗血症(經產道的大腸埃希桿菌、單純皰疹感染)、代謝性疾病(低血糖、高氨血症)、解剖異常(先心病、膈疝)或其他原因所致的青紫和敗血症樣表現。

有些情況GBS感染難與肺透明膜病鑑別，如Apgar評分低、生後第1天有休克和呼吸暫停、早破水、心大、胸膜滲出、病情惡化快等。足月兒GBS感染如同時有低氧、低血壓、粒細胞減少、呼吸暫停等，則可發生持續胎兒循環。

檢查

實驗室檢查

確定診斷需靠細菌培養陽性(自血液、腦脊液、尿液、局部病灶中)，而皮膚和黏膜的陽性只表示帶菌。

近年來，細菌的抗原診斷進展很快，不論用過抗生素與否，均可用抗原檢測方法，常用的有乳膠凝集、協同凝集、對流免疫電泳和酶聯免疫吸附試驗等，以對流免疫電泳的準確性較好，對GBS含量少的標本，則優於抗原檢測細菌培養。

特異性GBS抗體升高可以提示近期GBS感染，抗鏈球菌溶血素O(ASO)和抗去氧核糖核酸酶B(DNAse B)只對GAS的診斷有助，不適用於GBS。

其它輔助檢查

應常規做X線檢查了解心、肺情況，做腦電圖、心電圖檢查，必要時做腦CT檢查，B超等檢查。