整體化護理

新的醫學模式促使護理工作從疾病護理轉向以病人為中心的護理方式—整體化護理，護理程式是整體護理的核心，進行護理診斷、按計畫實施護理是循環過程的重要環節，以下是腦積水的常見護理診斷與措施。一、護理診斷與措施（一）腸胃功能紊亂——與腦積水或合併症所致顱內壓增高有關。 1、預期目標（1）、近期目標：2 周內頭痛減輕，嘔吐次數減少，病人較安靜。（2）、遠期目標：住院期間嘔吐停止，意識障礙逐漸減輕。 2、護理措施（1）、病人頭部置一軟枕，約抬高15о-30о左右，頭偏向一側，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。（2）、臥床休息，儘量減少不必要的搬動，保持病房安靜。（3）、嚴密觀察病人神志、瞳孔的變化，監測生命體徵，特別應注意病人頭痛的部位、性質及時間，是否伴有嘔吐物的性質，每15-30分鐘巡視病房1次，一旦發現異常時，立即通知醫生，同時迅速建立靜脈通道，快速靜脈推注20%甘露醇。（4）、保持呼吸道通暢，可經口腔放置通氣或以舌鉗將舌頭向外拉，勤吸痰，必要時及早作氣管切開。（5）、及時準確地遵醫囑使用脫水劑，250ml甘露醇要求在17-20分鐘內滴完，並注意觀察療效。（6）、留置尿管，準確記錄24小時出入量。（二）生活自理能力差（或喪失）——與腦積水壓迫運動神經導致肢體活動障礙有關。 1、預期目標（1）近期目標：一周內主動接受康復治療。（2）遠期目標：出院時能培養家屬做好生活護理。 2、護理措施（1）病人神志清楚者，詳細解釋肢體活動障礙與疾病的關係，使病人正視自己的肢體障礙程度，協助家屬做好病人各項基礎護理及日常生活所需，病人神志不清時所有日常生活由護士和家屬承擔。（2）保持病人肢體的功能位置。（3）及早開始患肢的被動運動，運動方法從小到大，循序漸進，同時鼓勵健肢主動運動。（4）障礙肢體，禁用熱水袋，忌用過熱的水擦浴、洗腳，以免燙傷。（5）給家屬做好護理宣傳及生活護理示範，指導家屬在出院前能夠掌握全部的護理措施。（三）有損傷的危險——與腦積水合併癲癇有關。 1、預期目標（1）近期目標：一月內做好保護防範措施，無損傷現象。（2）遠期目標：出院後，病人及家屬掌握髮作時的保護方法。 2、護理措施（1）遵醫囑，讓病人按時、按量服藥。（2）囑病人按時作息，有規律地生活，避免過累，睡眠不足以及進食刺激性強的飲食。（3）防止危險，禁止病人從事開車、建築、開機器等工作，不準在水火旁活動，外出有人伴行。（4）指導病人如發生先兆，就儘快找一安全地點安臥，於兩齒間咬上手帕或衣角等。（5）發作時：①除去病人身邊的危險用物，解開其衣物束縛，使其取側臥位；②預防舌咬傷：使用導氣管、牙合堤、壓舌板、毛巾等；③減少刺激：如聲、光刺激可使用窗簾、濾聲器等，保持安靜；④病人處於癲癇狀態時，應注意氣道是否阻塞，準備給氧、急救藥物、氣管切開用物、人工呼吸機等，並幫助使用；⑤注意觀察驚厥、抽搐發作的頻率、持續時間和程度，對經常發作癲癇的病人，應囑其臥床休息，經常巡視，晚間加床欄；⑥監測生命體徵；⑦驚厥發生後立即為病人行口腔護理和身體清潔護理。（6）給病人及家屬做護理教育，讓他們掌握髮作預兆的改變，並讓病人即使休息在安全、空曠、平坦的地方，牙齒間也應放牙墊或衣物、毛巾等，並做好呼救準備。（四）潛在併發症、感染——與昏迷、長期臥床、機體抵抗力降低有關。 1、預期目標（1）近期目標：3日內體溫降低，感染症狀減輕。（2）遠期目標：出院前體溫正常，自覺症狀消失。 2、護理措施（1）嚴密觀察體溫、血象、尿常規的變化。（2）昏迷病人宜取側臥位或側俯位，口角向下，利於咽喉、口腔內分泌物向外流出，防止倒吸。清醒病人要鼓勵咳嗽和深呼吸，注意保暖。（3）加強呼吸道的管理，及時吸痰，每2小時翻身1次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者可滴入化痰藥。（4）對於呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，應酌情行氣管切開，氣管切開後嚴格按氣管切開常規護理，口鼻吸痰管與氣管內吸痰管應分開使用。（5）加強尿道周圍的清潔，每日用0.1%新潔爾滅棉球清洗尿道口周圍2次，每日更換尿袋1次，每周更換尿管1次。（6）保護角膜，清潔局部後可滴眼藥水或塗眼膏，每日2-4次，並蓋眼罩加以保護。（五）語言交流障礙（可有嘶啞、失聲、失語、構音障礙、口吃、言語斷續等表現）——與大腦功能損害導致言語障礙有關。 1、預期目標（1）近期目標：一周內病人能掌握用其它方法協助表達思想。（2）遠期目標：出院前掌握用表情、手勢等與他人交流。 2、護理措施（1）分析病人心理給予幫助，考慮病人是否有智力降低，應使用病人易於理解的語言，緩慢而清楚地說明。（2）教給病人如何回答，使其對談話有信心，制訂護理教育計畫，逐步、點滴地讓患者用表情手勢等身體語言表達思想。然就會傷害病人的感情，並與同室病友及家庭商談，創造一個溫馨、友好的培養環境。（4）如語言恢復不夠理想時不要強行進入高級的練習。（5）病人擬表達自已的情緒但又達不到目的而受挫折時，要讓家屬了解病人的情況，對其交際態度要給以指導，不要著急。（6）對失語症病人套用日常的簡單話重複地說，多和病人說話，但不能焦躁，一直說到病人已經理解為止，當病人將要說出什麼話的時候，醫護人員要抓住他的一點線索和他對話，以便引起他的話頭。（7）對構音障礙者，其發音不明晰，往往發出單音、緩慢的語言，要極其耐心地啄磨他表達的意思，直到理解為止，要說他容易聽懂的語言，使病人點頭來認定。（六）進食模式的改變——與昏迷病人吞咽功能障礙、機體所需熱量不能得到滿足、需插胃管鼻飼有關。 1、預期目標（1）近期目標：3日內能夠讓病人得到高熱量、高營養食物。（2）遠期目標：住院期間無因飲食困難所致的併發症。 2、護理措施（1）、昏迷病人一般禁食3-5日，可給予鼻飼試餐2-4次，如無不良反應，方可正常鼻飼高熱量、高營養的流食。（2）、制定每日食譜，確定機體所需的熱卡，在調配鼻飼飲食時，應考慮高熱、嘔吐、出汗、呼吸紊亂和長期脫水及激素治療諸因素對機體水、電解質平衡的影響。（3）、灌食前將病人頭部抬高15º-30º，先回抽胃液後方可注入，灌注量每次以150-200ml為宜，速度以每分鐘30-50ml為宜，以防止因胃膨脹反射性引起腦水腫、顱內壓增高。灌食後不要立即翻身、吸痰。（4）、如發現病人嘔吐咖啡色樣胃內容物和有胃部疼痛表現，提示有胃腸道出血，應予禁食和使用止血藥物，必要時行胃腸減壓，並用腎上腺素2mg加冰水200ml胃內注入，以助止血。（七）有褥瘡發生的危險——與癱瘓病人長期臥床、局部受壓、大小便失禁等有關。 1、預期目標（1）、近期目標：皮膚無潰爛、局部瘀血減輕。（2）、遠期目標：皮膚正常、無褥瘡形成。 2、護理措施（1）、床單保持清潔、乾燥、平整。（2）、勤翻身，保持皮膚清潔乾燥，避免長期受壓。（3）、給予高熱量、高蛋白易消化飲食，進食困難者可予以鼻飼或靜脈高營養，提高機體抵抗力。（4）、對極度消瘦者可給予充氣床墊、海綿墊，受壓部位給予氣圈等減少局部受壓。（5）、對大小便失禁污染床單後要及時處理乾淨。

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