指紋皺癟:原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,

原因

(一)發病原因

1.分類霍亂的病原為霍亂弧菌(Vibriocholerae)，霍亂弧菌是一種能運動的彎曲呈弧形的革蘭陰性菌。根據細胞壁表面抗原成分，該病原菌被分成139個血清群，其中僅O1與O139可引起霍亂流行。WHO腹瀉控制中心根據弧菌的生化性狀，O抗原的特異性和致病性等不同，將霍亂弧菌分為三群。

(1)O1群霍亂弧菌：包括古典生物型霍亂弧菌(vibriocholeraeclassicalbiotype，CVC)和埃爾托生物型霍亂弧菌(vibriocholeraeE1Torbiotype，EVC)。前者是19世紀從患者糞便中分離出來的弧菌;後者為20世紀初從埃及西奈半島埃爾托檢疫站所發現的溶血弧菌。本群霍亂弧菌是霍亂的主要致病菌。

(2)非O1群霍亂弧菌：本群弧菌鞭毛抗原與O1群相同，而菌體(O)抗原則不同，不被O1群霍亂弧菌多價血清所凝集，又稱為不凝集弧菌(non-agglutinablegroupvibrio，NAGvibrio)。本弧菌根據O抗原的不同，可分為137個血清群(即O2～O138)，其中一些弧菌能產生類霍亂腸毒素的毒素，而另一些則產生類似大腸桿菌耐熱腸毒素，因此少數血清群亦能引起胃腸炎。以往認為非O1群霍亂弧菌僅引起散發的胃腸炎性腹瀉，而不引起暴發流行，因而此類弧菌感染不作霍亂處理。

但1992年在印度和孟加拉等地發生霍亂暴發流行，後經證實此流行菌群不被O1群霍亂弧菌和137個非O1群霍亂弧菌診斷血清所凝集，並非以往所確認的138個血清群，而是一種新的血清群。Shimada等命名為O139群霍亂弧菌，而且認為它有可能取代O1群霍亂弧菌蔓延到世界各國，尤其是亞、非、拉美各國和地區，這些流行可能標誌著第八次霍亂大流行的開始。O139瑚群霍亂弧菌至今只有一個血清型，由於所分離的新菌株來自沿著孟加拉海灣的城市，故又稱為Bengal型，目前這些命名已被國際腹瀉疾病研究中心所認可。

晚近報導，發現O27，O37，O53及O65血清群均有O1的基因主鏈，他們各自擁有不同的致病基因，O53和O65具有埃爾托弧菌致病基因簇，對非O1非O139血清群的潛在致病性的研究表明，應當關注這些血清群將來可能會導致新的霍亂暴發流行。

(3)不典型O1群霍亂弧菌：本群霍亂弧菌可被多價O1群血清所凝集，但本群弧菌在體內外均不產生腸毒素，因此沒有致病性。

2.形態及染色霍亂弧菌是革蘭染色陰性，呈弧形或逗點狀桿菌。一般長1.5～3.0m，寬0.3～0.4m，菌體尾端有一鞭毛，運動活潑，在暗視野懸滴鏡檢可見穿梭狀運動。患者糞便直接塗片可見弧菌縱列呈魚群樣。O139霍亂弧菌為革蘭陰性弧菌，不具備非O1群霍亂弧菌138個血清群的典型特徵，該菌長2～3m，寬0.5m，菌體單端有一根鞭毛。

3.培養特性霍亂弧菌在普通培養基中生長良好，屬兼性厭氧菌。在鹼性環境中生長繁殖快，一般增菌培養常用pH8.4～8.6的1%鹼性蛋白腖水，可以抑制其他細菌生長。O139霍亂弧菌能在無氯化鈉和30g/L氯化鈉蛋白腖水中生長，而不能在80g/L氯化鈉濃度下生長。在硫代硫酸鹽檸檬酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂培養基(TCBS)平板上菌落呈黃色，在TTG平板上菌落呈淺灰色，菌落中有黑心。

4.生化反應O1群霍亂弧菌和非典型O1群霍亂弧菌均能發酵蔗糖和甘露糖，不發酵阿拉伯糖。非O1霍亂弧菌對蔗糖和甘露糖發酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產生乙酸甲基甲醇(即VP試驗)。O139霍亂弧菌能發酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖，產酸不產氣，不發酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶試驗和明膠試驗呈陽性，靛基質試驗陽性，對綿羊紅細胞溶血試驗結果不定(/-)，對多黏菌素(50u)、複方磺胺甲，唑和DADP(二磷酸脫氧腺苷)(50和150g)不敏感，雞紅細胞凝集試驗陽性，對O1群霍亂弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌體不敏感。

5.抗原結構霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有;O抗原特異性高，有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎。群的特異性抗原可達100餘種。O1群弧菌型的特異性抗原有A，B，C三種，其中A抗原為O1群弧菌所共有，A抗原與其他B或C抗原相結合則可分為三型。

小川型(異型，Ogawa)含AB抗原;稻葉型(原型，Inaba)含AC抗原;彥島型(中間型，Hikojima)含A，B，C三種抗原。霍亂弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的變異而互相轉化，如小川型和稻葉型之間可以互相轉化。O139群霍亂弧菌對O1群霍亂弧菌的多價診斷血清不發生交叉凝集，與O1群霍亂弧菌特異性的A，B及C因子單克隆抗體也不發生反應。霍亂弧菌能產生腸毒素、神經氨酸酶、血凝素，菌體裂解後能釋放出內毒素等。其中霍亂腸毒素(choleratoxin，CT)在古典型、埃爾托生物型和O139霍亂弧菌均能產生，且互相之間很難區別。CT是一種不耐熱的毒素，56℃30min即被破壞。在弧菌的生長對數期合成並釋放於菌體外。

O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌腸毒素的抗原特異性大致相同。CT是由兩個亞單位非共價結合的多聚體活性蛋白質，A亞單位分子量為27.2103，由240個胺基酸組成，含18個胺基酸信號肽，在成熟過程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量為21.8103，由194個胺基酸組成)和A2(分子量為500，由53個胺基酸組成)，彼此以二硫鍵相連。B亞單位分子量為11.6103，由103個胺基酸組成，其分泌信號肽為21個胺基酸。CT-B由五個寡聚體組成，含六個肽段(CTP1～CTP6，其中(CTP3有重要的生物活性)。腸毒素具有免疫原性，經甲醛處理後所獲得的無毒性霍亂腸毒素稱為類霍亂原(choleragenoid)，免疫人體後其所產生的抗體，能對抗CT的攻擊。神經氨酸酶是霍亂弧菌分泌多糖複合物中的一種酶，其活性可被神經氨酸酶抗體IgG所中和，神經氨酸酶結構基因產物分子量為76103的蛋白質，N端有24個胺基酸分泌信號肽，推測其功能在於促進CT與受體結合能力，從而提高細菌菌株的毒力。

血凝素根據排列模式分為兩種，一種是與細胞相連的，另一種為可溶性血凝素(SHA)，精製SHA在電鏡下呈長絲狀多聚體，它是一種含鋅離子的金屬肽鏈內切酶，其活性被螫合物zincor(抑制含鋅蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑制，在恢復期，患者SHA滴度可升高，抗體特異性地抑制霍亂弧菌的血凝及黏附，但對動物不顯示保護作用，也殺滅弧菌活性。霍亂弧菌可產生溶血素，埃爾托型產生不耐熱溶血素，分子量為20103，是單體蛋白，除有溶血活性外，尚有細胞毒、心臟毒及致死毒。霍亂弧菌有菌毛結構，古典型菌株有A，B，C三種菌毛，埃爾托型僅產生B型及C型菌毛。A型菌毛的表達與霍亂弧菌腸毒素同時受。ToxR調節，命名為毒素協同調節菌毛(toxincoregulatedpilus，Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九個基因參與產生Tcp合成時所需的酶，由TcpA～TcpI，其中主要是TcpA，TcpG與定居有關，被稱為定居因子。TcpB，TcpI與蛋白質調節有關，TcpH為決定菌毛長度的蛋白質，其他基因的作用尚在研究中。

O139血清群霍亂弧菌可產生與O1群霍亂弧菌產生的霍亂腸毒素(CT)相似的毒素，O139血清群霍亂弧菌與從O1群霍亂菌分離的特異性et基因探針和ZOT基因探針的雜交結果為陽性。但與非O1群霍亂弧菌分離的耐熱腸毒素(ST)特異性基因探針雜交結果為陰性。O139血清群霍亂弧菌產生霍亂樣毒素的產量為80ng/ml或更高。可以被特異性IgG抗體和抗CT多克隆抗體中和，這種霍亂樣毒素對YI腎上腺細胞的作用與CT一致，用CT基因操縱子特異性引物，以PCR方法可以從O139群霍亂弧菌菌株基因組中擴增出毒素基因。霍亂樣毒素在家兔腸段結紮試驗中可引起腸段積液，產生和O1群霍亂弧菌相似的水性腹瀉。

6.抵抗力霍亂弧菌對乾燥、加熱和消毒劑均敏感。一般煮沸1～2min可殺滅。0.2%～0.5%的過氧乙酸溶液可立即殺死。正常胃酸中僅能存活5min。但在自然環境中存活時間較長，如在江、河、井或海水中埃爾托生物型霍亂弧菌能生存1～3周，在魚、蝦和介殼類食物中可存活1～2周。Islam認為O139霍亂弧菌在水中存活時間較O1群霍亂弧菌長。Albert經過詳細研究，將O139霍亂弧菌的病原特徵綜合如下：

①為革蘭陰性彎曲桿菌，大小(2～3)m0.5m，單端鞭毛;

②O1群霍亂弧菌抗血清不能制動;

③在TCBS平板上菌落黃色，TTGA上呈灰色，不透明，中心黑色;

④氧化酶、明膠酶試驗陽性;

⑤發酵葡萄糖、麥芽精、蔗糖、甘露糖，但不產氣，不發酵肌醇及阿拉伯糖;⑥賴氨酸、鳥氨酸脫氫酶陽性，精氨酸脫氫酶陰性;

⑦能產生吲哚;

⑧在無氯化鈉或3%氯化鈉條件下生長，而8%氯化鈉條件下不生長;

⑨使羊紅細胞溶血，雞紅細胞凝集試驗陽性;

⑩對多黏菌素B、複方磺胺甲?唑及對氯苯(O139群霍亂弧菌抑制劑，10g和150g)有抗性，對Murkherjee第和Ⅴ組噬菌體不裂解;?對四環素、氨苄西林、紅黴素、環丙沙星敏感。

7.霍亂弧菌分型套用最廣的分型方法是O血清分型。目前霍亂弧菌根據O抗原不同已分為155個血清群，只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行，這主要是由於其含有CT和菌毛等毒力因子，分別由CT基因簇及TCP等毒力基因編碼，流行株與非流行株的區別就在於其產生毒力的區別(流行株一定是毒力株)。O1群和O139均能產生霍亂腸毒素，並含有相應的毒力基因，因此均能引起霍亂流行。目前發現99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因，但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。

(二)發病機制

1.發病機制人體食入霍亂弧菌後是否發病，主要取決於機體的免疫力和食入弧菌的量。人體若能分泌正常的胃酸且不被稀釋，則可殺滅一定數量的霍亂弧菌而不發病。若經過口服活菌苗，腸道存在特異性IgM，IgG和IgA抗體，亦能阻止弧菌黏附於腸壁而免於發病。但若曾進行胃大部分切除使胃酸分泌減少，或大量飲水、大量進食使胃酸稀釋，抑或食入霍亂弧菌的量超過108～109，均能引起發病。霍亂弧菌經胃抵達腸道後通過鞭毛運動以及弧菌產生的蛋白酶作用，穿過腸黏膜上的黏液層，在TcpA和霍亂弧菌血凝素(HA)的作用下，黏附於小腸上段腸黏膜上皮細胞刷狀緣上，並不侵入腸黏膜下層。

在小腸鹼性環境中霍亂弧菌大量繁殖，並產生霍亂腸毒素。當腸毒素與腸黏膜接觸後，其B亞單位能識別腸黏膜上皮細胞上的受體並與之結合，此受體為神經節苷脂(ganglioside)。繼而具有酶活性的A亞單位進入腸黏膜細胞內，其中A亞單位能從煙醯胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中轉移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鳥苷三磷酸酶中(GTP酶)，並與之結合，從而使GTP酶活性受抑制，導致腺苷環化酶(adenylatecyclase)持續活化，使腺苷三磷酸不斷轉變為環腺苷酸(cAMP)。當細胞內cAMP濃度升高時，則刺激腸黏膜隱窩細胞過度分泌水、氯化物及碳酸鹽。同時抑制腸絨毛細胞對鈉離子和氯離子的吸收，使水和氯化鈉等在腸腔積累，因而引起嚴重水樣腹瀉(圖1)。

霍亂腸毒素還能促使腸黏膜杯狀細胞分泌黏液增多，使腹瀉水樣便中含大量黏液。此外腹瀉導致的失水，使膽汁分泌減少,因而腹瀉糞便可成米泔水樣。除腸毒素外，內毒素及霍亂弧菌產生溶血素、酶類及其他代謝產物，亦有一定的致病作用。

2.病理生理

(1)水和電解質紊亂：霍亂患者由於劇烈的嘔吐與腹瀉，體內水和電解質大量喪失，因而導致脫水和電解質紊亂。嚴重脫水患者可出現循環衰竭。若糾正失水不及時，休克時間過長，能進一步引起急性腎衰竭。雖然霍亂患者丟失的液體是等滲液體，但其中含鉀的量為血清鉀的4～6倍。而鈉和氯則稍低於血清，因此補液治療時，在有尿的情況下應及時補鉀。否則嚴重低血鉀可導致心律失常;亦能引起腎小管上皮細胞變性，進一步加重腎衰竭。

(2)代謝性酸中毒：由於腹瀉丟失大量碳酸氫根。此外，失水導致的外周循環衰竭，組織因缺氧進行無氧代謝，因而乳酸產生過多可加重代謝性酸中毒。急性腎衰竭，不能排泄代謝的酸性物質，也是引起酸中毒的原因。3.病理解剖本病主要病理變化為嚴重脫水，臟器實質性損害不重。可見皮膚乾燥，皮下組織和肌肉脫水，心、肝、脾等臟器因脫水而縮小。腎小球和腎間質毛細血管可見擴張。腎小管可有變性和壞死。小腸黏膜僅見非特異性浸潤。

檢查

【臨床表現】

本病潛伏期短者數小時，長者3～6天，一般為1～3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病，症狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的症狀輕者多，無症狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1～2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等症狀。

1..病程分期典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期：以劇烈的腹瀉開始，繼而出現嘔吐。一般不發熱，僅少數有低熱。

①腹瀉：腹瀉是發病的第一個症狀，其特點為無里急後重感，多數不伴腹痛，排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛，個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便，後為水樣便，以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的米泔水樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便，以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等，重者則大便失禁。

②嘔吐：一般發生在腹瀉之後，不伴噁心，多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物，繼而為水樣，嚴重者亦可嘔吐米泔水樣物，與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期：由於劇烈的嘔吐與腹瀉，使體內大量水分和電解質喪失，因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短，主要決定於治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2～3天。①脫水：可分輕、中、重三度。輕度脫水，可見皮膚黏膜乾燥，皮膚彈性力差，一般約失水1000ml，兒童70～80mL/kg體重;中度脫水，見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降和尿量減少，喪失水分3000～3500ml。兒童80～100ml/kg體重;重度脫水，則出現皮膚乾皺，沒有彈性，聲音嘶啞，並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的霍亂面容。出現循環衰竭和酸中毒者，若不積極搶救，可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml，兒童100～120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

②循環衰竭：是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現：當血容量明顯減少後，出現四肢厥冷，脈搏細速、甚至不能觸及，血壓下降或不能測出。繼而由於腦部供血不足，腦缺氧而出現意識障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒：臨床表現為呼吸增快，嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外，可有神志意識障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

④肌肉痙攣：這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失，嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態。

⑤低血鉀：腹瀉使鉀鹽大量喪失，血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱，膝反射減弱或消失，腹脹，亦可出現。

(3)恢復期或反應期：腹瀉停止，脫水糾正後多數患者症狀消失，尿量增加，體力逐步恢復。但亦有少數病例由於血循環的改善，殘留於腸腔的內毒素被吸收進入血流，可引起輕重不一的發熱，一般患者體溫高達38～39℃，持續1～3天后自行消退。

2.臨床類型根據失水程度、血壓和尿量情況，可分為輕、中、重三型。

(1)輕型：起病緩慢，腹瀉不超過10次/d，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續腹瀉3～5天后恢復。無明顯脫水錶現。

(2)中型(典型)：有典型的腹瀉和嘔吐症狀，腹瀉達10～20次/d。為水樣或米泔水樣便，量多。因而有明顯失水體徵。血壓下降，收縮壓僅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量減少，尿量為500ml/24h以下。

(3)重型：患者除有典型腹瀉和嘔吐症狀外，存在嚴重失水，因而出現循環衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低於9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴髮型或稱中毒型，又稱乾性霍亂(cholerasicca)。本型起病急驟，尚未出現腹瀉和嘔吐症狀，即迅速進入中毒性休克而死亡。

【診斷】

霍亂流行地區，在流行季節任何有腹瀉和嘔吐的患者，均應疑及霍亂可能，因此均需作排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型症狀者，應先按霍亂處理。

1.診斷標準有下列之一者，可診斷為霍亂。

(1)有腹瀉症狀，糞便培養霍亂弧菌陽性。

(2)霍亂流行期間，在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐症狀，迅速出現嚴重脫水，循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌，但並無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者可診斷。

(3)疫源檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉症狀者，可診斷為輕型霍亂。

2.疑似診斷具有以下之一者

(1)具有典型霍亂症狀的首發病例，病原學檢查尚未肯定前。

(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，並發生瀉吐症狀，而無其他原因可查者。疑似患者應進行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報告，並每天做糞便培養，若連續2次糞便培養陰性，可作否定診斷，並作疫情訂正報告。

鑑別診斷

一、與細菌性腹瀉鑑別

細菌性腹瀉一般由非O-I群弧菌和產生腸毒素的大腸桿菌(ETEC)引起。前者多數病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發熱;1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑑別有賴於病原學檢查。

二、霍亂應與各種細菌性食物中毒相鑑別，如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者，各種食物中毒起病急，同食者常集體發病，常先吐後瀉，排便前有陣發性腹痛，糞便常為黃色水樣，偶帶膿血。

三、如果部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣，則需與細菌性痢疾鑑別，後者多伴腹痛和里急後重，糞便量少，呈膿血樣。

四、與急性砷中毒相鑑別。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現，糞便為黃色或灰白水樣，常帶血，嚴重者尿量減少，甚至尿閉及循環衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。

另外：古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑑別，見表1。

表1古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑑別

鑑別試驗古典型埃爾?托型0139型

VI組霍亂噬菌體裂解試驗(106顆粒單位)，V組霍亂噬菌體裂解試驗。

多粘菌素B敏感試驗，

雞血清凝集試驗V-P試驗-(+)+(-)+

V-P試驗-+(-)+-

綿羊血球溶血試驗-+(-)+

0/129弧菌抑制試驗(二氨基二異丙基碟碇敏感試驗)++-

01群血清凝集試驗++-

0139血清凝集試驗--+

【臨床表現】

本病潛伏期短者數小時，長者3～6天，一般為1～3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病，症狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的症狀輕者多，無症狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1～2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等症狀。

1.病程分期典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期：以劇烈的腹瀉開始，繼而出現嘔吐。一般不發熱，僅少數有低熱。

①腹瀉：腹瀉是發病的第一個症狀，其特點為無里急後重感，多數不伴腹痛，排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛，個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便，後為水樣便，以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的米泔水樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便，以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等，重者則大便失禁。

②嘔吐：一般發生在腹瀉之後，不伴噁心，多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物，繼而為水樣，嚴重者亦可嘔吐米泔水樣物，與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期：由於劇烈的嘔吐與腹瀉，使體內大量水分和電解質喪失，因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短，主要決定於治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2～3天。

①脫水：可分輕、中、重三度。輕度脫水，可見皮膚黏膜乾燥，皮膚彈性力差，一般約失水1000ml，兒童70～80mL/kg體重;中度脫水，見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降和尿量減少，喪失水分3000～3500ml。兒童80～100ml/kg體重;重度脫水，則出現皮膚乾皺，沒有彈性，聲音嘶啞，並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的霍亂面容。出現循環衰竭和酸中毒者，若不積極搶救，可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml，兒童100～120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

②循環衰竭：是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現：當血容量明顯減少後，出現四肢厥冷，脈搏細速、甚至不能觸及，血壓下降或不能測出。繼而由於腦部供血不足，腦缺氧而出現意識障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒：臨床表現為呼吸增快，嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外，可有神志意識障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

⑤低血鉀：腹瀉使鉀鹽大量喪失，血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱，膝反射減弱或消失，腹脹，亦可出現。

(3)恢復期或反應期：腹瀉停止，脫水糾正後多數患者症狀消失，尿量增加，體力逐步恢復。但亦有少數病例由於血循環的改善，殘留於腸腔的內毒素被吸收進入血流，可引起輕重不一的發熱，一般患者體溫高達38～39℃，持續1～3天后自行消退。

2.臨床類型根據失水程度、血壓和尿量情況，可分為輕、中、重三型。

(1)輕型：起病緩慢，腹瀉不超過10次/d，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續腹瀉3～5天后恢復。無明顯脫水錶現。

(2)中型(典型)：有典型的腹瀉和嘔吐症狀，腹瀉達10～20次/d。為水樣或米泔水樣便，量多。因而有明顯失水體徵。血壓下降，收縮壓僅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量減少，尿量為500ml/24h以下。

(3)重型：患者除有典型腹瀉和嘔吐症狀外，存在嚴重失水，因而出現循環衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低於9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴髮型或稱中毒型，又稱乾性霍亂(cholerasicca)。本型起病急驟，尚未出現腹瀉和嘔吐症狀，即迅速進入中毒性休克而死亡。

【診斷】

霍亂流行地區，在流行季節任何有腹瀉和嘔吐的患者，均應疑及霍亂可能，因此均需作排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型症狀者，應先按霍亂處理。

1.診斷標準有下列之一者，可診斷為霍亂。

(1)有腹瀉症狀，糞便培養霍亂弧菌陽性。

(2)霍亂流行期間，在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐症狀，迅速出現嚴重脫水，循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌，但並無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者可診斷。

(3)疫源檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉症狀者，可診斷為輕型霍亂。

2.疑似診斷具有以下之一者

(1)具有典型霍亂症狀的首發病例，病原學檢查尚未肯定前。

(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，並發生瀉吐症狀，而無其他原因可查者。疑似患者應進行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報告，並每天做糞便培養，若連續2次糞便培養陰性，可作否定診斷，並作疫情訂正報告。

【臨床表現】

本病潛伏期短者數小時，長者3～6天，一般為1～3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病，症狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的症狀輕者多，無症狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1～2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等症狀。

1.病程分期典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期：以劇烈的腹瀉開始，繼而出現嘔吐。一般不發熱，僅少數有低熱。

①腹瀉：腹瀉是發病的第一個症狀，其特點為無里急後重感，多數不伴腹痛，排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛，個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便，後為水樣便，以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的米泔水樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便，以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等，重者則大便失禁。

②嘔吐：一般發生在腹瀉之後，不伴噁心，多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物，繼而為水樣，嚴重者亦可嘔吐米泔水樣物，與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期：由於劇烈的嘔吐與腹瀉，使體內大量水分和電解質喪失，因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短，主要決定於治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2～3天。

①脫水：可分輕、中、重三度。輕度脫水，可見皮膚黏膜乾燥，皮膚彈性力差，一般約失水1000ml，兒童70～80mL/kg體重;中度脫水，見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降和尿量減少，喪失水分3000～3500ml。兒童80～100ml/kg體重;重度脫水，則出現皮膚乾皺，沒有彈性，聲音嘶啞，並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的霍亂面容。出現循環衰竭和酸中毒者，若不積極搶救，可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml，兒童100～120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

②循環衰竭：是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現：當血容量明顯減少後，出現四肢厥冷，脈搏細速、甚至不能觸及，血壓下降或不能測出。繼而由於腦部供血不足，腦缺氧而出現意識障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒：臨床表現為呼吸增快，嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外，可有神志意識障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

④肌肉痙攣：這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失，嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態。

⑤低血鉀：腹瀉使鉀鹽大量喪失，血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱，膝反射減弱或消失，腹脹，亦可出現。

(3)恢復期或反應期：腹瀉停止，脫水糾正後多數患者症狀消失，尿量增加，體力逐步恢復。但亦有少數病例由於血循環的改善，殘留於腸腔的內毒素被吸收進入血流，可引起輕重不一的發熱，一般患者體溫高達38～39℃，持續1～3天后自行消退。

2.臨床類型根據失水程度、血壓和尿量情況，可分為輕、中、重三型。

(1)輕型：起病緩慢，腹瀉不超過10次/d，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續腹瀉3～5天后恢復。無明顯脫水錶現。

(2)中型(典型)：有典型的腹瀉和嘔吐症狀，腹瀉達10～20次/d。為水樣或米泔水樣便，量多。因而有明顯失水體徵。血壓下降，收縮壓僅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量減少，尿量為500ml/24h以下。

(3)重型：患者除有典型腹瀉和嘔吐症狀外，存在嚴重失水，因而出現循環衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低於9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴髮型或稱中毒型，又稱乾性霍亂(cholerasicca)。本型起病急驟，尚未出現腹瀉和嘔吐症狀，即迅速進入中毒性休克而死亡。

【診斷】

霍亂流行地區，在流行季節任何有腹瀉和嘔吐的患者，均應疑及霍亂可能，因此均需作排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型症狀者，應先按霍亂處理。

1.診斷標準有下列之一者，可診斷為霍亂。

(1)有腹瀉症狀，糞便培養霍亂弧菌陽性。

(2)霍亂流行期間，在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐症狀，迅速出現嚴重脫水，循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌，但並無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者可診斷。

(3)疫源檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉症狀者，可診斷為輕型霍亂。

2.疑似診斷具有以下之一者

(1)具有典型霍亂症狀的首發病例，病原學檢查尚未肯定前。

(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，並發生瀉吐症狀，而無其他原因可查者。疑似患者應進行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報告，並每天做糞便培養，若連續2次糞便培養陰性，可作否定診斷，並作疫情訂正報告。

緩解方法

1.控制傳染源及時發現患者和疑似患者，進行隔離治療，並作好疫源檢索，這是控制霍亂流行的重要環節。這方面我國已有成功的經驗。

(1)建立腹瀉腸道門診：所有城鎮醫院均應建立腸道門診，接診所有腹瀉患者。以便及時發現患者和疑似患者，進行隔離治療和作好疫情報告，以防傳染源擴散。

(2)對密切接觸者進行糞檢和預防性服藥：密切接觸者應進行糞便培養檢查。1次/d，連續2天，第1次糞檢後給予服藥可減少帶菌者，一般套用多西環素200mg頓服，次日口服100mg。兒童6mg/(kg?d)，連服2天。亦可套用諾氟沙星200mg，3次/d，連服2天。

(3)搞好國境衛生檢疫和國內交通檢疫：一旦發現患者或疑似患者，應立即進行隔離治療，並對交通工具進行徹底消毒。

2.切斷傳播途徑加強飲水消毒和食品管理，確保用水安全，有良好的衛生設施可以明顯減少霍亂傳播的危險性。在霍亂還沒有侵襲和形成季節性流行的地區，制定有效的控制霍亂的計畫是對控制霍亂流行的最好準備。長期改善水的供應和衛生設施是預防霍亂的最好方法。對患者和帶菌者的排泄物進行徹底消毒。此外應消滅蒼蠅等傳播媒介。

3.提高人群免疫力往套用全菌死菌苗或並用霍亂腸毒素的類毒素菌苗免疫人群，由於保護率低，保護時間短，且不能防止隱性感染和帶菌者，因而已不提倡套用。目前國外套用基因工程技術製成並試用的有多種菌苗，現仍在擴大試用，其中包括：

(1)B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC)：這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細胞(WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位(BS)組成的菌苗。其中WC細胞壁含有脂多糖(LPS)和霍亂毒素協同菌毛(TCP)等抗原，能誘導機體產生抗菌抗體，從而抑制霍亂弧菌在腸道定居;而BS產生的抗毒抗體，則能中和CT的B亞單位，使霍亂腸毒素不能與腸黏膜受體結合，而無從發揮腸毒素作用。此菌苗保護率為65%～85%，對古典生物型霍亂弧菌的預防作用優於埃爾托生物型霍亂弧菌。

(2)減毒口服活菌苗(CVDl03-HgR)：這是套用DNA重組技術將除去94%的CTXA基因，重組於古典生物型霍亂弧菌的569B株中，獲得減毒株CVD103，然後導入一個抗汞(Hg)的編碼基因進入hgla的染色體位點，成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對抗O1群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報告，口服(3～5)108。單一劑量CVD103-HgR菌後，志願者中獲得100%的保護作用。一般認為保護作用至少持續6個月。但動物實驗表明此菌苗對O139型霍亂弧菌無保護作用。Woldol-等曾構建出缺失細胞毒素(CT)和腺苷環化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型減毒株Bengal3，但其安全性和保護力等還待進一步研究。

(3)O139疫苗的研究O139的莢膜脂多糖不僅是重要的毒力因子，也是重要的保護性抗原，以血清蛋白為載體蛋白製作O139莢膜脂多糖疫苗，套用EDC或CDAP為激活因子注射於小鼠，可使小鼠產生殺弧菌抗體。還有將O139莢膜脂多糖與白喉毒素共價結合可使小鼠產生針對莢膜多糖的IgG，具有殺弧菌作用，同時也可產生針對白喉毒素的抗體，此研究還處於動物實驗階段。

指紋皺癟

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原因

檢查

鑑別診斷

緩解方法

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