慢性阻塞性肺疾病康復

康復治療可以使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質量，是慢性阻塞性肺疾病患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓練，營養支持、精神治療與教育等多方面措施。

疾病簡介

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種可以預防和可以治療的常見疾病,其特徵是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展,伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎症反應的增加。急性加重和合併症影響患者整體疾病的嚴重程度。

流行病學

此病患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為影響人類健康的重要的公共衛生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，據世界銀行/世界衛生組織預計，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位。我國的流行病學調查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人。

發病原因

個體因素

某些遺傳因素可增加COPD發病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸菸者的肺氣腫形成有關。在我國α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報導。支氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危險因素，氣道高反應性可能與機體某些基因和環境因素有關。

環境因素

1．吸菸。

2．職業性粉塵和化學物質。

3．空氣污染。

4．感染。

5．社會經濟地位。

臨床表現

(1)慢性咳嗽：通常為首發症狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以後早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽並不顯著。少數病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽症狀。

(2)咳痰：咳嗽後通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合併感染時痰量增多，常有膿性痰。

(3)氣短或呼吸困難：是COPD的標誌性症狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅於勞力時出現，後逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。

(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性症狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常於勞力後發生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。

(5)全身性症狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發生全身性症狀，如體重下降、食慾減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑鬱和(或)焦慮等。合併感染時可咳血痰或咯血。

體徵

COPD早期體徵可不明顯。隨疾病進展，常有以下體徵：

(1)視診及觸診：胸廓形態異常，包括胸部過度膨脹、前後徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運動，重症可見胸腹矛盾運動；呼吸困難加重時常採取前傾坐位；低氧血症者可出現黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。

(2)叩診：肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。

(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞乾性囉音，兩肺底或其他肺野可聞濕囉音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮

實驗室檢查及其他監測指標

1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，其重複性好，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預後及治療反應等均有重要意義。

2．胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部併發症及與其他疾病(如肺間質纖維化、肺結核等)鑑別有重要意義。

3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規檢查，但在鑑別診斷時CT檢查有益。

4．血氣檢查：當FEV1<40%預計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應做血氣檢查。

5．其他實驗室檢查：PaO2<55 mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積>55%可診斷為紅細胞增多症。並發感染時痰塗片可見大量中性粒細胞，痰培養可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等

嚴重程度分級

COPD嚴重程度評估需根據患者的症狀、肺功能異常、是否存在合併症(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據肺功能有COPD嚴重性分為4級：
I級(輕度COPD)：其特徵為輕度氣流受限(FEVl/FVC<70%但FEVl≥80%預計值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。
Ⅱ級(中度COPD)：其特徵為氣流受限進一步惡化(50%≤FEV1<80%預計值)並有症狀進展和氣短，運動後氣短更為明顯。此時，由於呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫院就診。
Ⅲ級(重度COPD)：其特徵為氣流受限進一步惡化(30%≤FEV1<50%預計值)，氣短加劇，並且反覆出現急性加重，影響患者的生活質量。
Ⅳ級(極重度COPD)：為嚴重的氣流受限(FEV1<30%預計值)或者合併有慢性呼吸衰竭。患者的生活質量明顯下降，如果出現急性加重則可能有生命危險。

診斷

1．全面採集病史進行評估：診斷COPD時，首先應全面採集病史，包括症狀、既往史和系統回顧、接觸史。

2．診斷：COPD的診斷應根據臨床表現、危險因素接觸史、體徵及實驗室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要症狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑後FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床症狀。胸部X線檢查有助於確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑑別。

疾病的分期

COPD病程可分為急性加重期與穩定期。COPD急性加重期是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，並需改變基礎COPD的常規用藥者。穩定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等症狀穩定或症狀輕微。

康復治療

肺康復的作用及適應證

肺康復是針對COPD患者及其家庭(或照顧者) 的一項與多學科相關的鍛鍊和教育項目。雖然呼吸康復不能明顯提高患者的肺功能, 但多項研究表明, 肺康復不僅能緩解COPD患者呼吸困難症狀, 提高患者運動耐力和健康相關生活質量( HRQL), 減少急性加重率和住院天數, 還能在沒有心理干預的條件下改善患者心理障礙及社會適應能力,具有良好的社會和經濟收益。

長期以來, 肺康複習慣上用來作為中重度穩定期COPD患者的二級保健, 目前認為肺康復不但適用於輕度,也適用於極重度的COPD患者, 甚至感染控制後的急性加重期和機械通氣的COPD 患者。有研究發現, 不同呼吸困難嚴重程度的COPD患者均能從康復中受益。觀察顯示, 感染控制後的急性加重期COPD, 康復有利於患者的早日出院。

肺康復的主要內容

運動鍛鍊

運動鍛鍊是肺康復的核心內容。在COPD 的自然病程中, 骨骼肌消耗且功能失調( SMD )與心肺功能下降是患者活動能力和運動耐力逐漸下降的主要原因, 嚴重影響患者的HRQL。最近研究表明, 重症COPD患者運動能力的下降比第一秒用力呼吸容積( FEV1 )更明顯。運動訓練能提高肌肉細胞的有氧和無氧代謝, 增加訓練肌肉的毛細血管密度、改善心肺系統協調工作的能力、顯著提高COPD患者的最大攝氧量( VO2m ax), 從而改善呼吸困難, 提高運動耐力和HRQL。

運動方式

肺康復按鍛鍊部位可分為3種。( 1)下肢肌肉鍛鍊: 是運動鍛鍊的主要組成部分, 包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率腳踏車等; ( 2)上肢肌肉訓練: 有助於增強輔助呼吸肌的力量和耐力, 近年來也逐漸得到重視,包括上肢功率計法、舉重物、扔球等; ( 3 ) 全身鍛鍊: 如種花、掃地等的家務, 各種傳統的體育鍛鍊、游泳和康復操等,其中氣功、內養功、太極拳、太極劍是我國所特有的運動方式, 不僅能調整患者呼吸比, 還能緩解緊張、焦慮情緒, 不失為全身鍛鍊的有效方法。但運動強度和效果均缺少量化標準, 可比性差。另外, 按患者主觀努力與否, 還可分為主動運動和被動運動。對於呼吸衰竭的患者, 簡單的握手和活動腳趾也是主動的康復活動, 儘管沒有明顯的運動, 但可鍛鍊相關的神經肌肉功能。被動運動方法主要包括推拿、按摩、針灸及神經肌肉電刺激等。神經肌肉電刺激的特點是用低電壓刺激外周肌肉收縮來鍛鍊相關肌肉的功能, 已被用於感染控制後的急性加重期或長期臥床患者。我們發現對於感染控制後的急性加重期COPD, 及早地鼓勵其進行握手、活動上下肢體等主動運動和給予推拿、按摩、針灸及神經肌肉電刺激等被動活動有利於患者的早日康復。

運動訓練時間

肺康復的效果是與運動訓練時間成正比的, 因此推薦COPD患者進行長期的運動康復訓練。但關於運動訓練應至少持續多長時間方能起效的觀點不一。有學者提出肺運動康復應每周3- 5 次, 至少持續2-3個月。也有觀點認為輕中度COPD患者能從短期的肺康復中受益, 但重度COPD患者需至少6 個月的肺康復才能收到同樣的效果。大多數COPD患者為了達到改善HRQL 和運動耐量, 需要進行至少8周的肺康復, 且每周3次每次1 h。因此COPD患者應該將運動康復作為生活的一部分, 積極地參與種花、掃地等力所能及的家務, 或積極地進行各項運動。

運動強度

運動強度是影響運動康復效果的重要因素, 且兩者存在正相關的劑量- 效應關係。雖然低強度( 低於30%最大運動量)或高強度( 高於60%最大運動量)的運動訓練都能增加患者的運動耐力, 但高強度運動後訓練肌肉中的氧化酶增加, 運動能力明顯提高, 生理學的反應(如血乳酸濃度、最高氧消耗量等) 也明顯改善, 因此獲益更多。但高強度運動鍛鍊不適合於病情重、依從性較差的患者。因此運動強度原則上應遵循個體化的原則, 對於重度以上的患者應該漸進性地增加運動強度。

目前, 心肺運動試驗是量化和評價運動強度的標準方法, 包括功率腳踏車和平板運動試驗, 其中功率腳踏車較為常用。採用症狀限制最大運動試驗可獲得患者的最大運動量、最大攝氧量和最大心率等指標。常取50%-80%的最大運動量或最大攝氧量為下肢運動強度, 高強度運動指大於60%的最大運動量或最大攝氧量。但由於心肺運動試驗需要一定的設備條件, 限制了其在家庭和社區康復鍛鍊中的套用。而目標心率( THR)和呼吸困難程度較為簡單易得, 可作為大多數COPD 患者運動強度的量化指標。

呼吸肌訓練

COPD存在系統性的炎症反應, 炎症因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮, 營養不良引起各型肌纖維萎縮及其組成發生變異, 同時COPD 的肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的幾何形態學異常, 這些因素都可能會引起吸氣肌肉功能障礙。吸氣肌肉訓練雖然不能明顯提高患者的6分鐘步行距離, 但能增加吸氣肌肌力和耐力, 減輕患者主觀和勞力性呼吸困難, 提高健康相關生活質量。美國胸內科、心血管和肺康復協會( ACCP/AACVPR ) 亦推薦把呼吸肌肉訓練加入到肺康復計畫。目前, 呼吸肌訓練方法主要包括控制性深慢呼吸鍛鍊、縮唇- 腹式呼吸鍛鍊、阻力呼吸鍛鍊、呼吸體操等。因呼吸肌康復鍛鍊方法簡單易行, 無創無痛, 成本低下, 容易被患者接受, 可在家庭及社區廣泛開展, 但不同程度COPD患者合理呼吸鍛鍊方式的選擇及療程均有待進一步探討。

有效的咳嗽和排痰方法

COPD 患者有多年慢性支氣管炎病史, 每到冬春季節咳嗽、咳痰症狀明顯, 出現急性加重、甚至肺部炎症。如不能及時有效地咳嗽、排痰, 可導致病情的加重、肺部炎症的遷延不愈, 甚至並發呼吸衰竭。因此要鼓勵患者進行有效的咳嗽、咳痰。具體方法是: 身體儘量坐直, 深吸氣後, 用雙手按壓腹部, 身體稍向前傾斜, 連續咳嗽, 咳嗽時收縮腹肌, 用力將肺部深處的痰液排出。臨床上, 通常將咳嗽訓練與體位的變動、胸部叩拍和霧化吸入聯合使用, 以保持呼吸道的清潔、通暢。

營養療法

由於COPD 在靜息狀態下處於高代謝狀態, 且長期營養攝入不足和營養成分吸收不完全等原因,COPD患者多存在不同程度的營養不良。長期的營養不良可引起COPD 患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙, 營養不良患者的吸氣肌肌力比營養正常的低30%, 營養不良患者改善營養狀態後, 吸氣肌功能可部分恢復, 呼吸困難可部分改善。營養不良也增加COPD患者感染的機會, 是患者健康狀況、疾病預後的決定因素之一。因此, 對患者進行合理的營養支持十分重要。對於COPD患者的飲食, 可以少食多餐, 攝取足夠的能量, 適量增加魚類、蛋白質和水果。

提高肺康復效果的方法

增加運動量

目前增加運動量、提高鍛鍊效果的方法主要有吸氧、無創正壓輔助通氣、吸入支氣管擴張劑和間歇訓練等。

吸氧

COPD 患者運動時吸氧可有效糾正運動性低氧血症, 減少缺氧性呼吸做功, 使COPD患者能達到更高的訓練強度, 顯著增加運動耐力。對於COPD 患者, 吸入氧濃度的輕微增高就可以提高運動耐量, 當吸入氧濃度達到50%及以上時這種效果更明顯, 對於非低氧血症患者亦有效。最新研究發現, 吸入高氦氧混合氣體也能減輕COPD 患者的呼吸困難, 增加運動鍛鍊時的強度和持續時間, 從而提高肺康復的效果。

無創性正壓通氣

COPD 患者存在不同程度的氣流受限, 這與肺動態過度充氣有關。運動條件下, COPD患者需要更大的潮氣量以滿足運動過程中的通氣需要, 因而呼吸做功增加, 呼吸肌容易出現疲勞。運動過程中的無創性正壓輔助通氣, 可減少患者的呼吸做功、增加分鐘通氣量, 有效緩解呼吸肌疲勞, 從而減輕運動時的氣短症狀, 延長運動時間, 增加運動耐量。有研究發現在穩定期重度COPD 患者中, 短期套用經鼻無創性正壓輔助通氣可以提高患者的運動強度。無創性正壓通氣模式可選擇壓力支持通氣( PSV)和成比例輔助通氣( PAV ), 並聯合呼氣末正壓( PEEP) , 吸氣相壓力支持可改善通氣, 呼氣相壓力支持有利於改善換氣功能, 提高血氧分壓。一項為期29 d的無創性正壓通氣下進行肺康復的前瞻性對照研究顯示, 患者的FEV1、血氣、健康相關生活質量等指標明顯改善。

吸入支氣管擴張劑

支氣管擴張劑能改善COPD患者的氣流受阻, 而滿足運動過程中增加的通氣需要。但由於COPD患者多存在下肢等肌肉的疲勞, 而後者會影響運動的強度和時間, 使患者不能充分地從支氣管擴張劑中受益, 但肌肉疲勞可通過運動鍛鍊得到改善。因此, 運用支氣管擴張劑和運動鍛鍊有協同作用。已有證據表明, 即使對於重度COPD患者, 在使用支氣管擴張劑的條件下, 肺康復更為有效。此外, 運動康復前使用支氣管擴張劑有利於增強患者的信心, 幫助達到所預定的運動量。

教育和管理

COPD 患者的肺康復是一項長期的工作, 對患者進行合理有效的教育指導和管理非常重要。通過教育與管理可以提高患者及相關人員對COPD的認識和自身處理疾病的能力, 提高患者對肺康復及其他治療的依從性, 減少反覆加重, 提高生活質量。教育的內容主要包括: COPD的病理生理與臨床基礎知識, 戒菸, 肺康復的重要性, 預防、早期認識和治療急性加重等。

心理干預

COPD 症狀長期反覆明顯加重患者的心理負擔, 給患者精神上造成極大傷害, 多數患者因出現焦慮、抑鬱等障礙而不配合肺康復及其它相關治療。在臨床工作中, 我們應該常規地評價患者的心理障礙狀況, 對於輕度患者我們可通過交流、誘導、啟發、激勵等心理支持幫助患者樹立信心, 變被動為主動。對於存在嚴重心理障礙的患者, 應行專業的心理治療。住院患者進行集體的康復運動, 有利於患者克服患者的心理障礙, 主動配合康復治療。

注重COPD急性加重的肺康復

急性加重是COPD患者肺功能及生活質量下降, 甚至死亡的重要原因。在不進行肺康復的條件下, 雖然進行了最佳的藥物治療, COPD急性加重( AECOPD) 患者的肺功能和生活質量在住院期間仍可進一步惡化, 且需要相當長時間才能恢復或不完全恢復到基礎水平。有研究通過回顧性佇列研究了1826例AECOPD患者行早期肺康復運動鍛鍊(緩解後10 d內進行) 的可行性和效果, 發現不論患者呼吸困難嚴重程度如何, AECOPD患者較低強度的早期肺康復都是可行的, 且明顯提高患者的運動耐力。Mu rphy等通過前瞻性對照研究了31 例AECOPD 患者行早期肺康復(出院當天進行, 為期6周)的效果, 發現行早期肺康復的AECOPD患者運動耐力、生活質量、呼吸困難症狀均有明顯改善。因而, 為了能讓更多的COPD患者能從肺康復中更受益, 對於AECOPD患者應該早期進行康復鍛鍊。

開始時機

雖然AECOPD患者早期肺康復的可行性和效果已得到認可, 但在急性加重期何時進行早期肺康復,而使患者最大程度地從肺康復中受益, 尚沒有論證。急性加重的感染控制後, 就可以開始運動康復, 有利於縮短住院時間, 對於氣管插管、機械通氣的患者於感染控制後進行肺康復, 有利於脫機和脫機後的咳嗽、咳痰。

運動量和運動方法

運動量應從小強度開始, 循序漸進, 直至最大化。對於因呼吸困難而不能完成預定訓練計畫的, 可行間歇運動, 所謂間歇運動, 即運動與休息相交替,可減輕呼吸困難和運動時肌肉中乳酸的聚集, 從而增加運動量提高運動強度。初期的運動方法主要包括推拿、按摩、肌電刺激等被動運動和握手、翻身、變換坐臥位、扶床站立、步行、無創通氣和(或)吸氧下主動活動等。

總之, 綜合性的肺康復治療可以改善COPD患者的呼吸困難症狀, 提高運動耐量及HRQL。在對COPD 患者行肺康復治療時, 應遵循早期、聯合不同方法及個體化原則,因人而異地建立有計畫的、切實可行的康複方案。長期以來, 由於許多COPD患者治療觀念相對滯後, 對藥物治療依賴性強, 忽視或者不能理解主動進行積極肺功能康復的重要性, 導致COPD患者沒有進行低成本、高療效的肺康復治療。因此, 呼吸科醫務人員應該積極鼓勵COPD患者進行綜合性肺康復治療。