惠普爾病

惠普爾病是一種少見的系統性疾病。男女發病之比為（4～8）：1，以30～50歲發病者為多，平均發病年齡為39歲。其臨床特徵為小腸吸收不良、發熱、皮膚色素沉著、貧血、淋巴結腫大、關節炎、關節痛、胸膜炎、瓣膜性心內膜炎和中樞神經系統症狀。1907年惠普爾（Whipple）首次報導本病，並描述了其臨床特徵及小腸、淋巴結的病理改變。

基本介紹

• 英文名稱：Whipple  disease
• 就診科室：內科
• 常見發病部位：小腸
• 常見病因：桿狀菌棒狀菌、類菌體、異型性鏈球菌、α-鏈球菌、嗜血桿菌、類布氏桿菌所致
• 常見症狀：腹瀉、體重下降、疲勞和發熱等

病因

目前已肯定細菌是主要致病因素。疾病活動期小腸活檢標本除可發現惠普爾所描述的桿狀菌（革蘭陽性桿菌）外，還有棒狀菌、類菌體、異型性鏈球菌、α-鏈球菌、嗜血桿菌、類布氏桿菌。

臨床表現

臨床症狀為遷延和間歇性，少數病人可於數月內死亡。絕大多數都有體重下降、疲勞和發熱等。臨床表現的輕重程度取決於受累的器官及病程的長短。

1.消化系統

腹痛占82%，腹瀉占76%，隱性出血占64%，腹水占15%，腹部包塊占13%。腹瀉為病人的主訴，每天排便5～10次，糞便呈水樣，具有惡臭，為含有大量泡沫的脂肪瀉。肉眼血便較少，可能與繼發吸收不良而引起的低凝血酶原血症有關。腹痛為其最常見症狀，疼痛性質為痙攣性，疼痛部位不定。厭食較特發性脂肪瀉常見，並且可伴有急劇消瘦，繼之可導致嚴重惡病質。

2.關節

2/3以上病人有關節炎。關節炎的特徵為間歇性、遊走性，有時持續僅1～4周，大、小關節均可累及。受累關節表現疼痛、紅腫及局部發熱。關節炎發作以多關節炎為常見，偶有單關節發作。最常受累的關節是腕關節、膝關節，其次為掌指關節、掌跖關節、踝關節、脊柱關節、髖關節、肩關節、肘關節。少數病人可發生強直性脊柱炎，表現為下背部疼痛或脊柱運動受限。

3.眼和神經系統

可有結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。還可發生定向力障礙、記憶力消失和各種腦神經麻痹體徵。這些體徵包括眼肌麻痹、眼球震顫、面癱。也可出現精神障礙與行為異常。在病程後期可發生Wernick腦病。周圍神經炎表現為肢端感覺異常或過敏。

4.循環系統

部分病人可發生心瓣膜病變，可聽到二尖瓣或主動脈瓣區有收縮期雜音。三尖瓣和肺動脈瓣也可受累。當同時出現發熱時，應考慮合併細菌性心內膜炎的可能。尤其當聽到舒張期雜音或收縮期雜音性質改變時，則發生繼發性急性或亞急性細菌性心內膜炎的可能性更大。有的病人可出現心包炎或心包積液。

5.其他

半數以上病人可有不同程度的發熱、畏寒，多為間歇性低熱，少數病人可為高熱，在急性期可表現為持續性高熱。

檢查

1.實驗室檢查

（1）血常規及血沉 幾乎所有病人都有貧血，可為低血色素或正色素性貧血，也可為巨幼紅細胞性貧血。

（2）大便檢查 部分病人隱血試驗陽性。由於脂肪瀉，大便蘇丹Ⅲ染色呈陽性。

（3）生化學檢查 多數病人有低血鈣、膽固醇降低、胡蘿蔔素下降。當有繼發性腎上腺皮質功能不全時，24小時尿中17-羥皮質酮、17-酮皮質醇下降，血鉀上升，血鈉下降。多數病人可有低白蛋白血症。

（4）免疫學檢查 可有IgG、IgM、IgA下降，E-玫瑰花結形成數降低，淋巴母細胞轉化率下降，類風濕因子陰性，LE細胞陰性，抗核抗體陰性。

（5）腦脊液檢查　本病累及神經系統時，可對腦脊液塗片行PAS染色，若有陽性發現即可確診。

2.影像學檢查

（1）消化道鋇劑檢查 顯示十二指腸及空腸黏膜皺襞增粗。由於腹後壁淋巴結腫大，可引起十二指腸襻增大，胃及輸尿管移位。

（2）CT及MRI 亦可用於檢查中樞神經病變，腦部受累時，可顯示有占位性稀疏區。

（3）胸片 時可見縱隔或肺門淋巴結腫大陰影，肺纖維化，少數患者有肺葉實變及胸水。

（4）骨關節X像 關節多示正常，偶有骨侵襲、關節腔變窄，而關節僵直者少見，有時可顯示骶髂關節炎，脊柱炎者少見。

3.內鏡檢查

在十二指腸和空腸黏膜上可見黃白色小結節或顆粒，大小為2～3mm，黏膜脆性增加，類似於白色念珠菌感染。這些結節是由充滿巨噬細胞的粗大絨毛集聚而成。十二指腸或空腸黏膜活檢，如發現有PAS陽性顆粒的巨噬細胞浸潤，可確立診斷。

4.電鏡檢查

對患者的活檢組織進行電鏡檢查可見到巨噬細胞內有小棒狀菌，呈桿狀，有三層膜，大小為（1～2）µm×0.2µm，即Whipplelii菌，是確診的金標準。電鏡還可以觀察到巨噬細胞內細菌的退化。

診斷

血清陰性的關節炎及復發性風濕症病人，如發生淋巴結腫大、中樞神經系統症狀、玻璃體炎或腹瀉時，應考慮到本病。根據病人出現的吸收不良綜合徵及其他器官系統受累的表現，淋巴結、小腸黏膜活檢，以及典型的PAS染色陽性的巨噬細胞與小腸黏膜的病理特點，可以確診本病。

鑑別診斷

1.盲襻綜合徵

從吸收不良綜合徵的角度看，本病易與盲襻綜合徵混淆。但後者常有腹部手術史或其他腸病，無關節症狀及發熱。若胃腸鋇劑檢查發現腸瘺、粘連、小腸短路等，則有助於本病的鑑別。

2.原發性吸收不良綜合徵

本病與原發性吸收不良綜合徵相比，二者雖在頑固性消化道症狀、吸收不良所致的營養缺乏、維生素不足等方面相似，但原發性吸收不良綜合徵無淋巴結腫大、關節炎、發熱及心肺改變。小腸黏膜活檢標本無惠普爾病PAS染色陽性的巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也有明顯的區別。

3.淋巴瘤

當淋巴瘤表現為發熱、淋巴結腫大、腹瀉和關節症狀時，容易與惠普爾病相混淆。但前者小腸黏膜活檢標本無PAS染色陽性巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也無惠普爾的X線表現，故很容易將二者區別開來。

4.系統性硬化症

有時以吸收不良、腹瀉、腹痛為主要臨床表現，酷似惠普爾病，但無色素沉著，對抗生素治療也無反應，皮膚病理改變為硬皮病的典型特徵。小腸黏膜及淋巴結活檢標本也無PAS染色陽性的巨噬細胞。

5.阿狄森病

惠普爾病出現繼發性腎上腺皮質功能不全時，應注意與原發性阿狄森病相鑑別。二者雖都有色素沉著、低血壓、電解質失調，但後者無消化道症狀，無前者特徵性病理改變和小腸X線異常，也無關節炎、淋巴結腫大和心肺表現。

併發症

眼和神經系統可並發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。循環系統可合併細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時，可伴發低血壓、低鈉血症、高鉀血症和低血糖等。有時也可發生胸膜炎，伴有胸水。個別病人可出現非特異性腹膜炎，低蛋白血症性腹腔積液，肝、脾、淋巴結腫大。

治療

1.抗生素治療

惠普爾病經適當抗生素治療，臨床症狀可很快緩解，發熱和關節炎可在數天內得到控制。首選青黴素肌內注射，每6小時1次；或紅黴素靜脈點滴，1次/天。其他抗生素如氯黴素、氨苄西林（氨苄青黴素）、多西環素（強力黴素）及磺胺甲惡唑等，均可選用。共用7～14天。之後改為四環素分4次口服。上述藥物可單獨使用，也可聯合使用。當合併細菌性心內膜炎時，應給予大劑量有效抗生素靜脈滴注，直到感染得到控制為止。

2.糖皮質激素

如出現繼發性腎上腺功能不全，應給予替代療法。

3.其他

若脫水嚴重，應給予適當糾正，同時加強營養，糾正低蛋白血症，可輸全血或血漿。長期吸收不良的病人，可造成維生素K、維生素B₁₂、維生素D等多種維生素缺乏，同時還可出現低血鈣、低血鎂及低血鉀等，都應給予適當補充。

4.對合併細菌性心內膜炎的病人，在治療過程中一旦出現心力衰竭，即應靜脈注射適量洋地黃（毛地黃）製劑加以控制。

5.關節疼痛可用吲哚美辛等治療。

預後

多數病人在接受充分抗生素治療後，臨床症狀可在數周到數月內消失。停藥後可復發。一旦復發，可重新給予抗生素治療。有的臨床症狀為遷延和間歇性，少數病人可於數月內死亡。

預防

1.消除和減少或避免發病因素，改善生活環境空間，養成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛生，合理膳食調配。

2.注意鍛鍊身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒菸戒酒。

3.早發現早診斷早治療，樹立戰勝疾病的信心，堅持治療。