恩甘定，適用於病毒複製活躍，血清丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)持續升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人B型肝炎的治療。
基本介紹
- 中文名：恩甘定
- 外文名：Entecavir Capsules
- 生產企業：福建廣生堂藥業股份有限公司
- 性狀：白色或類白色顆粒或粉末
藥品簡介,用法用量,藥物相互作用,藥物過量,藥理毒理,藥代動力學,用藥注意事項,
藥品簡介
【通用名稱】：恩替卡韋膠囊
【英文名稱】：Entecavir Capsules
恩甘定(恩替卡韋膠囊)
恩甘定(恩替卡韋膠囊)【漢語拼音】：Entikawei Jiaonang
【生產企業】：福建廣生堂藥業股份有限公司
【有效期】：24個月。
【執行標準】：YBH05412011
【批准文號】：國藥準字H20110172
【性狀】：本品內容物為白色或類白色顆粒或粉末。
【包裝】：鋁塑泡罩包裝，（1）每板7粒，每盒1板；（2）每板7粒，每盒2板。
【適應症】：本品適用於病毒複製活躍，血清丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)持續升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人B型肝炎的治療。
【成份】：本品主要成份為恩替卡韋。
化學結構式：
分子式：C12H15N5O3·H2O 分子量：295.3
用法用量
患者應在有經驗的醫生指導下服用本品。
推薦劑量：成人和16歲及以上的青少年口服本品，每天一次，每次0.5mg。拉米夫定治療時發生病毒血症或出現拉米夫定耐藥突變的患者為每天一次，每次1mg。
本品應空腹服用(餐前或餐後至少2小時)。
腎功能不全:在腎功能不全的患者中，恩替卡韋的表觀口服清除率隨肌酐清除率的降低而降低。肌酐清除率<50ml/min的患者[包括接受血液透析或持續性非臥床腹膜透析(CAPD)治療的患者]應調整用藥劑量。
肝功能不全:肝功能不全患者無需調整用藥劑量。
藥物相互作用
體內和體外試驗評價了恩替卡韋的代謝情況。恩替卡韋不是細胞色素P450(CYP450)酶系統的底物、抑制劑或誘導劑。在濃度達到人體內濃度約10000倍時，恩替卡韋不抑制任何主要的人CYP450酶：1A2、2C9、2C19、2D6、3A4、2B6和2E1。在濃度達到人體內濃度約340倍時，恩替卡韋不誘導人CYP450酶：1A2、2C9、2C19、3A4、3A5和2B6。同時服用通過抑制或誘導CYP450系統而代謝的藥物對恩替卡韋的藥代動力學沒有影響。而且，同時服用恩替卡韋對已知的CYP底物的藥代動力學也沒有影響。
研究恩替卡韋與拉米夫定、阿德福韋和替諾福韋的相互作用時，發現恩替卡韋和與其相互作用藥物的穩態藥代動力學均沒有改變。
藥物過量
目前尚無使用本品過量的相關報導。在健康人群中單次給藥達40mg或連續14天多次給藥20mg/天后，未觀察到不良事件發生的增多。如果發生藥物過量，須監測患者的毒性指標，必要時進行標準支持療法。
單次給藥1mg恩替卡韋後，4個小時的血液透析可清除約13%的恩替卡韋。
藥理毒理
本品為鳥嘌呤核苷類似物，對B型肝炎病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能夠通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸鹽在細胞內的半衰期為15小時。通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶(逆轉錄酶)的所有三種活性：(1)HBV多聚酶的啟動；(2)前基因組mRNA逆轉錄負鏈的形成；(3)HBV DNA正鏈的合成。恩替卡韋三磷酸鹽對細胞的α、β、δDNA多聚酶和線粒體γDNA多聚酶抑制作用較弱，Ki值為18至大於160μM。
抗病毒活性：
在轉染了野生型B型肝炎病毒的人類HepG2細胞中，恩替卡韋抑制50%病毒DNA合成所需濃度(EC50)為0.004μM。恩替卡韋對拉米夫定耐藥病毒株(rtL180M，rtM204V)的EC50中位值是0.026μM(範圍0.01至0.059μM)。
在HBV體外聯合用藥分析中，發現在大範圍濃度內阿巴卡韋，去羥肌苷，拉米夫定，司他夫定，替諾福韋或齊多夫定對恩替卡韋的抗HBV活性均無拮抗作用。在體外HIV抗病毒分析中，恩替卡韋在微摩爾級濃度時，對這六種核苷類逆轉錄酶抑制劑(NRTI)或恩曲他濱的抗HIV作用仍然沒有影響。
抗HIV病毒活性：
全面分析恩替卡韋對一組實驗室分離毒株以及臨床分離的1型人類免疫缺陷病毒株(HIV-1)的抑制活性，在不同細胞及實驗條件下獲得的EC50值範圍是0.026到>10μM；當病毒水平降低時觀察到更低的EC50值。在細胞培養中，恩替卡韋在微摩爾濃度水平時可選擇出HIV逆轉錄酶的M184I位點置換，在恩替卡韋高濃度水平時證實了抑制作用。含M184V位點置換的HIV變異株對恩替卡韋失去敏感性。
耐藥性
細胞培養
位於逆轉錄酶區有rtM204Ⅰ/V和rtL180M位點置換的拉米夫定耐藥株(LVDr)對恩替卡韋的敏感性較HBV野毒株下降了8倍。合併其他恩替卡韋耐藥胺基酸rtT184，rtS202和/或rtM250位點改變的，在細胞培養還發現，對恩替卡韋的敏感性降低。合併額外(rtT184A，C，F，G，I，L，M或S；rtS202C，G或I；和/或rtM250I，L或V)位點置換的臨床分離株與野毒株相比，對恩替卡韋的敏感性進一步降低了16至741倍。單獨出現rtT184，rtS202和rtM250恩替卡韋耐藥位點置換的病毒株對恩替卡韋的敏感性僅有適度影響，在超過1000例沒有拉米夫定耐藥位點置換的患者中未觀察到敏感性降低。細胞培養中發現，耐藥性是通過改變HBV逆轉錄酶減少競爭結合而介導的，耐藥的HBV毒株複製能力減弱。
臨床研究
臨床研究中對初始接受恩替卡韋0.5mg(核苷初治)或1mg(拉米夫定失效)治療，並且在治療24周或之後有治療中的HBV DNA PCR檢測值的患者均進行耐藥監測。
核苷類藥物初治患者：核苷類藥物初治患者研究中恩替卡韋長達240周治療發現有rtT184、rt202和/或rtM250恩替卡韋耐藥位點置換基因檢測證據的患者為3例，其中兩例發生病毒突破(見表5)。發現這些位點的置換僅在出現拉米夫定耐藥位點(rtM204V和rtL180M)的基礎上發生恩替卡韋耐藥。
拉米夫定治療失效的患者：恩替卡韋治療拉米夫定失效、並進行耐藥監測的患者基線病毒分離株中發現已有恩替卡韋耐藥位點置換的187例中有10例，占5%，顯示之前拉米夫定治療能夠選擇出這些耐藥位點並在恩替卡韋治療前以低水平狀態存在。治療240周，10名患者中的3名發生病毒突破(比最低檢測值升高≥1 log10)。治療240周拉米夫定失效患者研究中發生恩替卡韋耐藥的情況在下表中概括。
在基線HBV DNA<107log10 拷貝/ml的拉米夫定治療失效患者中，64%(9/14)患者在48周時達到HBV DNA<300拷貝/ml。與總體研究人群相比較，該14例患者基因型恩替卡韋耐藥性的發生率較低(5年隨訪的累積發生率為18.8%)。同樣，24周時達到HBV DNA<104log10拷貝/ml(PCR檢測)的拉米夫定治療失效患者與未達到的患者相比，耐藥的發生率較低(5年累積發生率為17.6%[n=50] vs 60.5%[n=135])。
交叉耐藥
在核苷類抗B型肝炎病毒藥物中已發現有交叉耐藥現象。在細胞試驗中發現恩替卡韋對含有拉米夫定和替比夫定耐藥位點變異(rtM204I/V±rtL180M)的B型肝炎病毒的HBV DNA合成的抑制作用比野生株減弱8至30倍。rtM204I/V±rtL180M、rtL80I/V或rtV173L位點的置換變異，與拉米夫定和替比夫定的耐藥有關，也導致對恩替卡韋的表型敏感性降低。細胞培養中，發現恩替卡韋對有rtN236T或rtA181V阿德福韋耐藥位點置換的重組B型肝炎病毒的敏感性分別降低0.3和1.1倍。還未在臨床研究中證實恩替卡韋治療有阿德福韋耐藥位點置換的HBV的療效。細胞培養中發現，從拉米夫定和恩替卡韋都失效的患者中分離出來的病毒株，對阿德福韋敏感，但對拉米夫定依然保持耐藥性。
毒理研究
遺傳毒性
在人類淋巴細胞培養的實驗中，發現恩替卡韋是染色體斷裂的誘導劑。在Ames實驗(使用傷寒桿菌，大腸埃希菌、使用或不用代謝激活劑)、基因突變實驗和敘利亞倉鼠胚胎細胞轉染實驗中，發現恩替卡韋不是突變誘導劑。在大鼠的經口給藥微核實驗和DNA修復實驗中，恩替卡韋也呈陰性。
生殖毒性
在生殖毒性研究中，連續4周給予恩替卡韋，劑量最高達30mg/kg，在給藥劑量超過人體最高推薦劑量1mg/天的90倍時，沒有發現雄性和雌性大鼠的生育力受到影響。在恩替卡韋的毒理學研究中，當劑量至人體劑量的35倍或以上時，發現嚙齒類動物與狗出現了輸精管的退行性變。在猴子實驗中，未發現睪丸的改變。
在大鼠和家兔的生殖毒性研究中，口服本品的劑量達200和16mg/kg/天，即相當於人體最高劑量1mg/天的28倍(大鼠)和212倍(家兔)時，沒有發現胚胎和母體毒性。在大鼠實驗中，當母鼠的用藥量相當於人體劑量3100倍時，觀察到恩替卡韋對胚胎-胎鼠的毒性作用(重吸收)、體重降低、尾巴和脊椎形態異常和骨化水平降低(脊椎、趾骨和指骨)，並觀察到額外的腰椎和肋骨。在家兔實驗中，對雌兔的用藥量為人體的1mg/天劑量的883倍時，觀察到對胚胎-胎兔的毒性作用(吸收)、骨化水平降低(舌骨)，並且第13根肋骨的發生率增加。在對出生前和出生後大鼠口服恩替卡韋的研究中發現用藥量大於人的1mg/天劑量的94倍未對後代產生影響。
恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。
致癌性
在小鼠和大鼠口服恩替卡韋的長期致癌性研究中，藥物暴露量大約分別是人類最高推薦劑量(1mg/天)的42倍(大鼠)和35倍(小鼠)。在上述研究中，恩替卡韋致癌性出現陽性結果。在小鼠試驗中，當劑量至人體劑量的3至40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腺瘤的發生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腫瘤的發生率增加。當劑量至人體劑量的3倍時，雄性小鼠肺部腺瘤和腫瘤發生率增加；當劑量至人體劑量的40倍時，雄性小鼠的肺部腺瘤和腫瘤發生率增加。小鼠先出現肺細胞增生，繼而出現肺部腫瘤，但給予本品的大鼠、狗和猴中並未發現肺細胞增生，這提示在小鼠體內發生的肺部腫瘤可能具有種屬特異性。當劑量至人體劑量的42倍時，雄性小鼠的肝細胞腫瘤與混合瘤(腫瘤和腺瘤)的發生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雌性小鼠的血管性腫瘤(包括卵巢，子宮的血管瘤和脾臟的血管肉瘤)發生率增加。在大鼠的試驗中，當劑量至人體劑量的24倍時，雌性大鼠的肝細胞腺瘤的發生率增加，混合瘤(腫瘤和腺瘤)的發生率也增加。當劑量至人體劑量的35倍和24倍時，分別在雄性大鼠和雌性大鼠發現有腦膠質瘤。當劑量至人體劑量的4倍時，在雌性大鼠發現有皮膚纖維瘤。
目前尚不清楚本品嚙齒類動物致癌性試驗的結果能否預測本品對人體的致癌作用。
藥代動力學
吸收
健康受試者口服用藥後，本品被迅速吸收，0.5到1.5小時達到峰濃度(Cmax)。每天給藥一次，6~10天后可達穩態，累積量約為兩倍。
食物對口服吸收的影響
進食標準高脂餐或低脂餐並同時口服0.5mg本品會導致藥物吸收的輕微延遲(從原來的0.75小時變為1.0~1.5小時)，Cmax降低44~46%，藥時曲線下面積(AUC)降低18~20%。因此，本品應空腹服用(餐前或餐後至少2小時)。
分布
藥代動力學資料表明，其表觀分布容積超過全身液體量，這說明本品廣泛分布於各組織。
體外實驗表明本品與人血漿蛋白結合率為13%。
代謝和清除
在給人和大鼠服用14C標記的恩替卡韋後，未觀察到本品的氧化或乙醯化代謝物，但觀察到少量II期代謝產物葡萄糖醛酸苷結合物和硫酸結合物。恩替卡韋不是細胞色素P450(CYP450)酶系統的底物、抑制劑或誘導劑。
在達到血漿峰濃度後，血藥濃度以雙指數方式下降，達到終末清除半衰期約需128~149小時。藥物累積指數約為每天一次給藥劑量的2倍，這表明其有效累積半衰期約為24小時。
本品主要以原形通過腎臟清除，清除率為給藥量的62~73%。腎清除率為360~471ml/min，且不依賴於給藥劑量，這表明恩替卡韋同時通過腎小球濾過和網狀小管分泌。
特殊人群
性別：本品的藥代動力學不因性別的不同而改變。
種族：本品的藥代動力學不因種族的不同而改變。
老年人：一項評價年齡與本品藥代動力學關係的研究(口服本品1mg)顯示老年人的AUC較健康年輕人升高29.3%，這很可能是由於個體腎功能的差異所造成的。老年人的用藥劑量參看腎功能不全者的劑量調節。
腎功能不全
在不同程度腎功能不全患者(無慢性B型肝炎病毒感染)，包括使用血液透析或CAPD治療的患者中，單次給藥1mg本品後的藥代動力學結果顯示，清除率隨肌酐清除率的降低而下降。血液透析前2小時單次給藥1mg本品，血液透析4小時能清除約給藥劑量的13%，CAPD治療7天僅能清除約給藥劑量的0.3%。恩替卡韋應在血液透析後給藥。
肝功能不全
在中度和重度肝功能不全(Child-Pugh分級B或C)的患者(不包括慢性B肝病毒感染患者)中，研究了單次給藥1mg後恩替卡韋的藥代動力學，肝功能不全的患者與健康對照患者的恩替卡韋的藥代動力學相似。因此，無需在肝功能不全患者中調節恩替卡韋的給藥劑量。
肝移植後：
目前尚不清楚本品在肝移植患者中的安全性和有效性。一個小型的研究中，在使用穩定劑量的環孢酶素A(n=5)或他克莫司(n=4)治療HBV感染肝移植患者中，由於腎功能的改變，本品在體內的總量約為腎功能正常健康人的兩倍。腎功能的改變是導致本品在這些患者中濃度增加的原因。本品與環孢酶素A或他克莫司之間的藥物動力學的相互作用尚未被正式評價。對於曾經或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制劑，如環孢酶素A或他克莫司治療的肝移植受體患者，接受恩替卡韋治療前和治療中，應該嚴密監測腎功能。
兒童用藥：尚無兒童使用該藥的藥代動力學數據。
用藥注意事項
【不良反應】
對不良反應的評價基於4項全球的臨床試驗：AI463014，AI463022，AI463026，AI463027以及3項在中國進行的臨床試驗(AI463012，AI463023，AI463056)。在這7項研究中，共有2596位慢性B肝患者入選。在與拉米夫定對照的研究中，恩替卡韋與拉米夫定的不良事件和實驗室檢查異常情況相似。
在國外進行的研究中，本品最常見的不良事件有：頭痛、疲勞、眩暈、噁心。拉米夫定治療的患者普遍出現的不良事件有：頭痛、疲勞、眩暈。在這4項研究中，分別有1%的恩替卡韋治療的患者和4%拉米夫定治療的患者由於不良事件和實驗室檢測指標異常而退出研究。
【禁忌】
對恩替卡韋或製劑中任何成份過敏者禁用。
【貯藏】
遮光、密封，在25℃以下乾燥處保存。
【警告】
1．停止治療後的肝炎加劇
當慢性B肝患者停止抗B肝治療後，包括恩替卡韋在內，有報導出現B肝嚴重急性加劇。對那些停止抗B肝治療患者的肝功能情況，應從臨床和實驗室檢查等方面嚴密監測並且至少隨訪數月。如必要，可重新恢復抗B肝病毒的治療。
2．核苷類藥物在單獨或與其他抗逆轉錄病毒藥物聯合使用時，已經有乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝腫大，包括死亡病例的報導。
3．合併感染HIV
尚未在HBV合併HIV感染並且未接受有效的HIV治療的患者中評價恩替卡韋。有限的臨床經驗提示，如果恩替卡韋用於慢性B肝合併HIV感染且未經抗HIV治療的患者，有可能出現對HIV核苷逆轉錄酶抑制劑的耐藥.因此，不建議HBV合併感染HIV並未接受高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)的患者使用恩替卡韋。開始恩替卡韋治療前，應該檢測所有患者的HIV抗體。尚未進行恩替卡韋治療HIV感染的研究，因此不推薦該用途。
【注意事項】
腎功能不全的患者
肌酐清除率<50ml/min，包括血透析或CAPD的患者，建議調整恩替卡韋的給藥劑量。
肝移植受體患者
恩替卡韋治療肝移植受體的安全性和有效性尚不清楚。如果認為肝移植受體需要接受恩替卡韋治療，其曾經或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制劑，如：環孢菌素或他克莫司的治療，應在恩替卡韋給藥前及給藥過程中嚴密監測腎功能。
耐藥性和拉米夫定治療失效患者的特別注意事項：
HBV聚合酶區的拉米夫定耐藥位點突變可能會導致繼發突變，包括恩替卡韋耐藥相關位點的突變。
少數拉米夫定治療失效的患者在基線時就存在恩替卡韋耐藥相關位點rtT184、rtS202和rtM250的突變。拉米夫定耐藥的患者隨後發生恩替卡韋耐藥的風險高於無拉米夫定耐藥患者。在拉米夫定治療失效研究中，恩替卡韋治療1，2，3，4和5年後，恩替卡韋基因型耐藥的累積發生率分別為6%，15%，36%，47%和51%。
患者須知
患者應在醫生的指導下服用恩替卡韋，並告知醫生任何新出現的症狀及合併用藥情況。應告知患者如果停藥有時會出現肝臟病情加重，所以應在醫生的指導下改變治療方法。
患者在開始恩替卡韋治療前，需要進行HIV抗體的檢測。應告知患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV藥物治療，恩替卡韋可能會增加對HIV藥物治療耐藥的機會。
使用恩替卡韋治療並不能降低經性接觸或污染血源傳播HBV的危險性。因此，需要採取適當的防護措施。
【兒童用藥】
16歲以下兒童患者使用本品的安全性和有效性數據尚未建立。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】
恩替卡韋對妊娠婦女影響的研究尚不充分。只有當對胎兒潛在的風險-利益作出充分的權衡後，方可使用本品。目前尚無資料提示本品能影響HBV的母嬰傳播，因此，應採取適當的干預措施以防止新生兒感染HBV。恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚，所以不推薦服用本品的母親哺乳。
【老年用藥】
由於沒有足夠的65歲及以上的老年患者參加本品的臨床研究，尚不清楚老年患者與年輕患者對本品的反應有何不同。其他的臨床試驗報告也未發現老年患者與年輕患者之間的不同。恩替卡韋主要由腎臟排泄，在腎功能損傷的患者中，可能發生毒性反應的危險性更高。因為老年患者多數腎功能有所下降，因此應注意藥物劑量的選擇，並且監測腎功能。
