急性閉角型青光眼

急性閉角型青光眼是由於前房角突然關閉而引起眼壓（IOP）急劇升高的眼病，發病機制尚不十分明確。常伴有明顯眼痛，視力下降，同側偏頭痛，噁心，嘔吐等症狀，如未經及時恰當治療，可於短期內失明。

基本介紹

• 別稱：原發性急性閉角型青光眼
• 英文名稱：acute  angle-closure glaucoma
• 就診科室：眼科
• 多發群體：40歲以上女性
• 常見症狀：劇烈眼痛，視力急驟下降，虹視，伴同側頭痛、噁心、嘔吐、發熱

病因

發病機制尚不十分明確。

臨床表現

臨床表現根據疾病發展過程分為6期：

1.臨床前期

無任何症狀，但需要治療。包括以下兩種情況：

（1）一眼曾有急性發作，另一眼雖無發作史，但具有淺前房和窄房角的特點，遲早都有發作的可能者。

（2）有急性原發性閉角型青光眼家族史，前房淺，房角窄，無發作史，但激發試驗陽性者。

2.前驅期

（1）症狀輕度眼痛，視力減痛，虹視，並伴有同側偏頭痛、鼻根和眼眶部酸痛和噁心。

（2）體徵輕度睫狀充血，角膜透明度稍減退，前房稍變淺，輕度瞳孔開大，IOP輕度升高。

上述症狀多發生於情緒波動或勞累之後，常於傍晚或夜間瞳孔散大情況下發作。經到亮處或睡眠後，瞳孔縮小，症狀可自行緩解。持續時間一般短暫，而間隔時間較長，通常於1～2小時後症狀可完全消退。多次發作後，持續時間逐漸延長，而間隔時間縮短，症狀逐漸加重而至急性發作期。也有少數病例不經過前驅期而直接表現為急性發作。

3.急性發作期

起病急，前房角大部或全部關閉，IOP突然升高。

（1）症狀劇烈眼痛，視力極度下降，同側偏頭痛，眼眶脹痛，噁心，嘔吐，甚至有體溫增高，脈搏加快等。

（2）體徵①球結膜睫狀或混合性充血，並有結膜水腫。②角膜上皮水腫，呈霧狀混濁，知覺消失，角膜後壁有棕色沉著物。③前房極淺，可出現房水閃光，但較輕，因虹膜血管滲透性增加，血漿中的蛋白漏到房水中，開始時房水中無浮游細胞，以後可有棕色浮游物。④虹膜水腫，隱窩消失，如高眼壓持續時間長，可使1～2條放射狀虹膜血管閉鎖，造成相應區域的虹膜缺血性梗塞，而出現虹膜扇形萎縮，從色素上皮釋放的色素顆粒可沉著於角膜後壁、虹膜表面和睫狀體表面。⑤瞳孔半開大，呈豎橢圓形。這是由於高眼壓使瞳孔括約肌麻痹，可有瞳孔後粘連，但一般不嚴重。⑥晶狀體前囊下可出現乳白色斑點狀邊界銳利的混濁，稱為青光眼斑，常位於晶狀體縫處，不發生於被虹膜覆蓋的部位。青光眼斑為永久性混濁，以後被新的晶狀體纖維覆蓋，故可以從青光眼斑在晶狀體中的深度估計急性發作後所經過的時間，有時淡而小的青光眼斑可以消退。⑦IOP明顯升高，多在50mmHg以上，甚至可達80mmHg或更高。⑧房角關閉：前房角鏡下虹膜周邊部與小梁網相貼，如急性發作持續時間短，眼壓下降後，房角尚可開放或有局限性粘連。如持續時間長，則形成永久性房角粘連。⑨眼底：因角膜上皮水腫，常需滴甘油使角膜暫時清亮後才能看清眼底。視乳頭充血，有動脈搏動，視網膜靜脈擴張，偶見少許視網膜出血。

4.間歇期

青光眼急性發作以後，經藥物治療或自然緩解，前房重新開放，IOP恢復正常，使病情得到暫時緩解，稱為間歇期或緩解期，由於瞳孔阻滯等致病因素並未解除，以後還會復發。

（1）症狀無任何不適。

（2）體徵如急性發作時未遺留永久性損害，除淺前房及窄房角以外，無任何陽性所見。只能根據病史及激發試驗確定診斷。

5.慢性期

急性期症狀未全部緩解，遷延轉為慢性，常因房角關閉時間過久，周邊虹膜與小梁網發生永久性粘連。

（1）症狀慢性期的早期仍有輕度眼痛、眼脹、視物不清等症狀，以後則症狀消失或僅有輕度眼脹。

（2）體徵①此期早期仍有急性發作的體徵，但程度較輕，以後則充血等均消退，僅遺留虹膜萎縮、瞳孔開大、青光眼斑。如急性發作時無上述體徵，則虹膜和瞳孔正常。②房角發生粘連，如粘連範圍達1/2～2/3房角圓周時，房水排出受阻，IOP升高。③早期視乳頭尚正常，當病情發展到一定階段時，視乳頭逐漸出現青光眼性病理凹陷及萎縮。④視野：早期正常，後期出現青光眼性視野缺損，視野缺損逐漸進展，最後完全失明而進入絕對期。

6．絕對期

視力完全喪失。

（1）症狀因為患者己長期耐受高眼壓，故自覺症狀不明顯，僅有輕度眼痛，但部分病例尚有明顯症狀。

（2）體徵球結膜輕度睫狀充血，前睫狀支血管擴張，角膜上皮輕度水腫，可反覆出現大皰或上皮剝脫，前房極淺，晶狀體渾濁，IOP高。晚期由於整個眼球變性，IOP可低於正常，最後眼球萎縮。由於這種眼球的抵抗力低，常發生角膜潰瘍，甚至發展為眼內炎。[1-3]

檢查

可利用激發試驗輔助診斷，如暗室試驗或暗室加俯臥試驗，即患者在暗室內靜坐或俯臥1～2小時，然後在暗光下測量IOP並檢查房角，IOP升高≥8mmHg，房角關閉為陽性。暗室內使瞳孔散大，應保持清醒，避免因睡眠而引起瞳孔縮小。俯臥使晶狀體位置前移，可加重瞳孔阻滯。

診斷

根據眼脹、眼痛、虹視、視力減退、同側偏頭痛及眼眶和鼻根部脹痛等典型症狀，伴有眼前節改變，如結膜充血，角膜上皮水腫，前房淺及瞳孔半開大、IOP升高、房角關閉等體徵，可作出診斷。

前驅期小發作，持續時間短，不易被醫生所查見，可根據典型病史，特徵性的淺前房、窄房角作出診斷。急性發作症狀與體徵都很典型，不難作出診斷。

鑑別診斷

1.急性虹膜睫狀體炎

急性發作時，如症狀不典型，或檢查不夠細緻，有時可與急性虹膜睫狀體炎相混淆，而兩者的治療完全相反，如診斷錯誤，治療不當，可造成嚴重後果，故應注意鑑別。鑑別要點：主要是前房深度，瞳孔大小及IOP。本病前房淺，瞳孔半開大，IOP升高；而急性虹膜睫狀體炎前房深度正常，瞳孔縮小，有後粘連，呈不規則形，IOP正常、偏低或稍高。此外，急性虹膜睫狀體炎角膜後壁有較多灰白色沉著物，房水閃光明顯陽性，有浮游物；而急性閉角型青光眼，角膜後壁可有少量棕色沉著物，房水閃光可為陽性，但一般較輕。

2.全身其他系統疾病

因閉角型青光眼急性發作時，常有頭痛、噁心、嘔吐等症狀，可被誤診為腦血管疾病或胃腸系統疾病，忽略了眼部的檢查而延誤青光眼的治療，造成嚴重後果甚至失明。應詳細詢問病史，想到可能是青光眼，只要做必要的眼部檢查，不難做出正確診斷。

治療

1.治療原則

（1）以手術治療為主，明確診斷後應及早手術。

（2）急性發作期，先用藥物治療，使房角開放，IOP下降，待炎症反應消退後再行手術。

2.常規治療

（1）前驅期和間歇期早期行周邊虹膜切除術可獲根治。此手術可打破瞳孔阻滯，房水可通過切除區從後房流到前房，前後房壓力平衡，虹膜不膨隆，房角加寬，不致發生關閉。可用氬雷射、YAG雷射或手術等方法做周邊虹膜切除術。

（2）急性發作期積極搶救，儘快使房角開放，以免發生永久性房角粘連。高IOP時手術併發症多，效果差，應先用藥物控制IOP，待充血炎症現象消退後再行手術。

為使IOP迅速下降，可同時使用多種藥物：①2%毛果芸香鹼液；②乙醯唑胺；③甘油；④2%利多卡因；⑤20%甘露醇。

經以上處理，IOP多能降至正常，但仍需使用縮瞳劑，並根據IOP情況酌情用碳酐酶抑制劑或高滲劑。注意檢查房角，如房角已大部或全部開放，則可觀察數日，待炎症消退後再做手術。如果房角仍關閉，則應及時手術。

3.手術治療

在套用毛果芸香鹼情況下，如IOP正常，房角開放或粘連3圓周，則作周圍虹膜切除術。如IOP>21mmHg，房角粘連已達2/3圓周，需做濾過性手術。

（1）慢性期根據IOP及房角情況選做濾過手術或周邊虹膜切除術。

（2）臨床前期據報導53%～68%將會發生急性發作，故多數人主張作虹膜切除術，以期獲得治癒。也可密切觀察或用縮瞳劑。

（3）絕對期繼續用縮瞳劑。如疼痛重，可球後注射酒精，必要時摘除眼球。一般不做切開眼球的抗青光眼性手術。[4-5]

參考資料

1.尹金福，吳玲玲，等．三聯術治療原發性閉角型青光眼合併白障：中國眼耳鼻喉科雜誌，1997；2（6）：147．

2.吳玲玲，劉晶．雷射虹膜切開術治療原發性閉角型青光眼：眼科，2008，17（03）：157-159．

3.吳玲玲．前房角鏡檢查在青光眼診治中的作用：眼科，2010，19（1）：11-13．

4.吳玲玲．青光眼手術時機的選擇：眼科，2007，16（1）：14．

5.姚寶群，吳玲玲，等．急性原發性房角關閉對側眼雷射周邊虹膜切除後接觸性房角關閉的研究：中華眼視光學與視覺科學雜誌，2012,14（4）：234-242．