急性化膿性骨髓炎

基本簡介

解剖學

從解剖學上看，在長骨乾骺端有很多的終末小動脈，循環豐富，血流較慢，利於細菌繁殖。細菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細小動脈內可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利於細菌生長和感染的發生。臨床上骨髓炎的發生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關，局部損傷常為誘因，有利於細菌生長。

進入骨髓途徑

病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見（占80～90%），其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三：

1、血源性：化膿性細菌通過循環在局部骨質發生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱，營養較差，過度疲勞或急性病後發生。外傷常為一誘因，病人有時有輕度外傷史，外傷有時決定發病部位，如局部輕度挫傷後可發生股骨或脛骨骨髓炎。

2、外傷性：系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經及時徹底清創而發生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關節手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。

3、骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。

總之，血源性骨髓炎常見的發病情況有：①多發於營養不良，發燒初愈的兒童；②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起於長骨乾骺端；④男孩發病較多。

骨髓炎的發生必須具備二個條件，即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發生過程。

感染途徑

進入骨骼途徑

一般進入骨骼途徑有三：

1、血源性：化膿性細菌通過循環在局部骨質發生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱，營養較差，過度疲勞或急性病後發生。外傷常為一誘因，病人有時有輕度外傷史，外傷有時決定發病部位，如局部輕度挫傷後可發生股骨或脛骨骨髓炎。

急性化膿性骨髓炎

2、外傷性　系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經及時徹底清創而發生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關節手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。

3、骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。

骨髓炎發生條件

骨髓炎的發生必須具備二個條件，即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發生過程。在正常人的血液里有時有少數細菌侵入，但由於機體抵抗力而被消滅，如在機體抵抗力降低，並有感染病灶時，細菌可從病灶進入血液，機體未能將其全部消滅，細菌隨循環可侵入骨骼。是否發生感染，要看當時機體對感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學上看，在長骨幹骺端有很多的終末小動脈，循環豐富，血流較慢，利於細菌繁殖。細菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細小動脈內可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利於細菌生長和感染的發生。臨床上骨髓炎的發生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關，局部損傷常為誘因，有利於細菌生長。

常見的發病情況

總之，血源性骨髓炎常見的發病情況有：①多發於營養不良，發燒初愈的兒童；②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起於長骨幹骺端；④男孩發病較多。

疾病病因

急性化膿性骨髓炎

急性化膿性骨髓炎是化膿性骨髓炎的延續，往往全身症狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身症狀表現，一般症狀限於局部，往往頑固難治，甚至數年或十數年仍不能痊癒。對大多數病案，通過妥善的計畫治療，短期內可以治癒。

急性化膿性骨髓炎

慢性骨髓炎

在急性期中，經過及時、積極的治療，多數病例可獲得治癒，但仍有不少病人發生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見的原因如下：

（一）在急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成。

（二）有死骨或彈片等異物和死腔的存在。

（三）局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環不佳，利於細菌生長，而抗菌藥物又不能達到。

毒力基因的調控金葡菌的毒力基因調控極為複雜，受多種環境因素和細菌產物的影響。研究較多的是agr基因和sar基因，這兩個基因可以上調細菌分泌蛋白的表達，減少細胞壁相關蛋白的合成。葡萄球菌的耐藥性：葡萄球菌是耐藥性最強的病原菌之一，該屬細菌具備幾乎所有目前所知的耐藥機制，可對除萬古黴素和去甲萬古黴素以外的所有抗菌藥物發生耐藥。

診斷檢查

病史

注意有無創傷史及身體其他部位感染如癤腫、扁桃體炎及上呼吸道感染等，有無急性全身症狀如畏寒、高熱、脈速等。

急性化膿性骨髓炎

體檢

注意有無全身中毒症狀，患部有無皮膚發紅、腫脹、壓痛、關節功能受限等。

分層穿刺及X線

如抽刺液作細菌學檢查、血液細菌培養及抗生素敏感度測定。同時進行X線攝片檢查。

鑑別診斷

注意與急性風濕熱、類風濕性關節炎、急性軟組織感染及急性化膿性關節炎等疾病相鑑別。

輔助檢查

有條件者可行MRI及ECT檢查。X線片上可以看到多量骨密質增生，因X線片表現為大片濃白陰影，難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區。分層攝片與CT檢查可以探查出普通X線片難以辨出的小透亮區。根據病史、臨床表現和局部檢查，配合X線片即可確定診斷。骨髓炎X線片早期變化不明顯，晚期下頜支後前位片可見骨皮質不光滑，有小片死骨形成，或骨質增生。

治療方案

1.全身支持及對症治療，調節水電解質平衡，補充維生素。中毒症狀明顯者可給予少量多次輸血、降溫、止痛等治療。

2.急性期主張儘早靜脈給予足量抗生素，通常宜用兩種或兩種以上聯合使用，並根據藥敏試驗進行調整。

3.用石膏、夾板、皮牽引等行患肢抬高和制動。

4.套用大劑量抗生素48h後高熱仍不退者或骨膜下穿刺有膿時應手術治療，包括骨膜切開、鑽孔或開窗。如已形成骨膜下膿腫，則應早期切開引流，髓腔內放置兩根矽膠管進行抗生素溶液灌注沖洗。

手術治療

術前準備

按一般骨科手術前常規處理，但應注意：

1、詳細檢查並詳閱X線片，明確死骨及死腔位置，確定手術切口途徑等。

急性化膿性骨髓炎

2、術前2～7d開始套用抗生素，用藥前應作竇道分泌物細菌培養及抗生素敏感度測定。

3、創傷所致的骨髓炎，手術前應預防破傷風。

4、必要時準備輸血。

手術方法

1、病灶清除術為治療慢性骨髓炎的基本方法。

（1）切口長度應以能完全顯露死骨及感染骨為度。注意切勿損傷主要神經及血管。

（2）骨膜切開及剝離範圍應按病骨及死骨大小和多少而定，不可剝離過多。

（3）徹底切除壞死組織、肉芽組織、竇道及瘢痕組織，摘除所有死骨，引流不暢的死腔應予打開，但不可過多切除正常骨質。

（4）如手術未遺留較大或較深的死腔，軟組織條件好，可行一期縫合，並在髓腔內上下各放一根有側孔的塑膠管，分別作為沖洗和負壓吸引用，術後用生理鹽水或抗生素溶液沖洗7～10d，先後拔除沖洗管和引流管。如清除後有較大或較深的死腔遺留或軟組織無法修補者，尚應同時進行消滅死腔或修復創面的手術，才能收到較好的效果。

2、肌瓣或肌皮瓣填塞術

適用於病灶清除後殘留較大死腔者。應儘量選擇鄰近肌肉，但應避免採用肢體的主要屈伸肌，所用肌瓣不應過長，張力不宜過大。鄰近無肌瓣可取時，可行吻合血管的游離肌瓣或肌皮瓣移植。

3、松質骨填塞術

在徹底清除病灶後，用髂骨片或其他松質骨填充死腔。此法易招致感染而失敗，須慎重採用。一般多使用於局限性骨膿腫病灶清除後，或在病灶清除後局部骨質缺損多不植骨難以支持體重時。

4、含抗生素骨水泥充填術

清除病灶後將含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐個拔出，也可在數月後一併取出後再進行植骨。

5、病骨切除術

身體某些部位（如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨遠端等）的慢性骨髓炎，可將病變部分完全切除。

6、截肢術

創面經久不愈，肢體產生嚴重畸形、已發生癌變、肢體功能已大部喪失者可考慮作截肢術。

用藥安全

對急性骨髓炎的預防首先應增加機體抵抗力，防止機體受到細菌侵襲。良好的個人衛生習慣，加強營養，增強對疾病的認識能力。諸如癤、癰、急性扁桃腺炎已經發生，就應及早治療，阻斷細菌進入血液循環。

預後預防

預防注意

積極控制身體其他部位的感染。對急性骨髓炎的預防首先應增加機體抵抗力，防止機體受到細菌侵襲。良好的個人衛生習慣，加強營養，增強對疾病的認識能力。諸如癤、癰、急性扁桃腺炎已經發生，就應及早治療，阻斷細菌進入血液循環。

急性化膿性骨髓炎

藥物預防

1、外敷藥物用金黃膏或露王膏外敷；也可用太乙膏摻紅靈丹外貼。

2、西藥用紅黴素軟膏外塗。

3、內服藥則清火解毒利濕，用黃連解毒湯加減。以防止細菌的擴散。西藥選用青黴素、紅黴素、白黴素等。

4、急性骨髓炎治療不當，多發展為經久不愈的慢性骨髓炎。在急性期要適當治療。

5、改善全身情況，控制感染與手術處理。由於重病長期臥床，尤其在血源性急性發作後。

6、除用抗菌約物控制感染外，應增進營養，必要時輸血，手術引流及其他治療。