《思南縣分級診療試點工作實施方案》是思南縣人民政府2016年制定的一項方案。
思南縣分級診療試點工作實施方案
為深入推進我縣醫藥衛生體制改革工作，構建合理有序的就醫格局，促進醫療資源有效利用，根據《銅仁市人民政府辦公室關於印發銅仁市分級診療試點工作實施方案的通知》（銅府辦發〔2016〕47號）要求，結合我縣實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
綜合運用醫療、醫保、價格等手段，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，構建起科學合理的醫療服務體系。加快形成“小病在社區、大病進醫院，康復回社區”的就醫新格局，有效緩解民眾看病難、看病貴、看病遠等問題。2016年,我縣啟動分級診療試點工作，到2017年底，初步建立起分級診療政策體系，到2020年，基本建立符合我縣實際的分級診療制度，基本實現基層醫療衛生機構就診人次比例達到65%以上，縣域內就診比例達到90%以上，縣級醫院轉診率不超過10%。
二、工作原則
（一）基層首診制原則。患者需住（轉）院時，原則上應在基層醫療衛生機構（鄉鎮、村居級）或一級定點醫療機構（含民營醫院）接受首次診療，醫療機構根據診療常規以及確定的診療疾病目錄選擇診療方式或轉診。由首診醫療機構辦理轉診手續。縣域內逐級上轉、按需下轉，需上轉到縣域外醫院就治的患者需由縣級醫院轉診。
（二）就近分級治療原則。按照病情需求，能在門診治療的疾病不收治住院；能在鄉鎮衛生院、村衛生室治療的疾病，不到縣級醫院治療；因病情需要轉上級醫院或定點醫院治療的疾病按程式辦理轉院手續。
（三）資源共享原則。同級醫療機構之間檢查結果互認，減少不必要的重複檢查，減輕患者就醫負擔，促進衛生資源的合理利用。整合轄區內醫療資源，建立醫學檢驗中心和醫學影像中心。
（四）“無縫”對接原則。建立上下之間嚴密有序、高效協調的轉診渠道，為患者享受到分級診療帶來連續完整、方便快捷、價廉有效的醫療服務。
（五）惠民利民原則。建立動態預留床位機制，上級醫院靈活為基層醫療機構預留床位，保證基層醫療機構病人能夠及時轉診住院。經轉診的住院患者，其起付線按最高級別醫院標準收取一次，即上轉補交差額，下轉不再收取。因同一疾病年度內多處轉診到統籌地區外同一醫療機構住院治療的，第二次及其以後住院前向所在統籌地區新農合經辦機構備案即可。
三、工作任務
（一）確定分級診療病種。
全縣醫療機構納入分級診療疾病的病種（見附屬檔案），縣級醫療機構執行分級診療病種20種，鄉級醫療機構10種。重點做好高血壓、糖尿病、冠心病（非手術治療）、慢性阻塞性肺病（遷延期）、腦卒中（預防康復）、四肢骨折、腰椎間盤突出症（非手術治療）、泌尿系統結石、慢性膽囊炎等常見病種的分級診療。
（二）建立分級診療工作機制。
按照疾病的輕重緩急及治療難易程度進行分級，各級醫療機構要明確各自工作重點，加強分工協作，注重患者引導，使有限的醫療資源得到充分合理利用。對不能處置的病人應逐級轉診轄區內上級醫院。
1.村衛生室（社區衛生服務站）。主要負責轄區居民一般常見病、多發病診治和衛生應急處置等工作。醫保報銷政策向在基層就診患者傾斜，鼓勵和引導基層民眾就近就醫。
2.鄉鎮衛生院(社區衛生計生服務中心)。主要接診一般常見病、多發病、診斷明確的慢性病和手術後疾病的康復治療以及與技術水平和診療設備相適應的病例。 如一般常見病、多發病病人，手術後和急性病經治療後病情穩定，需要繼續康復治療的病人；診斷明確，不需特殊治療的病人等。參加醫保的患者，執行基層醫療衛生機構住院病種報銷政策。一般鄉鎮衛生院轉診率不超過70%，中心鄉鎮衛生院轉診率不超過60%。平均住院日不超過7天。民營醫療機構參照中心鄉鎮衛生院執行。
3.縣級公立醫院。主要為縣域居民提供基本醫療服務，主要接診急需緊急處理但病種單純的急診和病情複雜、病情較重的急、慢性病人、診斷治療均有難度的病例以及與技術水平、設施設備條件相適應病例。主要包含：臨床各科危急重症、基層醫院難以實施有效救治的病例、基層醫療機構不能確診的疾病及疑難複雜病例；較大傷亡事件中受傷的病人。參加醫保的患者，執行縣級公立醫院住院病種報銷政策。縣級公立醫院上轉率不超過10%。
（三）規範雙向轉診程式。患者經相應醫療機構首診，確因病情需要，符合一定的轉診指征，可在上下級醫療機構之間實行醫療轉診。
1.患者上轉。患者經基層醫療機構首診，符合以下條件者，填寫《思南縣醫療機構雙向轉診單》（見附屬檔案2），按程式辦理轉診轉院。
（1）涉及醫療服務內容超出醫療機構核准登記的診療科目範圍的。
（2）依據《醫療技術臨床套用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》規定，基層醫療衛生機構不具備相關醫療技術臨床套用資質或手術資質的。
（3）各種損傷(工傷、交通事故、房屋倒塌、燒、燙傷等)傷情嚴重或較重，處理能力受限的病例。
（4）各種急性中毒(毒物、毒氣、毒品等)症狀嚴重或較重者。
（5）慢性病急性發作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進行高壓氧等特殊治療，基層醫療衛生機構難以實施有效救治的病例。
（6）在基層醫療衛生機構不能明確診斷的疑難複雜病例，需要進一步診治的。
（7）依據有關法律法規，需轉入專業防治機構治療的。
（8）精神障礙疾病的病情不穩定患者或病情基本穩定但基層醫療衛生機構處理無效的患者。
（9）各級衛生行政部門規定的其它情況。
2.患者下轉。在縣級醫院就診的患者，符合以下條件的，填寫《思南縣醫療機構雙向轉診單》後，報醫務科備案（附屬檔案2），按程式辦理將患者轉往下級醫療機構治療或管理。
（1）普通常見病、多發病，急、慢性病緩解期，下級醫療機構有能力診治的。
（2）診斷明確的患者，處理後病情穩定，已無需繼續住院或特殊治療，但需長期管理的。
（3）各類手術後病情穩定，僅需康復醫療或定期複診的。
（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關懷病人，病人或家屬自願轉診的。
（5）急性傳染病症狀已控制並渡過傳染期的病人。
（6）老年護理病例。
（7）病情穩定的精神障礙患者。
（8）自願轉回基層醫療機構的病人。
（9）各級衛生行政部門規定的其它情況。
不具備完全民事行為能力的患者，應徵得其監護人或具有法定監護義務的機構同意。在下轉患者時，縣級醫院應將患者治療診斷、愈後評估、輔助檢查及後續治療、康復指導方案提供給基層醫療機構，必要時開展跟蹤服務。
3.特殊及急危重症患者救治，急危重症患者按照“就近就醫”原則，可自主選擇醫療機構診治，不受轉診條件限制。離退休異地居住人員、參保異地就讀大學生、參保在外地務工農民工、參保職工和居民在出差、旅遊、探親途中突發急、危、重症患者可以先按“就近、就急”原則進行搶救和住院治療，在7個工作日內由家屬電話報告醫保經辦機構備案。患者因某一種疾病經縣級醫院轉診到上級醫院住院治療、辦理出院手續後，如同一種疾病需再次住院治療、複查等，可直接選擇原診治醫院進行治療，如癌症化療、取鋼板等。原診治醫院應優先簡化程式安排住院。
（四）發揮醫保制度槓桿作用，實行逐級就醫轉診、報告備案制度。凡我縣參合居民到縣級以上醫院就診，未辦理轉診手續的，在省內省級三級定點醫療機構住院並現場結算的，除省級重特大疾病外，其住院醫療費用補償比例降低30個百分點；在縣外非定點醫療機構住院的參合患者，其住院醫療費用補償比例降低10個百分點。同時按照醫療機構級別，逐級提高住院起付線。在未經本省、市、縣定點的縣外非公立醫療機構就醫所發生的醫療費不予補償。同時，縣人民醫院、縣民族中醫院向上級醫院轉診病人必須嚴格把關，對自己能治療而轉診的病人，按照我縣新農合支付方式改革方案，轉診病人在上級醫院住院的補償費用由轉出的縣級醫院承擔。
四、工作措施
（一）提升基層綜合服務能力。通過實施分級診療制度，建立起縣級醫療機構與基層醫療機構之間固定、有序、緊密的對口支援或醫聯體關係，幫助基層醫療機構切實加強專科建設，提升服務能力和服務水平，讓民眾能夠自願選擇在基層醫療機構看病就醫。建立上級醫療機構醫師到基層醫療機構開展醫療服務的激勵機制，按照《貴州省醫師多點執業管理辦法（2015版）》要求，縣級醫療機構醫師到基層醫療機構開展醫療服務,幫扶時間在3個月以上的，並經衛生計生行政部門考核合格，除在原單位享受相應績效報酬外，在基層服務機構可適當領取一定報酬，原則上高級職稱醫師每日可領取300元，中級職稱衛生技術人員每日可領取150元報酬。縣級醫療機構醫師在基層醫療機構開展醫療服務時，基層醫療機構要安排本院醫師跟班學習，帶動本機構醫療服務能力跨越式提升。
（二）加強基層人才隊伍建設。根據基層醫療業務增長和區域內常住人口數量變動情況，優先保障基層醫療機構人員編制需求。吸引優秀高校畢業生和衛生人才到基層就業，大力開展基層衛生人才定向培養和業務培訓，每年定向基層委培大專學歷以上衛生人才，嚴格執行新模式住院醫師規範化培訓，加大全科醫師培養培訓力度，不斷增強基層醫務人員隊伍力量。
（三）深化城鄉對口支援工作。全面落實縣人民醫院、縣民族中醫院對口支援鄉鎮衛生院的工作機制，引導縣人民醫院、縣民族中醫院在職醫務人員全職或兼職到基層醫療衛生機構工作。縣人民醫院、縣民族中醫院要加強對基層醫療衛生機構尤其是鄉鎮中心衛生院的技術幫扶指導和人員培訓，健全向鄉鎮衛生院輪換派駐骨幹醫師制度。
（四）全面推行全科醫生簽約服務。逐步建立全科醫生與居民契約服務關係，為簽約對象提供從醫院到家庭等模式的全程健康管理。完善財政、醫保對全科醫生簽約服務的保障和引導機制，探索與簽約服務數量、質量相掛鈎的補償方式。足額保障基本公共衛生服務專項經費，與簽約服務費相銜接，合理分配使用基本公共衛生服務經費。選擇高血壓、糖尿病等病種開展單病種管理。
（五）加大定點監管。縣衛計局、縣人社局、縣醫保經辦機構要加強對定點醫療機構雙向轉診、醫療服務行為的監管，對發現有違規行為的機構及相關責任人要給予通報批評，扣減醫保補償資金，並責令其限期整改；存在違法行為的移交司法機關處理，確保醫療機構服務規範、收費合理，使分級診療工作取得實效，保證民眾真正得到實惠。
（六）強化分級診療技術支撐。逐步建立完善遠程會診和輔助檢查診斷支持平台，鼓勵縣級醫療機構向基層醫療衛生機構提供視頻會診、遠程影像學、檢驗等支持服務。推進檢查檢驗結果互認，對於基層醫療衛生機構出具的經過評估、質量可靠的檢查檢驗結果，縣級醫院不再重複檢查、逐步規範雙向轉診工作。
（七）建立考核獎懲制度。建立健全相關考核評價制度，將分級診療制度建立和實施情況以及基層首診率、平均住院日、下轉率等納入考核指標，考核結果作為財政投入、醫保支付、負責人任職的重要依據，引導不同級別和類別的醫療機構按照的診療範圍提供醫療服務。縣衛計局要進一步完善醫療服務行為和醫療質量安全的監管機制，指導各級各類醫療機構加強醫療質量安全管理，確保醫療質量和醫療安全。
五、實施步驟
（一）工作準備階段（2016年7月）。制定《思南縣分級診療試點工作實施方案》，召開分級診療工作專題會議。
（二）啟動實施階段（2016年7月至12月）。在全縣範圍全面啟動實施分級診療制度；加強宣傳引導，調整醫保政策，落實各項保障措施，強化監督檢查，及時研究解決工作中存在的問題。
（三）總結完善階段（2017年1月前）。對分級診療試點工作開展情況進行總結評估,積極推廣分級診療工作好的做法和經驗，健全完善的分級診療制度體系。
六、工作要求
（一）加強組織領導。各級各有關部門要充分認識建立分級診療制度的重要意義，切實加強組織領導，縣人民政府成立思南縣分級診療工作領導小組，由政府分管副縣長擔任組長，各相關部門負責人為成員，辦公室設在縣衛計局，具體負責分級診療試點工作的組織領導和協調指導工作。
（二）加強部門協調。各部門要密切配合，及時制定出台分級診療工作相關配套檔案，確保分級診療工作有序推進。縣衛計局負責督促指導各級各類醫療機構嚴格按照《雙向轉診指南》和轉診條件進行轉診。建立醫療機構雙向轉診考核標準，重點考核基層醫療機構患者上轉率、上級醫院患者下轉率、平均住院日、次均住院費用、規範化電子健康檔案建立率、患者滿意率等客觀指標。同時，將分級診療及雙向轉診工作納入對醫療單位的年度目標、服務協定管理、院長任期目標管理考核之中，與醫院等級評審（複審）掛鈎，切實扭轉不合理就醫流向，方便民眾看病就醫。縣財政局要加大對分級診療專項工作的投入，重點加強基層醫療機構衛生信息化、區域雙向轉診平台以及基層房屋、設備、人才培養和專科發展等項目建設，切實提高基層醫療服務能力。落實上級醫院和基層醫療衛生機構對口幫扶的財政補助政策，建立長期、穩定的財政投入機制。對上級醫院的財政補助逐漸轉向與其功能定位落實情況、績效考核結果等相銜接。加強對全縣醫保資金的監督與審核，確保醫保資金安全運行；縣發改局要切實加強醫療服務收費價格管理，強化對各級各類醫療機構收費項目的審核與監管，重點查處分解收費、重複收費、自立項目收費、超標準收費等違規行為，確保患者的合法權益不受侵害；縣人社局、縣合管局要合理制定醫保報付標準，通過支付比例的調整促進患者合理的就醫流向。將各級醫保定點醫療機構執行基層首診、雙向轉診、分級診療工作納入醫保年終考核的內容之一；縣編辦負責做好醫療機構人員合理定編和動態調整工作；縣宣傳部門要加強基層醫療機構首診制和雙向轉診工作的宣傳，使雙向轉診這一便民惠民政策深入人心，引導城鎮居民逐步轉變觀念，認識基層首診和雙向轉診制度的優越性，將自然轉診引導為主動轉診，將盲目轉診引導為合理有序轉診，將單向轉診引導為雙向轉診，逐步轉變民眾的就診觀念；醫療機構要加強對醫務人員開展雙向轉診的培訓，使所有醫務人員都能熟練掌握雙向轉診指征、程式和要求。各醫療機構也應當加強內部宣傳教育、在廣大醫務人員中牢固樹立分級診療、雙向轉診的意識，引導患者合理流動，促進醫療衛生資源合理利用。
（三）加強宣傳引導。紮實做好衛生管理人員和醫務人員政策培訓，正確把握政策要求和工作程式，提高執行政策的自覺性。充分發揮新聞媒體作用，廣泛宣傳分級診療制度的目的意義、主要內容和診療程式，引導民眾理性就診，為構建分級診療制度營造良好氛圍。
（四）加強督促檢查。各級各有關部門要建立督促檢查、考核問責機制，制定評價指標體系，把實施情況作為年度醫改目標責任考核的重要內容，考核結果與醫療機構資金補助和院長績效考核掛鈎。縣醫改辦要加強對工作效果的督導評估，每半年通報進展情況，推動工作不斷取得新進展。
