心肌梗塞並發心室間隔穿破

心室間隔穿破是急性心肌梗塞後的嚴重併發症之一。在急性心肌梗塞引致的心臟穿破中位於心室間隔者約占10％。因急性心肌梗塞死亡病例的病理解剖資料中，心室間隔穿破的發生率為1．3～2.0％。1847年Latham報告首例病人，1957年Cooley施行外科縫補術獲得成功。

病理改變

心室間隔穿破病例心肌透壁梗塞範圍一般比較廣泛。心室間隔穿破的發生時間一般在心肌梗塞後2周左右，最短者24小時，最長者23天。心室間隔穿破的部位最常見（60％）於心室間隔的前方，靠近心尖區，由於冠狀動脈前降支高度狹窄或梗阻引致前壁心肌全層梗塞。穿破部位在心室間隔的後方者約占20％，由於冠狀動脈後降支病變引致下壁心肌梗塞。前降支和後降支均有梗阻性病變時，則心室間隔可多處發生穿破，先後間隔數日內出現。心室間隔後方穿破的病例常伴有乳頭肌梗塞或功能失常，產生二尖瓣關閉不全。心室間隔穿破的口徑小者僅數毫米，大者可達3～4cm。穿破處邊緣組織不整齊，破孔口徑愈大則左至右分流量愈多，產生的血流動力學影響愈為嚴重。

臨床表現

心室間隔穿破的主要臨床表現是在心肌梗塞後數日至2周呈現粗糙的全收縮期心臟雜音。雜音通常位於胸骨左緣下方，可傳導到腋部。約半數病人伴有震顫。一部分病人在開始呈現雜音前感覺劇烈胸痛。心室間隔穿破後急劇產生心室水平左至右血液分流。穿孔口徑大，分流量多者可迅速呈現急性心力衰竭，患者面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱，血壓降低，尿量減少，呼吸困難。約50％病人因病情嚴重短期內可死於心力衰竭和休克。

輔助檢查

胸部X線檢查顯示肺血管影紋增多。

心電圖檢查可顯示心肌梗塞的部位。

右心導管檢查在心室水平可發現血氧含量增高，肺循環血流量常超過體循環血流量1倍以上。肺動脈壓及肺微嵌壓升高。

選擇性左心室造影有助於明確心室間隔穿破的位置和數目，了解左心室功能狀況和判明有無二尖瓣關閉不全及其輕重程度，但不宜用於病情嚴重的病例。

選擇性冠狀動脈造影檢查有助於了解冠狀動脈分支病變的數目和程度，對判定是否需要同期施行冠狀動脈分流移植術可提供重要資料。

超聲心動圖及超聲脈衝都卜勒檢查以及核素心肌掃描也有助於判定心肌梗塞的部位和程度。

鑑別診斷

心室間隔穿破需與乳頭肌梗塞，斷裂引致的二尖瓣關閉不全相鑑別。兩者病史、臨床症狀和體徵相似，但急性二尖瓣關閉不全常引起肺水腫的臨床症狀；產生的雜音常位於心尖區傳導到腋部，很少伴有震顫；心電圖檢查常顯示後外側心肌缺血徵象；右心導管檢查在心室水平無左至右分流；肺微嵌壓顯示左心房壓力增高；壓力曲線呈現高尖的V波。

治療措施

心室間隔穿破造成急驟的血流動力學改變，嚴重威脅病人生命，常在發病後短期內引致死亡。起病後25％的病例於24小時內死亡，50％的病例在1周內死亡，70％於2周內死亡。發病後生存1個月以上者僅有20%。唯一的治療方法是施行手術，縫補破口，糾正血流動力學紊亂。但手術時間的選擇需權衡利弊，爭議頗多。

心室間隔穿破後，缺血性壞死的心肌組織需歷時6～8周方能完成纖維性癒合過程，此時施行手術由於病情已較穩定，破孔周圍的纖維化心肌組織又比較牢固，持線能力較強，手術成功率較高。但大多數病例未能生存到發病後2個月。因此宜儘可能提前施行手術治療。然而發病後早期手術，手術死亡率較高。Brandt等於1979年總結105例病人，發病後3周內施行手術者，術後早期死亡率為41％，發病後3周以上施行手術者，則術後早期死亡率僅為6％。Bｕckley等於1971年報導5例病人，於發病後10日內施行手術，術後4例生存。Gaudiani等總結43例病人的治療經驗，認為病人的左心室功能狀態是影響術後早期死亡更為重要的因素，手術前呈現心源性休克者，早期死亡率最高。此外，高齡和心室間隔後部穿破也都使手術死亡率增高。

關於外科治療的時機，目前的傾向性意見是根據病情，區別對待。一部分病例心室間隔穿破後未產生嚴重的血流動力學改變，表現為心排血量未明顯減少，無心源性休克徵象，沒有肺靜脈壓力升高的症狀，腎功能良好，尿量未減少，血液生化檢查尿素氮和肌酐含量正常者，可嚴密觀察病情，繼續內科治療，延遲到發病3周后手術死亡率降低時進行外科治療。對於大多數心室間隔穿破病例，由於發病後血流動力學發生急驟改變，循環系統功能迅速惡化，呈現心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調等症狀時，則必需儘早施行外科手術。雖然心室間隔穿破後早期手術死亡率較高，但只有採取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。病情發展到呈現重度休克，影響中樞神經系統，腎或其它內臟功能衰竭時，則應列為外科治療禁忌證。

心室間隔穿破病情危急需儘早施行手術治療的病例，宜插入Swan-Ganz飄浮導管，通過測定壓力和血氧含量明確診斷後，立即進行主動脈內氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，並在主動脈內氣囊反搏的支持下施行外科手術。

手術及效果

手術操作

心室間隔穿破縫補術需套用體外循環結合低溫，並採取多種保護心肌措施。

前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心臟，確定心肌和心室間隔梗塞部位。全身肝素化後，於右心房或上、下腔靜脈內放入引血導管，升主動脈內插入給血導管，連線於人工心肺機，開始體外循環。用冰生理鹽水作

心臟局部深降溫，於升主動脈放置阻斷鉗，在鉗子近段升主動脈內注入冷心臟停搏液後即可進行心臟內操作。縫補心肌梗塞後心室間隔穿破應採用左心室切口，而不宜採用縫補先天性心室間隔缺損的右心室切口途徑。因為右心室切口不僅心室間隔穿破區域顯露不滿意，未能妥善糾治左心室心肌梗塞引起的反常活動，或餅存的室壁瘤，而且右心室切口損傷正常的右心室心肌，切斷來自右冠狀動脈分支的側支循環，進一步損害左心室心肌血供。Brandt等和David等報導經右心室切口縫補心室間隔穿破的病例，術後38～41％心室水平再度發生左至右分流。心室間隔穿破部位最常見於心室間隔前部靠近心尖區，次之位於心室間隔後部，亦可局限於心尖區。心室間隔穿破部位局限於心尖區者，由於心肌梗塞區域較小，縫補術的操作技術比較簡易，手術效果最好。縫補心室間隔後部穿孔操作技術難度最大。

心尖區心室間隔穿破縫補術

經左心室心尖部心肌梗塞區切口進入左心室腔，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔病變區的壞死心肌組織和左、右心室心尖區梗塞的心肌組織。在心室間隔下方左心室面用滌綸織片縫補穿破區。縫線應放置在距離穿破區較遠的正常的心室間隔組織處，並在右心室面襯墊小塊織片，再縫合左、右心室心尖部切口，切口兩側各襯墊以長條滌綸織片，或用織片縫補心尖部切口。縫合心尖部切口的縫線應穿過縫補心室間隔織片的下部。

心室間隔前部穿破縫補術

在左心室前壁心肌梗塞區中部作與前降支平行的左心室切口，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔和心室壁壞死的心肌組織，然後按心室間隔破口的大小作直接縫合或織片縫補術。破口較小者可將心室間隔破口的後緣用帶墊片的間斷褥式縫線與左、右心室前壁作直接縫合術，縫針應距破口稍遠，貫穿健康的心肌組織。破口較大，直接縫合後縫線張力過大者則需用滌綸織片縫補心室間隔破口，再縫合左心室切口。

心室間隔後部穿破縫補術

心室間隔後部穿孔顯露比較困難，操作難度較大。將心臟從心包膜腔托出並抬高后，切開左心室後壁心肌梗塞區，顯露心室間隔穿破區，如心室間隔破口較小，則在切除心室間隔和心室壁的壞死心肌組織後，將破口的後緣與膈面右心室壁用帶墊片褥式縫線作間斷縫合，再縫合左心室切口。

破口較大者則心室間隔破口需用滌綸織片縫補，織片覆蓋在破口的左心室側，再用另一塊織片縫補左心室切口。

需同期施行冠狀動脈分流移植術的病例則在開始體外循環之前取出一段備用的大隱靜脈。心室間隔破口修補術完成後，先作大隱靜脈-冠狀動脈分支端側吻合術。待取除主動脈阻斷鉗，停止體外循環後，再部分鉗夾主動脈壁，作升主動脈-大隱靜脈吻合術。

治療效果

過去心室間隔缺血性穿破外科治療的早期死亡率達35％左右。近15年來由於採用左心室切口途徑和手術前後套用主動脈內氣囊反搏支持心臟排血功能，早期手術死亡率已下降到25％以下。術後5年生存率為75～89％，心功能明顯改善。術後隨診約10～25％的病人心室水平仍有殘餘的左至右分流或心室間隔破口縫後再次裂破，分流量較多者需再次施行手術。

併發症

下壁梗死

心臟的下壁血管栓塞，導致該處心肌壞死缺血

二尖瓣關閉不全

二尖瓣包括四個成份：瓣葉，瓣環，腱索和乳頭肌，其中任何一個發生結構異常或功能失調，均可導致二尖瓣關閉不全。通常情況下，從初次風濕性心臟炎到出現明顯二尖瓣關閉不全的症狀可長達20年;一旦發生心力衰竭，則進展迅速。輕度二尖瓣關閉不全者可無明顯症狀或僅有輕度不適感。嚴重二尖瓣關閉不全的常見症狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降。咯血和栓塞較少見。晚期右心衰竭時可出現肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發生急性左心衰竭或肺水腫。

預防

本病是急性心肌梗塞最常見的併發症，故積極治療原發疾病是預防本病的有效措施。